“老有尊养”：老年友好型养老机构建设的困境及其出路

穆光宗 尹书山

（北京大学人口研究所，北京 100871）

一、引 言

人口老龄化与家庭小型化是我国正在经历的社会变化，这一趋势使得空巢老年人比例明显上升， 中国传统的养老模式正在发生剧烈变迁。民政部《2022 年度国家老龄事业发展公报》显示，2022 年末，60 岁及以上的老年人数量达到了2.8亿，占总人口比例的19.8%；七普数据显示，在家庭结构上， 每个家庭户的平均人口规模是2.62人，比六普数据中的3.10 人减少0.48 人，下降了15.48%， 这说明小家庭成为家庭结构的新常态。据全国老龄办统计，2020 年空巢老人数量达到1.18 亿， 预计至2030 年空巢老人数量将超过2亿，这意味着超过2 亿的老人将单独居住，不能得到子女的直接支持和照料，代际居住分离成为普遍的社会事实。［1］家庭结构的变化和老龄化的事实向中国养老事业提出巨大挑战，传统家庭子女直接赡养父母的“反馈模式”［2］已发生变化，发展社会化的机构养老成了养老模式的必要补充。

养老服务不仅是为老年人提供基本的生活保障，如何提高服务质量、实现尊严养老是社会化养老所面临的重要考验。 党和国家高度重视老龄事业和养老服务体系建设，对提升机构养老服务质量提出了较高要求。 如《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》提出在“十四五”期间， 公办养老机构提升行动是重点工作之一，要提升覆盖能力达标率、服务质量安全达标率和入住率，以更好地满足老年人的需求。 老年友好型机构的建设是老年友好型社会构建的重要支撑，如何在机构养老中实现尊严养老，提高养老质量，更好地服务国家战略需求，是本文探讨的主要内容。

二、尊严养老：积极老龄化建设的新趋向

联合国大会1991 年12 月16 日第46/91 号决议通过的《联合国老年人原则》指出，独立、参与、照顾、自我充实和尊严是老年人的五大原则，尊严养老开始走入学者视野。 梳理文献可以发现， 专门针对尊严养老展开的文章数量较少，且分布的学科较为分散，主要集中在伦理学、法学、社会学和医学领域。

在尊严养老的可能性讨论上，伦理学学者从本体论视角用中华传统文化解构了西方对老年尊严丧失的刻板印象，认为儒学为我们提供了一种理解老去的内在的、伦理的视角，与西方将衰老看作是尊严丧失的威胁不同，儒家将老年视为拥有地位尊严和成就尊严的阶段。［3］目前要实现老人尊严养老却面临着来自各方面的阻碍， 除了本体论的讨论，学者们从现实问题，即数字平等、长期照护和尊严离世等方面进行了考察。

席卷全球的数字化浪潮在惠及民众的同时，让许多老年人陷入被科技抛下的境地。 在数字化进程中，老年人经历了数字接入不平等和数字使用不平等，而老年人数字使用的不平等会加剧社会的不平等。 数字社会老年群体平等权的目标是符合人性尊严的平等。［4］

我国重病卧床的老人数量庞大，其尊严感也最难保证，提升卧床老人、失能老人的尊严感成为尊严养老的重要方向。 有学者认为避免被歧视、 遗弃和虐待是卧床病重老人尊严养老的主题，养老机构、慈善组织、社区组织必须协力发展社会化养老事业和助老事业助力尊严养老。［5］还有学者概括性地探讨了在长期照护机构中影响实现尊严养老的相关因素， 如机构工作人员、社会组织和社会关系等，并提出了在长照机构中提升尊严养老的策略。［6］

死亡是所有人生命的终点，近年来越来越多的学者关注到尊严死亡的议题。 为保证老人离世时的尊严，有学者从老人主体的角度提出尊严死亡，即从人之生命的尊严延至人之濒死的个人尊严，尊严死亡与尊重老人本人意愿且经家属和医者协商后终止医疗措施的抉择相关。［7］还有学者探讨了选择安乐死提升老年人生命质量、减轻生命末期痛苦，从而实现尊严离世的可能性。［8］除了从老人自身角度，还有学者从外部探讨了尊严死亡的环境建构，对多个国家或地区的死亡教育进行了对比研究之后，提出应该对学校基础教育阶段学生、 医务工作者和老年人进行死亡教育，更好地实现尊严死亡。［9］

