改良自体中厚皮片在修复功能部位深度烧伤创面中的应用

邝江波，王永飞，谭成波，许喜生

（郴州市第一人民医院 1.急诊科；2.烧伤整形外科 湖南 郴州 423000）

人体功能部位烧伤后，可能会造成一定程度的残疾，其修复后的瘢痕挛缩畸形易加重功能障碍，给患者日常生活和工作造成严重影响[1]。对于功能部位深度烧伤创面的修复，刃厚皮皮片质地较薄，易发生皮肤溃烂，皮片发生挛缩，影响功能恢复，选择自体刃厚皮移植无法获得满意效果；全厚皮片，具有质地柔软，不易发生挛缩，无明显瘢痕增生等特点，但因全厚皮的切取需能直接缝合，皮源有限，且皮片越厚，皮片成活率相对越低；中厚皮的获取相对较容易，中厚皮富含真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，具有全层皮片的特点，皮片成活率高，成活皮片具有一定的弹性、耐磨压，色泽和质地也较好，因而选用中厚皮片修复功能部位深度烧伤创面是较为理想的方法[2]。然而，对于深度烧伤，尤其是烧伤面积大且创面有感染的患者，早期“拆东补西、割肉补疮”的治疗已取用了大量皮源，后期全层中厚皮的皮源紧张，选择一种简单、实用、有效的能提高皮片成活率，尽早修复创面，同时能降低瘢痕生成的修复方法尤为重要。本研究通过针头穿刺打孔处理自体中厚皮的改良方法修复功能部位深度烧伤创面，旨在为该类患者的救治提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2020年6月-2021年6月笔者医院烧伤整形外科收治的功能部位深度烧伤具有完整临床资料病例的64例患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组32例、对照组32例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究已通过医院伦理委员会审批，所有纳入患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况 （例，±s）

表1 两组患者一般情况 （例，±s）

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1.2 纳入标准：①明确功能部位深度烧伤创面（深Ⅱ°或Ⅲ°创面），创基为肉芽组织（早期切削痂后创面可能无肉芽组织），未见肌腱或骨外露；②无明显手术禁忌，有植皮手术指征，均同意到大腿外侧取皮，依从性良好；③一般情况及营养状况良好，全身感染及创面局部感染控制良好。

1.3 排除标准：①有手术禁忌证患者，有严重的系统性疾病或存在心、肺、肝、肾等重大系统性疾病；②血糖控制差，血糖波动大，应用激素类药物的患者；③创面分泌物细菌培养结果为溶血性葡萄球菌等创面。

1.4 方法

1.4.1 一般治疗：所有患者均按照统一治疗方案进行管理，包括控制血压、血糖、血脂水平，治疗基础性疾病，给予营养支持，纠正低蛋白血症和电解质失衡。静脉应用敏感抗生素全身抗感染，创面外用纳米银抗菌敷料和磺胺嘧啶银糊剂局部抗感染保护创面，控制炎症反应。

1.4.2 手术及术后处理方法

1.4.2.1 创面准备：手术清除创面坏死组织及周缘新愈合的部分菲薄皮肤组织，至正常组织少量渗血，尽量保留正常软组织。双氧水、生理盐水反复清洗术区后，双极电凝止血和盐酸肾上腺素盐水纱布（100 ml生理盐水+1 mg肾上腺素）压迫止血，止血彻底，创基不留血凝块。若一期清创后创基仍有坏死组织则行负压封闭引流技术持续冲洗保护创面，二期清创，方法同上。有些病例可能需要多次清创才能达到良好的软组织创基准备，创面定期做细菌培养及药敏实验，以达到对感染创面的良好控制。

1.4.2.2 创面修复：根据清创术后所形成的继发性创面面积，于大腿外侧设计供皮区切取范围，划线笔标记，注射肿胀液（500 ml生理盐水+0.5 mg肾上腺素）后，用电动取皮机切取整张中厚皮片，皮片厚度0.7 mm，将皮片用生理盐水清洗后备用。观察组将所取皮片用15G针头每间隔0.5～1 cm处打一个小孔备用，便于引流。对照组所取皮片不进行打孔处理。将皮片移植于继发性创面，皮片与基底贴合紧密，不留空隙，与周围皮肤密合，5-0的丝线间断缝合固定皮片于创缘，生理盐水冲洗皮下并将残留液体挤出，无活动性出血，单层凡士林纱布和无菌敷料适当加压包扎保护术区。

