中西医结合模式指导下的心力衰竭中医分期思考

董国菊

心力衰竭(简称“心衰”)是由心脏结构或者心脏功能受损引起的临床综合征，是多种心血管疾病的终末阶段，是心血管领域防治的重点和难点。为了早期识别、早期防治心衰，2001年美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)及美国心脏学会(American Heart Association，AHA)在心衰管理指南中提出心衰分期的概念[1]，按心衰严重程度从A到D顺序递增，分为A、B、C、D期，这一概念一经提出便得到各国的普遍认可，并将其应用于临床。2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南进一步强调心衰发病的进展性和不可逆性，把A、B、C、D期分别用心衰风险期、心衰前期、心衰症状期和心衰晚期来表述[2]，旨在强调防治前线前移。

中医根据心衰的临床表现常将其归属在“心水”“喘证”“水肿”等范畴，中医学的整体观和恒动观更加强调疾病发展的关联性和动态性，比现代医学更早提出分期诊治心衰。目前中医对心衰的分期有一定的共性，但无统一的标准，在一定程度上影响了中医对心衰诊断和疗效评价的规范性和可比性。通过对目前中医心衰分期的现状和瓶颈分析，探索中西医结合模式指导下统一可行的心衰分期方法，以期提高中医药防治心衰的诊治能力。

1 心力衰竭的中医分期现状

1.1 按心力衰竭进程分期

目前大多数学者都主张按心衰的进程分为早、中、晚期，但对不同分期的中医辨证认识却并不一致。张艳等[3]认为心衰早期病位主要在心肺，以气虚血瘀证多见；中期心、肺、肾三脏同病，以气阴两虚兼血瘀证为主；晚期心肾阳虚，以阳虚水泛证多见。陈可冀院士持相近的观点，认为心衰最根本的病机为内虚，早期主要为心气心阳亏虚，可兼肺气亏虚；中期脾阳受损，脾虚失运，复加肺气亏虚，水道失其通调，水湿内停; 后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥[4]。邢月朋名老中医也认为心肺气虚是心衰始发因素，并贯穿于心衰的始终，早期宗气亏虚为主、中期气虚血瘀为主、晚期以阳气亏虚为主[5]。

陆曙教授临证重视病对证的影响，认为心衰早期以原发疾病的表现为主，可兼见心气虚；中期在原发疾病的基础上开始出现心脏结构的改变，心气进一步虚衰；晚期病情复杂、常证候多端、虚实夹杂，应分清主次、审证求因[6]。黄丽娟教授根据自己多年的临床经验，从中西医病证结合角度，把心衰分为早、中、晚、终末期，并与纽约心脏病学会(New York heart association，NYHA)心功能分级相对应：心衰早期以气虚血瘀为主，相当于NYHAⅡ级，中期以气阴两虚、心血瘀阻为主，相当于NYHAⅡ～Ⅲ级，晚期阳虚血瘀水停为主，相当于NYHAⅢ～Ⅳ级，终末期气机逆乱、阴阳离绝，相当于NYHAⅣ级[7]。

心衰按发病进程分期，虽不同医家有早、中、晚期和早、中、后期以及早、中、晚、终末期的不同，但都认同心衰发展的进展性和不可逆性和中医证候随病情进展的演变性，为中医心衰分期的求同打下了良好的基础。

1.2 按心力衰竭缓急分期

根据心衰发病的缓急通常分为急性发作期或急性加重期和慢性稳定期或慢性缓解期，不同医家对不同时期的心衰诊治思路也不完全相同。

张少强等[8]主张“急则治其标，缓则治其本”，临证应根据心衰加重期和缓解期的正邪变化，建立相应的辨证方法和治疗措施。袁天慧等[9]也提出将心衰分为急性发作期和稳定期，但认为由于心衰发病过程复杂，单一的治疗方案往往难以收效，建议采用多种方法综合治疗，并形成长期随访的慢病管理模式。这种比较简洁的从急性加重期和慢性缓解期论治心衰的思想，代表了多数医家的观点。

也有医家在此基础上又有所延展，张伯礼院士将心衰患者分为三个阶段：慢性稳定期、急性加重和控制后缓解期，并强调各阶段所属病机不同，标本虚实之间相互转化，消长演变，主张临床诊治心衰当根据患者所处临床阶段予以相应的治疗策略，分阶段、辨邪正盛衰施治[10]。陈新宇教授从“阴阳”辨治心衰，主张中医“治未病”思想贯穿于心衰防治的各个阶段，心衰缓解期主要以“肺肾两虚，脾虚湿盛证”“肝肾阴虚，心阴耗伤证”和“心肺气虚，心神不宁证”为主；急性发作期以“阴寒凝聚，气虚血瘀证”“心肾亏损，阳虚水泛证”和“心阳不足，水凌心肺证”为主；根据病情又分出了危重期，认为此期以“热陷心包，痰蒙心窍证”和“阴竭阳脱，元气暴亡证”居多[11]。

