血液透析预防性抗凝致肝素诱导性血小板减少症1例

朱钰菁

【摘要】肝素诱导性血小板减少症是一种由药物免疫介导的不良反应引起的血小板减少，临床主要表现为血小板计数减低，伴或不伴有血栓形成。本文回顾2022年10月17日于浙江大学医学院附属邵逸夫医院就诊治疗中发现的肝素诱导性血小板减少症1例，并文献复习。

【关键词】肝素；血小板减少症；抗凝

Heparin induced thrombocytopenia caused by preventive anticoagulation in hemodialysis： a case report

ZHU Yuqing

Clinical Laboratory， Sir Run Run Shaw Hospital， Hangzhou， Zhejiang 310020， China

【Abstract】Heparin induced thrombocytopenia is a kind of thrombocytopenia caused by adverse reactions mediated by drug immunity. Its clinical manifestations are mainly decreased platelet count with or without thrombosis. A case of heparin induced thrombocytopenia was found in Sir Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University School of Medicine on October 17， 2022， and the literature was reviewed.

【Key Words】Heparin； Thrombocytopenia； Anticoagulation

血小板减少症是指人体外周血中的血小板数量异常减少的症状。根据其发病的机制，可以分为血小板生成减少、血小板分布异常和血小板破坏过多这三种常见情况。当在使用普通肝素及低分子肝素的诊疗过程中出现以血小板减少为主，可伴有或不伴有多病灶处的血栓形成的药物免疫介导不良反应称为肝素诱导性血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）[1]。

患者，女，71岁，因“发热伴气急5d，少尿2d，咳嗽1d”于2022年10月17日就诊入院。患者在5d前出现没有明显诱因所导致的发热，同时伴有胸闷气急，有畏寒寒战，体温高达40℃，無胸疼咯血。在当地医院就诊，给予抗感染输液后并未好转，现在为求进一步诊治来我院就诊。急诊胸部CT平扫结果示：右上肺炎症，两侧少量胸腔积液伴邻近肺膨胀不全。患者有高血压、脂肪肝的既往病史，有过阑尾炎的手术史，其否认有药物过敏史和传染病史。

入院后患者查体结果示：体温36.5℃，脉搏79次/min，呼吸20次/min，血压139 mmHg /88mmHg。神志清楚，精神稍有乏力感。其全身的皮肤和巩膜没有黄染，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及呼气相哮鸣音，未闻及干湿啰音，心律齐，未听及杂音，腹软，四肢肌力正常，双下肢无水肿。实验室辅助检查：白细胞计数（WBC）5.4×109/L，红细胞计数（RBC）3.64×1012/L，血红蛋白（Hb）110g/L，血小板计数141×109/L；D-二聚体（D-Di）4.08μg/mL；降钙素原（PCT）0.98ng/mL，肌酐（Cr）766μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）900IU/L。

入院患者初步诊断：重症肺炎、肾功能不全、高血压。

根据患者临床症状的表现，予哌拉西林他唑巴坦针4.5g静脉滴注12h一次+多西环素胶囊0.1g口服，每日二次抗感染治疗患者肺炎；异甘草酸镁针200mg静脉滴注每日一次，改善患者的肝功能。实验室检查患者D-二聚体（D-Di）4.08μg/mL，高于正常值，为防止患者有血栓形成可能，给予肝素钠针1.25wu：2mL×1/0.1wu静脉注射，每周三次。后患者自诉双足及其稍上方在近2月内有麻木感，查双下肢深静脉彩超，提示部分血流通畅。患者又因肾功能异常需间断性进行血透治疗，检测的D-二聚体结果偏高，故予肝素钠针0.5wu皮下注射，每日一次，进行预防性抗凝，并同时监测患者凝血功能状况。见表1。

患者10月31日常规检测血常规发现血小板计数结果与历史结果相差甚大，其他血象结果却与历史结果较为相符。见表2。复核血液标本后，显微镜下查看血涂片，可见血小板数量减少，破碎红细胞约0.5%～1%。通知临床后，为排除可能由采血不顺而导致的血小板减少，重新采集患者血液进行检测。复检后血小板计数为6×109/L，显微镜下血小板数量减少。实验室再次通知临床，临床立即对患者进行体格检查，发现其肝素钠针皮下注射处竟出现有淤点淤斑，结合患者病史，暂时考虑为因临床使用肝素钠抗凝，而产生的肝素诱导性血小板减少症。临床立即停用肝素钠，由于患者血小板计数过低，可能危及患者生命，故11月1日给患者输注18U的血小板。11月2日查血常规结果，血小板升至75×109/L。停用肝素抗凝，用其他非肝素类抗凝药物如阿加曲班等，进行治疗，并每日常规检测血常规结果，患者血小板计数结果回升。见图1。故根据停用肝素类抗凝药物后的血小板计数变化，临床考虑为由于肝素诱导引起的血小板减少，即肝素诱导性血小板减少症。