1.4.2.3 术后处理：术后受区相对制动2周，避免下地活动，抬高患肢，受区和供区保持清洁干燥。术后1～2 d对大腿供皮区换药处理，留单层凡士林纱布覆盖行半暴露治疗；术后7 d植皮术区换药，打开包扎敷料，查看皮片成活情况，行专科换药处理。创面愈合后外用抗瘢痕药物并行压力疗法抗瘢痕治疗，适当进行功能锻炼。

1.5 观察指标

1.5.1 疼痛程度：采用VAS评分表对患者术后第1天、第7天、第14天的疼痛程度进行评分。评分标准：0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛，能耐受，不影响休息；4～6分为中度疼痛并影响睡眠，尚能耐受；7～10分为重度疼痛，影响食欲和睡眠，需立即处理。

1.5.2 创面愈合情况和皮片成活情况：术后每次换药时拍照并记录创面愈合情况，以中厚皮植皮受区完全愈合为标准，记录最终愈合时间。如受皮区凡士林纱布在生理盐水和无菌液状石蜡油的浸透下能完全揭开，提示受区完全愈合；如受皮区凡士林纱布不能完全揭开，提示受区部分愈合，则将能揭开的凡士林纱布去除后常规放置标尺拍照，用Photoshop软件计算创面愈合率；皮片成活情况：采用网格法测量皮片成活面积，并计算皮片成活率，移植皮片成活率=移植皮片成活面积/植皮创面总面积×100%。

1.5.3 住院时间：计算从手术日开始，至患者痊愈出院，术后住院总天数。

1.5.4 瘢痕生长情况：术后6～12个月，采用VSS评分量表对患者瘢痕色泽、厚度和柔软度等情况进行评估。瘢痕厚度（0分为正常，1分为＜2.00 mm，2分为厚度2.00～5.00 mm，3分为厚度＞5.00 mm）；植皮区色泽（0分为色泽正常，1分为浅白色或浅粉红，2分为深浅混合）；柔软度（0分为正常，1分为柔软，2分为有少许拉紧，3分为有点硬，4分为关节弯曲很难伸直，5分为永久性软组织挛缩，关节畸形）；血管分布（0分为正常，1分为粉红，2分为红色，3分为紫色），总分为13分，分值越高表示瘢痕情况越严重[3]。

1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0进行数据分析，所有数据均进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间方差齐时行两独立样本t检验，组间方差不齐时行Cochran＆Cox近似t检验；计数资料用频数表示，组间比较行χ2检验或Fisher确切概率法检验（软件自动略去该统计量值）。若不符合正态分布的计量资料，采用M(R)表示并进行非参数检验，检验标准为α=0.05，所有P值均为双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛评分比较：两组VAS评分随着时间的推移均呈下降趋势，组间比较疼痛程度无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后疼痛评分比较 [M(R)]

2.2 两组皮片成活率、创面愈合时间、住院时间比较：观察组皮片成活率明显高于对照组成活率，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组创面愈合时间及住院时间均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组皮片成活率、创面愈合时间、住院时间比较 （例，±s）

表3 两组皮片成活率、创面愈合时间、住院时间比较 （例，±s）

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2.3 两组VSS评分比较：观察组色泽、血管分布、厚度、柔软评分与对照组比较无明显差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组VSS评分比较 [M(R)]

2.4 典型病例：某男，35岁，因“汽油火焰烧伤全身多处6 h余”入院，火焰烧伤总面积34%，创面主要位于四肢、躯干和臀部，大部分创面为深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤创面。入院后予以补液，补充胶体、抗感染，监测生命体征并完善各项检查，创面外用纳米银敷料保护创面，深度烧伤创面外用磺胺嘧啶银糊剂保痂。经专科创面管理后，在全麻下行清创术，去除坏死组织直至创面呈弥漫性针尖样渗血，于右大腿取中厚皮，将中厚皮用15G针头均匀穿刺打孔处理后移植于右手背，并加压包扎。术后第7天打开植皮术区换药，移植皮片全部成活。术后随访1年，右手背植皮术区皮片质地柔软，未见明显针孔瘢痕，无功能障碍。见图1。