心衰按发病缓急分期，重在急和缓两种状态：无论是急性发作还是急性加重都属于“急”，而慢性稳定期或者慢性缓解期都强调“缓”，至于有医家提出的在急性加重期和慢性稳定期之间的控制后缓解期，完全可以归属到“缓”，即慢性期里面；而危重期也是急性期里程度偏重的，仍可归属到“急”里面，这样以缓急分期可以起到执简驭繁的效果，临床更容易达成共识和一致。

2 心力衰竭中医分期研究的瓶颈

2.1 中医心衰分期的模糊性和不确定性限制了中医药防治心衰疗效评价的一致性

从中医对心衰的分期现状可以看出，对于心衰早、中、晚期以及心衰急性发作期和慢性稳定期相对容易达成共识，至于早、中、晚期和急性发作期的界定，多数学者以临床症状为主，结合自己的临床经验辨证分期，其内涵不一，标准不一，很难量化和规范化，具有很大的模糊性和主观性[12]，限制了中医药防治心衰疗效评价的一致性。此外，以症状分期具有不确定性：心衰晚期经治疗后症状可以一度稳定，此时若单纯以症状分期，有可能被误归到早期或者中期。2022年AHA/ACC/HFSA在慢性心衰管理指南中明确指出，心衰症状期(C期)的患者经过治疗后即使NYHA分级为Ⅰ级，也仍然属于C期[2]。这一观点旨在强调，心衰经过治疗后，即使症状暂时消失，但疾病的进程是不可逆的，其预后和风险是不变的，仍然属于C期，所以单纯以症状分期无法准确反映心衰进展。

2.2 中医以症状为主的分期模式无法识别无症状的心衰风险期和心衰前期

AHA/ACC对心衰风险期(A期)和心衰前期(B期)有明确的规定：心衰风险期是有心衰的高危因素，但尚无心脏结构和功能异常；心衰前期是已有心脏结构异常，但从未有过心衰的症状和体征。通俗来讲，前者是心衰的“储备军”，后者是心衰的“后备军”，离心衰更进一步。A、B期的提出与中医“未病先防”的思想高度一致，抓住A、B期的最佳干预时间窗可积极预防心衰，截断病势发展。遗憾的是，由于A、B期没有症状，很容易被患者和临床医生忽略[13]。中医以症状为主的心衰分期，最大的弊端就是错过了临床无症状的A、B期，而一旦有心衰症状就已经属于C期了，完全错失了心衰早期的最佳干预节点，也丧失了中医治未病的优势，使心衰向不可逆转的方向发展[14]。

3 中西医结合模式指导下心力衰竭分期诊治势在必行

3.1 中西医病证结合、宏观症状与微观指标相结合的心衰分期诊断探索

中医学、现代医学研究方法和评判标准不同，但研究对象和研究目的是相同的[15]。如果能把中医对心衰的分期诊疗和现代医学对心衰的分期诊疗有机结合起来，既可以弥补心衰早期由于症状不明显中医难以诊断的不足，又能改善心衰早期现代医学治疗只能针对原发病、尚无良策的现状[16-17]。

笔者认为，从心衰的发展进程看，现代医学的心衰B期相当于中医的心衰早期，C期相当于中期，D期相当于晚期，而心衰急性发作期中医和现代医学的认识是一致的，这种中现代医学结合心衰分期模式是中医病证结合思想的体现，不仅有利于中医诊断的标准化，更有利于中西医诊断的内涵统一，而内涵统一诊断模式下中西医结合治疗才能得到更好地融合。笔者建议在现代医学对B、C、D期界定基础上，融入中医症状特点和中医证型的规律性，建立宏观症状与微观指标相结合的，包括病史、主症、体征、中医病机、理化检查、舌苔脉象于一体的各个分期的细化标准。

虽然中西医病证结合的心衰分期模式越来越得到认可[18]，关于分期的定性和定量仍有很多工作亟需梳理：比如中医的早期心衰，即现代医学的心衰B期，虽然B期的临床定义为患者现在和之前均无心衰症状，实际上患者有可能有症状并未觉察。研究表明，B期患者心肺运动负荷均有不同程度地下降[19]，说明心衰早期也并非完全无症状，也是有证可辨的[20]。通过收集多中心、大样本的心衰患者临床症状、体征、证候、理化检查等相关数据，挖掘分析心衰不同分期的中医表征特点，将进一步优化、量化、规范化中医心衰分期。