目前学界关于探讨尊严养老的文章较少，尤其缺乏从机构养老的视角出发探讨在机构中实现尊严养老的相关内容。 总体来说，“老有尊养”是指老年人的人格能够保持独立并且被他人充分尊重情形下的养老实践，亦即能充分行使其话语权、自由表达心声和诉求、自主支配自身的财产和身体，不受恐吓、歧视、抛弃和虐待。 老年人既有内在的尊严，也有外部的尊严，即人格独立、行动自由、决策自主是生命尊严的内核，同时也应得到外部世界的养老支持和柔慈以待。

三、养老而非“囚老”：机构养老尊老建设的困境审思

近年来，越来越多关于老年人在养老机构如同坐牢的新闻不断出现在互联网上，入住养老院的老年人存在着类似被“囚禁”的心理体验。 一方面，老年人在养老机构中由于自身健康状况恶化导致行动能力下降， 常常止步于床前或者院内。另一方面， 养老院出于管理的需要往往忽视自主、尊严和精神的需求，结果形成了类似“囚老”的处境，损害了老年人的尊严感知，降低了机构养老的服务质量。 老年人的类似“囚老”体验实际上是在呼吁社会的关注，亦即通过改善机构养老的照料模式和养老文化，提供更加适宜老年人居住的环境和更加贴心的服务，更好地满足老年人的尊严需求，从而提高老年人的幸福感和生活质量。

囚禁的本质在于限制个人的自由和尊严，使其难以享受正常的社会生活和人权。 譬如，监狱是通过限制自由等强制措施， 将罪犯依法关押，并对他们进行劳动改造，使他们在刑满释放回归社会后，成为守法公民的司法行政机关。［10］客观地说，养老机构中的老年人处境有时呈现出一种受限制的状态。 在机构中，老年人面临各种限制和规定， 需要遵守机构的规章制度和管理要求，这些规定会对他们的自主权造成一定程度的限制。 同时，老年人因被视为弱势群体或病患者导致其可能会感受到尊严不足，使得他们在社会地位和人际交往方面陷入困境。 本文将从老年人自身和机构环境两个层面展开对机构养老中老年人自由和尊严受到损蚀的考察。

（一）寿则多辱：年迈失能老人的尊严损蚀

1．部分老人在机构养老中的屈辱体验

古人言 “寿则多辱”， 即长寿可能会遭受屈辱。 目前我国拥有世界上最庞大的失能老人群体，他们的尊严问题极易被忽视。 失能老人是指丧失了生活自理能力的老年人。 按照国际通行标准，在吃饭、穿衣、上厕所、上下床、室内走动、洗澡六项指标中，有一项指标做不了，就被定性为“失能”。 据2016 年全国老龄办、民政部、财政部共同发布第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国失能、半失能老年人数量约4063 万人， 占老年人口18.3%。 这一数字随着中国老龄化程度的加深而呈现增长趋势。 据研究预测，到2050 年，我国失能老人数量将达到6282.228 万， 其中孤寡失能老人约266.366万人。［11］

对于双职工独生子女家庭来说，亲自在家照护失能的父母面临巨大的困难。 其一，巨大的工作压力使得子女缺少时间随时侍奉父母。 其二，剧烈的人口流动也让子女很难与父母生活在照护可及的范围内。 其三，子女缺乏专业的照护技能，家庭缺乏专业的照护设备。 老年人尤其是年迈和失能的老人多有自己是 “麻烦”“累赘”之感，于是到拥有专业护理人员和专业护理设备的养老机构便成为许多失能老人度过晚年的选择之一。

提供社会照料的养老机构对于是否接纳失能老人的态度截然相反。 一种是养老机构因怕麻烦或怕承担风险责任，排斥失能老人入住；而另一种养老机构则希望失能老人入住，因专为失能老人服务的养老机构通常收费更高， 利润更多，而且对地址位置等要求较低， 老人不能随意走动，更有利于机构管理。

