浅析张元素《脏腑标本药式》对中医心系疾病治疗用药的理论创新

张宇坤 孙晓 任明

张元素，字洁古，易州(今河北易州县)人，宋金时期著名医学家，开创了对后世影响极大的易水学派[1]。张元素完善了内伤疾病中脏腑辨证理论，首创中药引经报使理论，规范了脏腑虚实标本用药式，提高了传统中医临床用药疗效。《脏腑标本药式》，亦称《脏腑标本寒热虚实用药式》作为张元素脏腑辨证理论的思想精粹，全书注重脏腑辨证同时以补泻温凉为论治纲要，各个脏腑首先列出其生理功能，再根据脏腑虚实寒热、本病标病制定用药方式，从而达到提高临床疗效的目的，现今仍具有临床指导意义。

1 张元素脏腑辨证的学术源流

脏腑辨证起源于《内经》，张仲景的《金匮要略》也采用了脏腑辨证，开篇就提出相关的脏腑理论“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，此时该理论还处于萌芽阶段。至华佗的《中藏经》时，创立了脏腑辨证的八纲“虚实寒热生死逆顺”，继承和发展了《内经》理论，标志该理论的形成，起到了承上启下的重要作用[2]。在《中藏经》的基础上，后世医家孙思邈进一步提出了“以脏腑辨证为中心，以虚实寒热为纲”的观点，治疗脏腑疾病以调脏腑虚实寒热为目的，对脏腑辨治的发展起到了显著的推动作用[3]。至宋钱乙的《小儿药证直诀》在脏腑辨证理论上偏重儿科五脏辨证，创立了地黄丸、泻青丸、导赤散、泻黄散、泻白散等五脏补泻方，脏腑辨证理论有所发展。张元素则在前人基础上，从《内经》之理，《中藏经》之法到钱乙之方，充分吸收了不同时期脏腑辨证理论的成果，对脏腑辨证思想做了系统的总结。在《脏腑标本药式》中，他进一步提出治病用药要先分脏腑、经络，再分虚实，把脏腑的本病、标病分别论述，同时根据脏腑标本的虚实寒热配以诸病的主要治疗用药方法，从理、法、方、药等方面完善了脏腑辨证的理论体系，使脏腑辨证理论发展到了新的高度。此外，张元素还注重药物的归经和引经，他明确提出引经药是把他药引入某经，起到针对性的治疗作用，而引经药并非方中之君药，但有方中诸药不可代替的“向导”作用[4]。《脏腑标本药式》中将药物根据脏腑的虚实寒热标本进行分类，筛选出对某些脏腑经络有特殊作用的药物，增大了一些药物的使用范围，使药物的归经更加具体和系统化。

2 张元素脏腑辨证指导下的心系疾病辨治思路

张元素对内伤疾病的治疗，先辨疾病所在脏腑，按照寒、热、虚、实、本病、标病等分类[5]。从生理、病理、证候、治疗和预后等方面对人体五脏六腑进行逐个阐述，相较前人论述更为系统和完整。如对于心系疾病，先提出其正常生理，然后叙述其各种病理变化，制定使用药物，同时重视引经药的运用。《脏腑标本药式》全书分十二脏腑论述，其余各脏腑与此相似，既有理论，又有临床经验，自成完整体系。