图1 观察组典型病例

3 讨论

深Ⅱ°及以上烧伤创面累及到真皮乳头层及以下组织，皮肤全层烧伤的大部分创面修复往往都需要皮片移植来修复。功能部位的深度烧伤创面处理方式较非功能部位的创面处理方式要棘手（肌腱或骨外露创面除外），烧伤创面的愈合情况与烧伤的深度及严重程度密切相关,也决定着临床治疗原则、康复训练和预后评估[4]。对关节功能部位的深度烧(创)伤，早期切削痂通过移植大张中厚皮片修复创面的优良效果已得到广泛公认，尤其对于大面积创面损伤的患者,更应优先处理功能部位的创面。

中厚皮片兼具表皮和真皮结构，皮片厚度有保障，可以有效修复功能部位深度烧伤创面，解除创面无皮瓣修复条件、皮瓣臃肿、创面难以修复的困境[5]，也可减少受区移植皮片挛缩影响关节功能活动度及供区瘢痕增生明显等情况的发生，提高受伤部位整体的功能性和美观性，是修复功能部位深度烧伤创面的有效办法[6]。因而目前选用中厚皮片修复功能部位深度烧伤创面是较为理想的方法，尤其对皮源紧张、经济条件有限的患者，优势更为突出。目前有研究报道中厚皮在修复功能部位取得了很好的效果[5-7]，本研究也证实了这一点。

由于移植物本身不含血液供应，皮片移植术后早期皮片的附着，主要依赖于创面渗出的血浆和纤维蛋白，48小时后血管开始在皮片与受区之间活跃生长，术后4～5天皮片与受区建立血运。在此期间，若皮下有积血或积液或因皮片移动而导致新生的毛细血管破裂，影响皮片成活；对于皮缘或是局部区域残留无效腔，尤其对于存在较大曲率的受皮创面，常使皮片无法完全贴合于植皮创面上，进而影响皮片成活率。据研究报道，中厚皮片移植的成功率约为70%～90%，目前已经尝试了多种方法来改善治疗，如负压创面治疗支持、抗菌敷料联合负压创面治疗、自体富血小板血浆(PRP)等[8-10]。本研究通过针头穿刺均匀打孔的方式，有效的消除空隙、无效腔，避免皮片“搭帐篷”，有利于新生血管向皮片生长，加速皮片血管化，提高皮片成活率。传统手术方法在包扎和固定皮片时，因不能精确评估压力大小，不能确保均匀的施加压力于植皮区，最终皮片的成活效果完全依赖于医生的临床经验，对术者的要求极高，对于初学者和基层医院工作者做植皮手术时是一个严峻的考验。通过针头穿刺均匀打孔可保证皮片各个部位受压力均匀，可以有效避免因压力过小可造成皮下间隙，同时能有效分解压力避免因过大压力阻碍受区创面的血运情况，进而减少局部皮片坏死。本研究对比发现，通过针头穿刺打孔改良处理皮片的方法，皮片成活率明显高于对照组，有效的减少了住院时间，术后VAS评分显示并未增加患者疼痛。

近年来，人们的生活水平逐渐提高，患者对生活质量、受伤部位的功能恢复及外观等也有了更高的要求。烧伤患者的治疗，不仅仅是生命的延续，更重要的是尽早恢复功能和外形，有信心早期回归社会，创造个人经济价值[11]。在皮源紧缺的前提下，植皮手术的成败尤为重要，植皮的成活情况关乎着患者的后续治疗及术后康复。在常规植皮手术中，为了防止皮下积血影响皮片存活，会使用尖刀片或剪刀给皮片打孔，方便皮下积液及时引流，因孔洞较大往往在创面完全愈合后，引流孔处逐渐出现瘢痕增生，尤其是颜面部，严重影响美观。有文献报道，在全厚皮和中厚皮移植手术中，植皮区应用封闭负压包扎相比较传统包扎方法可降低移植皮片点状坏死、皮片边缘糜烂与结痂的发生率，缩短手术时间，提高皮片存活率，而且具有安全性和有效性[12-13]，对于经济条件允许的患者来说也是个有效的办法，而本研究使用的针头穿刺打孔处理中厚皮片方法，能充分引流，成本低且有效，易操作，与此同时，使用锐针打孔损伤小，针眼不明显，针孔处愈合快，术后6～12月随访发现该方法不会增加移植部位瘢痕增生。

综上，针头穿刺打孔改良处理自体中厚皮能有效提高皮片成活率，促进创面的修复，减轻患者的经济负担，缩短创面愈合时间和住院时间，该方法简单、实用、易操作，术后不增加术区瘢痕增生，值得临床推广应用，尤其是对于初学者和基层医院工作者更有参考意义。