在照护年迈或失能老人的过程中，专业的护理养老机构也无法完全避免对老年人自由与尊严的剥夺。 首先，长期生病卧床使老人丧失自由。长期生病卧床可能会使老人丧失日常生活的自主性，成为需要依赖他人提供基本生活照料的对象。 这也会导致老人的社交隔离，生活场所受限之后难以获得基本的社交需求，产生孤独感和抑郁感。其次，身体机能退化使老人丧失尊严。有研究者对在养老机构中专门为失能老人提供照料的护理员访谈后， 护理员不约而同地提到了屎、尿、痰等词汇［12］，这些日常生活中人们认为不雅观的“污秽之物”却是养老机构中的护理员和老人每天都要面对的，且很多时候成为生活的主要内容。 这种情况进一步削弱了老年人的尊严感，使他们在面对自己身体变化时感到无助和羞耻。

2．养老机构中老年人普遍存在的心理困惑

由于养老机构通常设置了严格的生活纪律和行动规则，老年人因时时受到限制和束缚常觉心灵无法安放而陷入内心困顿。 他们抗拒统一化的、缺乏自由感的养老方式和等吃、等睡、等死的消极生活方式，也经常对峙陌生紧张的、小心翼翼的人际关系，那些不适应养老院生活的老年人常感度日如年，备受煎熬。 心灵自由意味着能够体验到积极的情绪，感受到内心的平静，对生活充满希望。 如果老年人在养老机构中无法安放自己的内心，就会产生心灵上的束缚感，被困在情感的牢笼中，无法摆脱负面情绪。 养老机构中的老年人面临两类心灵困惑：一是在养老机构长期居住的老人，常面临心灵不安宁、焦虑抑郁等精神健康挑战。 二是老年人在养老机构的压抑环境中缺少精神支持，从而失去生活的意义感，或更加恐惧死亡。

抑郁症是老年人最常见的心理疾病，养老机构是老年抑郁症的高发场域。 世界卫生组织认为，抑郁可能发生在任何人身上，是一种常见的精神障碍。 抑郁症会影响生活的各个方面，包括与家人、朋友和社区的关系。 居住方式影响着老年抑郁症的发生，居住在养老机构中的老年人的抑郁症发病率高于居住在私人住所的老人。［13］一项对中国养老机构的抑郁研究的荟萃分析结果显示，中国养老院老年人抑郁症的总体患病率为36.8%。 在1991 年至2019 年间，居住在养老院的老年人抑郁症患病率普遍上升。［14］

抑郁症常常使老年人陷入自我禁锢的牢笼。只要某种特别的疾病被当作邪恶的、 不可克服的坏事而不是仅仅被当作疾病来对待， 患者一旦获悉自己所患之病，就会感到在道德上低人一头。［15］作为精神性疾病，抑郁症患者承受着自我与社会两方面的污名。［16］从自我层面来说，因抑郁自我污名有随着年龄的增加而上升的趋势，抑郁自我污名越强的老年人，越可能产生社交回避。［17］从社会层面来说，大多数人对疾病心存惧怕，加上精神疾病的污名建构，其他老年人对患有抑郁症老人往往是避而远之。 因此，老人在自身的社交恐惧以及与周围人的疏离感相互作用下，困于孤立孤独的心理状态之中。

死亡是人生的终极问题，也是使许多老年人产生心理困扰的重要议题。 老年人在生命的最后阶段，面临着许多身心挑战，如疾病、孤独、恐惧等。 老年人面对死亡的态度随着当代社会的现代化和理性化而发生变化。 “寿终正寝”是中国古代对于死亡的美好愿望，本意为在正屋中安然地等待死亡降临。［18］但现代社会对死亡的教育十分缺乏，养老机构中，部分老人对死亡形成两种消极态度：一种畏惧死亡，谈及死亡时候表现出焦虑、压力，被死亡的未知所困扰，终日处于对死亡的恐惧中；另一种则认为被家人送入养老机构是一种抛弃，因而丧失了生活的意义感，产生混吃等死、早死早好的心理。