3.2 中西医病证结合、宏观症状与微观指标相结合的心衰分期治疗探索

心衰中医分期的目的旨在指导中医早期干预、分期干预和序贯干预，尤其是心衰早期的确定，是体现中医治未病思想的关键节点。周华教授基于中医“治未病”理论，提出针对A期“未病先防”，B 期“欲病救萌”，C、D期“已病防变、既病防变”的治疗思想[21]。慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识也主张参考现代医学的心衰分期进行病证结合论治：A、B期主要针对原发病辨证论治，B期可酌情选用具有逆转心室重构作用的中药，C、D期针对常见复合证型如气虚血瘀、阳虚血瘀或者气阴两虚兼血瘀证等进行复方治疗[22]。

心衰分期治疗有助于挖掘中医药防治心衰的优势，为中医药防治心衰进行精准定位：比如早期治疗以中医药为主，中期治疗中西医并重，晚期治疗以现代医学手段为主，中医为辅。

4 建立人工智能的心力衰竭分期预测模型是未来的发展方向

4.1 建立预测心力衰竭分期的诊断模型

中西医结合模式的心衰分期论治为临床提供了很好的思路，但A、B期患者的临床筛选和诊断目前中西医都没有很好的解决方案。A、B期存在的最大价值就是强调心衰的进展性和不可逆性[23]，从而加强对心衰的早期识别和干预。

心衰早期患者并非真的“无症状”，无论是外在的心肺功能、舌苔脉象等临床表征，还是内在的生物指标，均有变化。还有一些固有特征，如年龄、性别、种族、体质因素等，都可能与心衰发病有关，需要建立预测模型识别哪些处于心衰风险A期的患者容易进展为B期，哪些B期患者是容易发展为C期的高危人群，通过分析总结心衰早期患者的中西医临床特点和证候要素分布规律，有助于找到具有预测价值的临床表征和微观生物指标，借助人工智能技术，建立针对A、B期的预测模型，及早识别心衰早期，提高中医早期干预的针对性和有效性。

B型脑利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和氨基末端 B 型脑利钠肽原(N-terminal prohormone of B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是目前诊断心衰、进行心衰危险分层最常用的生物指标[24]，但主要限于C、D期，对A、B期的诊断和预测价值不高[25]。不仅如此，BNP和NT-proBNP的升高受年龄、肾功能等很多非心源性因素影响[26-27]，而肥胖的患者BNP和NT-proBNP水平又往往偏低[28-29]。单一的生物标记物来指导心衰分期是不够的，包括心肌应力改变、心肌损伤、炎症、氧化应激、血管功能障碍、基质重塑等在内的检测指标可提供更多的预测信息[30-33]。因此目前现代医学常采用多因素风险评分模型来预测和诊断，PCP-HF(Pooled Cohort Equations to Prevent HF)就是融合了种族、性别、年龄、血压、空腹血糖、体重指数、血清胆固醇、吸烟和QRS间期多因素的预测模型，需要指出的是，患者群的特征会随时间而改变，预测模型也需要与时俱进调整。采用基于人工智能的机器学习分类建立心衰分期模型，不仅可以提高心力衰竭诊断和分期准确度[34]，也可以根据研究人群的特点做动态调整。

4.2 建立预测心衰分期、指导心衰用药和评价心衰预后的整合心衰模型

未来可以通过大数据平台挖掘心衰患者相关数据，建立整合中西医结合的系统生物学模型，不仅可以用于心衰分期诊断，也可以用来做疗效评价。这种基于人工智能的心衰分期预测模型应该包括基础疾病、患者体质因素、患者有效的基本信息(比如种族、性别、年龄、BMI等)、中医证候要素、病程、生物标记物、基因组学等，这样既能做到精准的分期诊断，又可以指导个性化的精准用药，还可以动态调整预测内容，不断提升预测能力。

综上，对心衰进行统一分期是评价中医药防治心衰疗效的基础，目前中西医结合模式指导下的病证结合心衰分期模式，既体现了中医的诊治思路，又具有临床可行性。利用人工智能建立心衰分期预测模型，不仅能发现早期心衰，而且可以对心衰分期进行细化，加强心衰的预防和精准化治疗，从根本上减少心衰的发病率和病死率[35]。