张元素脏腑辨证重视以虚实寒热为纲，来论述脏腑功能异常。例如，“心气实而大便不利，腹满身热而重，温温欲吐，吐而不出，喘息急，不安卧，其脉左寸口与人迎皆实大者是也；心虚则恐悸多惊，忧思不乐，胸腹中苦痛，言语战栗，恶寒恍惚，面赤目黄，喜血衄，其脉左寸口虚而微者是也”。心之寒热论述夹杂于虚实之中，虚包含寒，实包含热，以上即为心脏寒热虚实。张元素认为“大凡治病者，必先明其标本”，对心系疾病亦分标本不同辨治：“本病：诸热瞀瘛，惊惑谵望烦乱，啼笑詈骂，怔忡健忘，自汗，诸痛痒疮疡。标病：肌热，畏寒战栗，舌不能言，面赤目黄，手心烦热，胸胁满，痛引腰背肩胛肘臂。”《素问·至真要大论篇》“诸痛痒疮，皆属于心”，心为阳脏五行属火，君主之官，神之变也，为阳中之阳主血脉，主藏神，其病机易扰神化火。火热之气与心相通应，故火热之邪最易伤心，火扰心神则神识昏闷；火伤血脉，筋脉失养则肢体抽掣。心以阳气为用，心脉畅通需要心阳的温煦推动，亦须心阴的凉润宁静作用，若心阳心阴不足心之血脉不能畅通，则见心悸怔忡或心胸憋闷、疼痛等症状。在辨别心系疾病的虚实寒热、本病标病之后，分别用药，于《脏腑标本药式》中提出了“火实泻之，神虚补之，本热寒之，标热发之”的治疗用药理论[6]。

3 火实泻之

《脏腑标本药式》对心脏火实之有余邪气，以泻子、泻气血、镇惊等为主要治疗方面。

3.1 泻子

心属火，火生土，脾胃属土，邪气有余，则为火实，故用泻“土为火之子，泻脾胃之热，而心火自清”，泻子既泻脾胃之热也，可达清泻心火的作用。张元素提出使用黄连、大黄，在《珍珠囊》和《医学启源·用药备旨》中对这两味药分别描述为：“黄连，苦，纯阴，泻心火、心下痞；大黄，味苦气寒，其性走而不守，泻诸实热不通，下大便，荡涤肠胃中热，专治不大便。”黄连既入心能清心火，又入胃，通过清脾胃之热，而达到清心火的目的。《伤寒论》中治疗因无形之邪热炽盛中焦，用大黄黄连泻心汤，虽名泻心，实则治在中焦脾胃，心脾胃之火也。大黄黄连合用一走一守，清脾胃之热，泻心火之力大增，既“实则泻其子”也。刘完素治疗火热病时，则认为应“以其本热，故得寒则散”为大法，善用寒凉之品，如治疗蓄热内甚，阳厥极深，脉反沉细欲绝者，用三一承气汤或黄连解毒汤以下其里热[7]。

3.2 泻气血

心脏功能的正常与否与人体气血密切相关。“火入上焦，则肺气受伤，甘温以益元气，而热自退，虽以补气，亦谓之泻火。火入血分，则血热，凉血所以泻火”。泻气血，指泻心经的气分和血分之火，当其出现火实证时，可辨证使用益气凉血之药。选用药物有甘草、赤茯苓、木通、丹参、牡丹皮、生地黄、玄参等。甘草益气健脾，生用善泻火毒，张元素用甘草泻心经气分之火，常用于热毒蕴结所致疮疡肿毒、红肿热痛、心烦不适等症。如《伤寒论》治少阴病咽痛、《外科精义》治痈肿发热等。木通具有清心泻火，导热利尿之效，王孟英认为：“凡心经蕴热用犀角，黄连等药，必兼木通，其效乃捷，以能引心经之热，从小肠出也。”丹参味苦能降泄，微寒能清热，专走血分，《重庆堂随笔》明确指出：“心藏神而主血，心火大动则神不安，丹参清血中之火，故能安神定志。”丹皮，为心、肝两经血分药，具有清热凉血，活血化瘀之效，《本草纲目》云：“凉血：治血中伏火，除烦热。”玄参不入心经，张元素对其见解独特，将其列入泻心经血分火邪之药，其《医学启源·用药备旨》记载：“玄参，气寒味苦，治心中懊憹，烦而不能眠，心神颠倒欲绝，血滞，小便不利。”本品通过清热凉血来泻心火，治疗心经血分火实之证。

