基于“发表不远热”，以辛温剂治疗外感热病验案两则

张玉娜 孙增涛

“发表不远热”出自《素问·六元正纪大论篇》：“帝曰：善。论言热无犯热，寒无犯寒。余欲不远寒，不远热，奈何? 岐伯曰：悉乎哉问也! 发表不远热，攻里不远寒。”原文论述了用药与时令的关系，即一般情况下药物的寒热属性不要触犯时令之寒热，但发表时可以不避主时之热应用温性药物，强调了辛温剂在治疗外感热病中的重要性。外感热病的发生发展是一个寒热病机转化的过程，辨证应抓住寒热转化之机，因势利导。特别是在外感热病初期，以“邪自外受，困遏阳气”为核心病机，故在这一阶段用药应不吝辛温。笔者特选取阳虚外感案和丹毒案一寒一热两则验案，结合《黄帝内经》中“发表不远热”的用药原则，略附刍议，整理如下。

1 扶正助阳治阳虚外感案

1.1 病案摘要

患者，男，26岁，工人，2014年8月21日主因“自觉发热、畏寒伴乏力1周”来诊。患者长期工作于冷库环境中，近1周常自觉周身紧束，时有发热，但热势不高，最高体温不超过38℃，伴四肢关节酸痛而凉，乏力明显，自汗出。刻下症见：精神倦怠，嗜卧，面色白，语声低微，体温：37.5℃，渴喜热饮且饮水不多，时咳嗽，少痰，纳少，寐可，二便尚调。舌黯红苔薄腻，脉沉紧。辅助检查：血常规：WBC：8.03×109/L，N%：66.70%，L%：22.30%，余未见明异常；C反应蛋白：7.98 mg/L。诊断为阳虚感冒，处方：附子先煎10 g、麻黄6 g、细辛3 g、羌活10 g、知母20 g、桔梗10 g、前胡10 g、杏仁10 g、甘草6 g。3剂，水煎服，日1剂，早晚各一次，温服。并嘱：注意保暖，但不可令大汗淋漓。

2014年8月24日二诊：服药3剂后，患者诉畏寒缓解，四肢关节酸痛减，未再发热，咳嗽咳痰减轻，仍有自汗出，乏力，舌淡黯、苔薄，脉弦滑小浮。此时患者阳气得复，但气虚仍在，故在前方基础上增加益气固表之力，处方：前方加黄芪20 g、防风10 g、白术10 g、桂枝10 g。4剂，水煎服，日1剂，早晚各一次，温服。随访患者，服药4剂后症状明显减轻，四肢乏力消失，可正常工作。

1.2 案例分析

本案患者就诊时为夏季，正值少阴君火当令，但因其久居寒冷，寒为阴邪，易伤阳气，故外感症状表现出一派阳虚之象。乏力、嗜卧、精神倦怠、语声低微均提示阳气耗损；周身紧束、发热但热势不扬、四肢关节酸痛而凉等均为卫阳被遏的表现。《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”联系本案，此即尤在泾《伤寒贯珠集》中所言“此寒中少阴之经，而复外连太阳之证……附子、细辛专温少阴之经，麻黄兼发太阳之表，乃少阴温经散寒，表里兼治之法也”[1]，故治以麻黄附子细辛汤加味。同时加入羌活散寒祛风、除湿止痛，《本经逢原》言羌活“发汗散表，透关利节，非时感冒之仙药也”[2]；桔梗、前胡与杏仁相伍，宣肺与降气结合，以恢复肺气之升降；知母甘寒，可佐制大队温燥之品，又兼清里热。全方重用温热辛散，同时辅以温补，既可祛寒邪从表而散，又可补助自身之阳气。二诊时患者症状减轻，仍有乏力、自汗出。外感热病初期“邪自外受，困遏阳气”，一旦扶正助阳使表寒得解、阳气得复，此时汗出的症状可能会更明显，故阳虚者用发汗药必须同时兼顾发汗太过的情况。故原方加入玉屏风散、桂枝，既可通阳益气固表以防发汗太过，又使之祛邪不伤正，扶正不碍邪。