肝素是一种主要由嗜碱性粒细胞和肥大细胞产生的带负电荷的酸性粘多糖，其抗凝作用强，临床主要广泛应用于抗血栓的抗凝剂。肝素诱导性血小板减少症是由于肝素依赖的IgG抗体与血小板Fc受体结合后，激活了血小板，释放了促凝物质和凝血酶，使血小板聚集形成血栓的一种药物反应性血小板减少症[2]。

肝素诱导性血小板减少症的主要临床表现是血小板计数的减低，伴有或不伴有血栓形成。根据其血小板计数下降的时间顺序可分为经典型HIT、速发型HIT和迟发型HIT[3]。血小板功能检测是诊断HIT的金标准，包括有血清素释放试验和肝素诱导血小板聚集试验，但操作较为复杂，对实验室的要求较高。4Ts评分主要是通过评估患者有无血小板减少、其血小板减少时间、是否形成血栓和是否存在其他导致血小板减少的原因来进行临床判断HIT[4]。目前较为广泛地使用4Ts评分系统和HIT抗体检测相结合的方法来进行诊断HIT[5]。肝素诱导性血小板减少症的治疗主要是停用肝素，改用其他非肝素类抗凝药物。HIT一般不建议输注血小板，以避免发生血栓栓塞的风险，但若发生严重出血或危及生命时，仍可考虑输注血小板，建议最好进行血浆置换，以防止血小板输注无效，引起类似血栓性血小板减少性紫癜的症状。

对于使用肝素抗凝药物的患者，除了需要监测凝血功能状况外，还需密切关注血小板计数变化。本病例中的患者凝血功能APTT变化不明显，不排除肝素剂量过低或给药方式原因而未引起APTT的大幅度升高等变化。但患者的血小板计数在肝素给药后的5～10d出现了明显地下降。其中患者的血小板计数有较小幅度的上升后又下降的趋势，是由于其血小板计数过低，可能危及患者生命，临床权衡利弊后对患者进行了输注血小板后引起的血小板计数上升。但停用肝素后，血小板计数回升，总体呈上升趋势。目前鉴于实验室的局限性，无法开展HIT抗体等相关检测进行确诊，故以通过停用肝素监测血小板计数的变化来建议考虑为HIT。同时停用肝素治疗，改用阿加曲班等非肝素类抗凝药物治疗，预防血栓形成。用药期间需关注监测患者的凝血功能和血小板计数，以确保用药安全[6]。

对于实验室检查而言，当血常规检查发现血小板数量异常骤减或骤升时，应首先确保样本状态是否合格，有无血凝块致影响结果。排除样本状态后，在保证其当日仪器状态良好、室内质控正常的情况下，对样本进行二次复核。同时对样本进行外周血涂片的显微镜下检查，观察其血小板形态和数量是否异常；是否存在血小板聚集的情况；是否存在小红细胞或破碎红细胞等异常红细胞，避免出现血小板假性减少或增多的情况。若结果一致，则通知临床，结合病史，考虑是否需要二次采血进行样本复检。故实验室检查在发现异常结果时，应立即与临床进行沟通，确保检测结果的准确性，避免临床的误诊，保障患者的诊疗安全，降低诊治风险。

参考文献

[1] 王可，褚燕琦，赵雯，等.一例速发型肝素诱导的血小板减少症患者的病例分析[J].实用药物与临床，2020，23（1）：82-85.

[2] 张明，刘德敏，崔煒.肝素诱导的血小板减少症治疗的研究进展[J].心血管病学进展，2019，40（9）：1219-1223.

[3] 许俊堂.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识解读[J].中国循环杂志，2018，33（S2）：117-120.

[4] 张培蕾，周耕，程永德. 肝素诱导性血小板减少症相关研究进展[J].介入放射学杂志，2017，26（5）：385-389.

[5] 刘中洁，李莹.肝素诱导的血小板减少症诊断及治疗研究进展[J].山东医药，2020，60（33）：108-111.

[6] 陈安妮，朱珠，范国荣，等.肝素诱导的血小板减少症的研究进展[J].解放军药学学报，2018，34（5）： 445-450.