3.3 镇惊

心主神明，心的气血旺盛，则精神充沛，神志清晰，心安神定，不至产生惊悸。若因心气不足，风邪入脏，心神被扰，可出现以恼怒、恐惧、思维和言语缓慢等精神情志症状,属中医神志病范畴[8]。张元素运用镇惊之法论治，提出：“心藏神，邪入心包，则神不安，化痰清热，兼以重坠，亦镇惊之义也。”选用药物有朱砂，牛黄，紫石英。其中朱砂于《珍珠囊》中记载为：“苦，纯阴。凉心热非此不能除。”朱砂既能清心经实火，又能镇心安神，常用于失眠、惊悸、癫痫发狂等神志病症[9]。李东垣重视脾胃理论，但在治疗心火亢盛，灼伤阴血而导致的神志不安等疾病时，亦取朱砂的重镇安神泻心火之功，创制出朱砂安神丸，至今仍广泛应用于临床中。牛黄具有清心豁痰、熄风定惊之效，重坠虽不足，清心而有余，通过清心凉肝的作用达到镇惊之功。朱丹溪认为痰与癫狂健忘等神志疾病的发生有直接联系，主张以痰火论治，治疗以“镇心神，开痰结”为法，为镇心祛痰法治疗神志疾病提供了思路。张从正则以阳明胃实立论，对诸如狂证等神志病症按不同阶段分别采用下、吐、汗的攻邪治法[10]。

4 神虚补之

张元素认为“心藏神，正气不足，则为神虚，故用补”。

4.1 补母

肝木为心火之母，肝虚则无以生心火，故补心必先补肝。心主神志,是精神活动的主宰，而肝主疏泄，藏血舍魂,调畅情志。所以，心主神志的功能与肝的关系十分密切。张元素非常重视脏腑之间的联系。胆火寄于肝中，《脏腑标本药式》中提到“肝肾亏弱，相火易虚，故用补”，因而在治法上也会互相影响[11]。在临床上可以通过补心火之母肝木来治疗心虚等病症。选用药物有细辛、乌梅、酸枣仁等。《名医别录》记载，细辛能“安五脏，益肝胆”，王好古认为，细辛具有“润肝燥”的作用。酸枣仁具有养肝宁心、敛汗安神等功效，《本草备药》认为本品“专补肝胆”又能“敛汗宁心”。张仲景在治疗心肝阴血亏虚而致疾病时用酸枣仁汤，方中重用酸枣仁以养肝阴、益心血，全方于寒凉滋润药中，轻取一味川芎，以调补肝虚、理血与疏肝相结合，使肝体得养。张元素因川芎辛温之性味，用之为少阳引经药，以助清阳之气，更体现出脏腑之间治法的相互影响。

4.2 补气血

对于心系疾病补气血之法，张元素提倡：“膻中清阳之气不足，当温以补之，即降浊生清。心主血，补心必先补血，生新去滞，皆所以为补也。”其依据心脏的生理特性来指导用药，认为新血不生，瘀滞之血则不去，故补新血以去滞血，使用当归、熟地黄等药补之；补心气，在于温补清阳之气，使用桂心、茯神、远志、石菖蒲等药补之。当归性辛温，活血补血，《珍珠囊》记载：“阳中微阴。头破血，身行血，尾止血。”远志安神益智，可定心气、止惊悸、补不足、利九窍，是治疗心气虚神动之要药。中医经典安神剂天王补心丹中，便运用当归、远志等药养心安神。茯神补心脾而安心神，《本草纲目》云：“后人治心病必用茯神，故洁古张氏于风眩心虚，非茯神不能除。”桂心系肉桂的一种，有补火助阳之功，《伤寒论》中的桂枝甘草汤治“心下悸，欲得按”等心阳虚病症，桂枝为方中温君火的主药，基本等同于现代用的肉桂[12]。张从正认为气血为人之根本，但唯恐补益气血而致阻碍气血运行，故应添调畅气机之品[13]。朱丹溪治疗心系病证之痴呆除治痰以外，亦从气血不足的角度考虑，认为“血气者，身之神也，神即衰乏，邪因而入，理或有之”，提出“凡属血虚，四物，气虚，四君子”的用药思路[14]。