当代医家对阳虚感冒病机的认识较统一，即阳气虚弱，卫外不固，加上感受风寒邪气。而感冒是否发生决定于正气与邪气两方面的因素，正气不足或卫气功能状态暂时低下是决定因素[3]。太阳为“一身之藩篱，主肤表而统荣卫”，寒邪趁虚袭表，太阳首当其冲；而太阳与少阴相表里，又互为“中见之气”，太阳寒水与少阴君火既济，相互影响，所谓“实则太阳，虚则少阴”[4]。故外感热病用药，一方面要祛邪外出，“其在表者，汗而发之”，一方面需恰当地温补正气以助阳解表。本案中麻黄外解表寒；附子温补肾阳；细辛以其气味辛温雄烈而走窜，既能佐附子温经补阳，又能佐麻黄解散表寒，与麻黄、附子相伍，可兼有表里两治之功[5]。这也充分体现了“发表不远热”的用药原则。

2 辛温解表并凉血解毒治丹毒案

2.1 病案摘要

患者，男，62岁，2021年5月11日主因“发热伴左下肢红肿热痛5天”来诊。患者几日前外出涉水受凉后突发高热，最高体温达40℃，伴恶寒、喜温，乏力，肌肉酸痛，无明显寒战，若不服用退烧药则无汗出。随后左侧小腿部皮肤出现红肿、疼痛，局部皮色鲜红如丹，边界清晰，不高于皮肤，皮温升高，伴紧绷感、烧灼感，无波动感。无咳嗽、咯痰，无腹痛及泌尿系症状。纳差，寐可，大便干。唇色暗红，舌红，苔薄黄燥，脉浮数有力。诊断为丹毒风热毒蕴证，处方：荆芥6 g、防风6 g、柴胡15 g、羌活10 g、川芎10 g、赤芍20 g、炒僵蚕10 g、蝉蜕10 g、黄芩15 g、芦根30 g、生地黄20 g、陈皮10 g、大黄10 g、土茯苓20 g、太子参15 g、甘草6 g。3剂，水煎服，日1剂，早晚各一次，温服。

2021年5月14日二诊：药后热退，无恶寒，肌肉酸痛及乏力较前缓解，食欲较前稍恢复。但下肢仍有明显红赤，局部扪之发热，遂改用清热凉血、化瘀解毒。处方：金银花20 g、连翘15 g、紫花地丁10 g、丹参20 g、当归10 g、乳香10 g、没药10 g、土茯苓20 g、柴胡15 g、黄芩15 g、砂仁6 g、黄连6 g、荆芥10 g、蝉蜕10 g、芦根20 g、甘草6 g。5剂，水煎服，日1剂，早晚各一次，温服。随访患者，服药5剂后疼痛症状明显减轻，左下肢红肿逐渐消退。嘱继服前方，逐渐减量至停药。

2.2 案例分析

“丹毒者，为肌表忽然变赤如丹涂之状也”[6]。中医认为丹毒多因热毒郁于肌肤，如《圣济总录》概括其为“热毒之气，爆发于皮肤间，不得外泄，则蓄热为丹毒”[7]。丹毒虽非肺系疾病，但仍属于外感热病范畴；虽其主要病机为热毒内燔，但若在初期表证明显时，恰当辨证情况下仍可遵循“发表不远热”予辛温之品。本案患者初诊时发病时间尚短，恶寒发热明显，无汗出，提示尚有表证未解，阳气困遏；同时考虑到丹毒的疾病特征属热毒内蕴，故应辛温解表与凉血解毒并举，予荆防败毒散加减。荆防败毒散出自《摄生众妙方》，原方遣药以辛燥为主，主治外感风寒湿邪，或疮疡初起有表证者。经化裁后，方中荆芥、防风、羌活辛温解表，通治一身上下之风寒湿邪，羌活兼能除痛；川芎行气活血祛风；柴胡解肌透邪，并黄芩可除半表半里之热；茯苓改为土茯苓，利湿去热，搜剔湿热之蕴毒。同时加入赤芍、生地清血分之热；僵蚕、蝉蜕、大黄取升降散之意，升清降浊；大黄兼能通腑泄热、凉血解毒；芦根、太子参清热生津，使热去而不伤正。全方既能辛温解表、发散风寒，又能凉血解毒；既照顾到表证未解、阳气困遏的发病规律，又着眼于丹毒热毒内燔的核心病机，以一方救表里寒热两难之困顿。二诊时患者表证已去，而里热仍著，故去掉羌活、防风等辛温解表之品，转而合五味消毒饮以增强清热解毒、活血止痛之力，直接针对核心病机遣方用药；并加入当归、丹参、乳香、没药等以增强活血止痛功效，同时加入砂仁温中醒脾、顾护中焦，患者预后良好。

本案中辛温剂与丹毒的病机看似相悖，实则体现了“发表不远热”的深刻含义。案中患者热毒内燔的同时寒邪束表，阳气困遏不得畅，若单纯投以清热解毒恐有引表邪入里之患；但若投以辛温又恐犯“虚虚实实”之戒。明代张景岳在注释《素问·六元正纪大论篇》“有故无殒，亦无殒也”时，曾明确提出“有病则病受之”的观点[8]。故以辛温解表与清热解毒并举，使药物各达其所，“药以攻病，有是病则病受之”。正如陶弘景在《本草经集注》[9]序中所说：“若用得其宜，与病相会，入口必愈，身安寿延。”

3 讨论

3.1 从“发表不远热”到“在表初用辛凉”

纵观中医外感热病学的发展脉络，“辛温与辛凉之争”一直是一个热门的辩题，自古纷争、莫衷一是。从内经时期，“发表不远热”这一用药原则就指导着外感热病的治疗。仲景《伤寒论》延续当时“祥于寒而略于温”的主流观点，整理出一套详尽、经典的伤寒六经辨证方法[10]，这使得相当长一段时期内辛温剂在外感热病的治疗中占据着主流的地位[11]。金元时期，“寒凉派”代表刘完素充分发挥了《内经》中关于热病的论述，并开始极力推崇寒凉药物在外感热病中的应用。至明清时期温病学说渐趋成熟，尤其叶天士提出“在表初用辛凉轻剂”之原则，后吴鞠通又确定辛凉三剂(桑菊饮、银翘散、白虎汤)之方药，自此辛凉解表法对后世医家产生了卓远的影响[12]。而以往的辛温解表法若使用不当会产生“瘛疭、脚挛急、厥、烦躁吐逆”等严重的误治症状，其表现相对剧烈[13]，令一些医家望而生畏，故“发表不远热”的原则逐渐被束之高阁。外感热病的治疗开始走向另一个极端。

3.2 现代治疗外感热病过用寒凉

后世温病学得到迅速发展。曹东义[13]发现温病学逐渐“在发病季节、证候表现、涵盖病种等几方面都与广义伤寒难以区分”，体现出“广义温病向古代广义伤寒回归”的特点。在现代中西医结合的潮流下，人们往往将外感引起的体温升高归咎于“温热病邪”[14]，将病毒、细菌等感染性疾病及其他传染性疾简单地与中医的热毒相联系。随着现代药理学的发展，板兰根、穿心莲等中药抗病毒作用的发现[15]，使得一些医家理所当然地将“清热解毒药”等同于“中药抗生素”“中药抗病毒药”使用，加之许多清热解毒药确实有疏散风热的功效，如金银花、连翘、牛蒡子等，迳用清热解毒确能使热退病衰[16]，故辛凉解表的治法逐渐被更多人接受。董正平等[17]认为，“温病概念的泛化”彻底改变了中医对外感病的诊治思路，使外感病用药普遍偏于寒凉。如宋华[18]调查发现，北京地区感冒患者，初期误用“清热解毒药”和“苦寒药”的情况非常普遍。然而，外感热病在治疗初期过用寒凉药有许多弊端，如造成表寒闭郁，“引邪入里”，加重病情；或苦寒伤阳，损伤正气，致使感冒、咳嗽迁延不愈。同时，这种治法也使外感热病的辨证论治逐渐“模糊化”，促使中医脱离自身的辨治体系，对学科发展带来不良影响[17]。

4 小结

笔者认为，“发表不远热”与“初用辛凉”两种观点本身并没有绝对的优劣之分。在不同的时代背景及疾病谱影响下，辛温与辛凉之争曾不同程度上促进了中医理论和治则治法的不断丰富。但当前外感热病滥用寒凉的问题在于，过度依赖现代药理研究的结果，关注药物对细菌、病毒等病原体的抑制作用，盲目使用清热解毒药物，从而忽略了中药对机体正气状态的调平调衡作用，弱化了中医辨证论治的优势。现代医家中，肖相如教授提出“中医表证辨治思路”，将“恶寒”这一表证局限于外感寒邪的病因，倡导初期辛温解表的应用[19]；刘启延教授提出“感冒病因无热论”，治以扶正祛邪[20]；陈津生教授[21]认为感冒初期均存恶寒之表证，应选用辛温解表；这都是“发表不远热”的临床发挥。“发表不远热”的原则倡导助阳扶正或者扶正与解毒并举，这样不仅不碍邪气外出，反可增强祛邪之力，充分调节机体平衡，以利于疾病向愈。故在外感热病的治疗中，应不吝于辛温剂的使用，深刻体会“发表不远热”的指导意义。