5 本热寒之

心系疾病的本病和标病主要根据病位来区分，病在脏者为本，病在经者为标。心火炽盛，热扰心神，临床常见口舌生疮、溃烂疼痛，或狂躁谵语、神志不清等症状。张元素提出“虚用甘寒，实用苦寒，泻火之法不外二端”的治疗之法，主要使用的药物有黄芩、竹叶、麦门冬、芒硝等。凉血亦不外泻火，张元素认为泻血中之火，则为凉血，足见其对心主血脉的重视，用药指导有栀子、生地黄、天竺黄。栀子《珍珠囊》记载为：“苦，纯阴。去心懊憹烦躁。”如《伤寒论》中用栀子豉汤治疗热郁胸膈证出现的“虚烦不得眠、心中懊恼”等症。李东垣则提出补益脾胃元气来论治心脏本病，如《脾胃论》云“心火旺……于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也”，对于气火失调之心痛，东垣用草豆蔻丸治之，以培益脾胃中气，土实则虚火不生，此为东垣补气泻火之法。朱丹溪在《丹溪心法》中又认为“补阴即火自降”，能通过滋阴来降心火，提出“降心火，补阴”的治法[15]。

6 标热发之

手少阴心经络之病为标病，心为君火，故本经之病多热。《素问·六微旨大论篇》：“少阴之上，热气治之，中见太阳。”少阴热气，热化太过则发为标热。张元素认为：“心主血脉，邪入于脉，已非在表，有热无寒可知。”张元素遵《素问·六元正纪大论篇》的“火郁发之”之旨，使用散火之法：“火郁则发之，升散之药，所以顺其性而发之，与解表发表之义不同。”提出使用独活、柴胡、龙脑、甘草等药。独活为少阴经引经药，《主治秘要》云：“味辛而苦，气温，性味薄而升，治风须用，及能燥湿。”柴胡为少阳、厥阴引经药，可除虚劳烦热，能解散肌热治疗心脏标热之病出现的肌热症状。龙脑既冰片，味辛气香，善走窜，通窍散火，能散心经热盛。可见张元素在辨治心经络之病时，多使用气薄味轻，升生上浮之药，以求顺应火热外出之势，给其出路。钱乙用泻黄散治脾胃弄舌，脾热即胃火，而心开窍于舌，故郁遏之火为心胃之火，亦遵“火郁则发之”治疗大法，使郁遏之火邪有退路[16]。王好古倡阴证理论，《阴证略例》中记载少阴病“以下焦虚寒，不能治水……少阴病属肾，古人谓之肾伤寒也”，认为心肾同属于少阴经，表达了从肾论治心经之病的不同思路。

7 小结

张元素对心系疾病，根据脏腑的虚实、寒热、本病、标病分别论述，符合中医学八纲辨证的思想。临床用药不拘泥于古训，具有创新思维，认为“古方新病不相能”，治病虽不用古方，但随处可见经方之妙用，仲景言：“若能寻余所集，思过半矣。”张元素正是在熟练掌握经典的基础上，才能巧妙化裁经方，古为今用，灵活用药。从中医心系疾病做为切入点，介绍张元素著作《脏腑标本药式》，主要论述其对心系疾病的辨治和用药思路，及与金元四大家等其他医家辨治理论的异同。该书作为张元素脏腑辨证理论的结晶，条理清楚，简明扼要，对临床治疗用药有实际指导作用。然而该书篇幅较短，语言难免不详，令医者难以探究其本质精髓。作为医者，对《脏腑标本药式》一书的研究仍需持尊重和怀疑的态度，才能达到继承和创新的结合，实现真正的“不泥古方，不离古方”，更好的让中医古籍服务于临床。