（二）宁严勿宽：老年不友好的机构环境

1．少数养老机构的“虐老”现象

养老机构中虐待老年人的现象时有发生，近期人民网［19］、光明网［20］等国内主流媒体对多起养老机构虐待老人的事件进行了报道， 呼吁社会和有关部门对此提高关注。 老年人照护是一项对耐心和爱心要求较高的工作， 如果护工无法忍受老人的失能，就可能产生殴打、虐待老人等行为，这对老年人的身心健康造成了极大危害， 直接导致老年人抑郁甚至死亡。［21］研究表明，在养老机构中虐老行为日益增长［22－23］，鉴于老年人体力较弱，相较于护工处于弱势地位，因此即使受到虐待，老年人单纯凭借自己的力量往往也难以反抗， 通常只能忍气吞声。 值得关注的是，除了机构护理人员的虐老行为，机构内也存在老年人之间的霸凌行为。除了身体虐待， 机构中还存在对老年人的精神虐待。精神虐待指用语言或行动贬低老年人人格、以谩骂或恐吓等手段严重伤害老年人精神健康的行为。不同于身体虐待的显在性，精神虐待往往具有隐蔽性。一项针对342 位老人的研究表明，当老年人遭受了精神虐待，在反抗求助和忍气吞声之间，近80%的老人会选择忍气吞声［24］。 另外，养老机构对老年人的冷漠忽视和疏于照顾亦是新型的一种冷暴力，在养老机构中长期被忽视的老年人会产生孤独、焦虑、抑郁的心理。

2．不尽如人意的机构环境

理想条件下的养老机构应该保证环境的安全、卫生，并为老人提供适当的体育、娱乐设施。在养老机构中，安全和卫生对老人的生命和健康至关重要，安全指在环境中不会对生命健康和财产安全造成危险和威胁。 养老机构中的居住和行动空间的适老化改造是实现老年人身体安全的关键，环境的适老化改造是老年人的需要，也是老年人的权利。［25］卫生指环境、设施、个人、物品等方面的清洁卫生。 老年人的身体状况更脆弱，干净卫生的环境可以为老年人预防疾病的传播和感染，维护身体健康和舒适。 如果养老机构缺乏安全和卫生的环境，老人的生命和健康将无法得到保障， 这将成为威胁老年人健康生活的隐患。 实践表明，在养老机构中安装娱乐和体育设施，可以为老人提供锻炼身体、娱乐活动和社交互动的场所，有助于减轻老人的孤独感和抑郁情绪，提高老年人的心理健康水平，对老年人的身心健康和社交活动具有积极意义。

首先，当前部分养老机构尤其是农村养老机构无法保障养老环境的安全性。 一是一些养老机构存在火灾隐患。 当前部分农村养老机构缺乏消防和报警等基本设备，且房屋狭小，干柴随意堆放，这些因素可能导致火灾发生。［26］二是养老机构存在食品安全隐患。部分养老机构无证经营，在食品加工上，程序混乱、卫生管控随意，严重违反了食品安全要求。 此外，食堂缺乏虫鼠防治设施，甚至没有任何防护， 这些因素都可能增加老年人的食品安全风险。［27］三是养老机构缺乏适老化设施。部分养老机构设计老旧，未及时对养老机构进行适老化改造，存在道路崎岖、昏暗、没有扶手等问题。 这些看似无关紧要的小事对于养老机构中的老人来说却都是影响健康安全的大事。

其次，养老机构的卫生条件直接影响老年人的身心健康和总体生活质量。［28］2019 年，市场监管总局、国家标准委发布的《养老机构服务安全基本规范》 明确规定了养老机构应符合消防、卫生与健康、环境保护、食品药品、建筑、设施设备标准中的相关强制性规定。 但在笔者对养老机构的实际调研中，大多数养老机构都难以做到如通风换气，定期消毒等基本要求，养老机构中常常充满异味。 不难想象，长期生活于此的老年人身体健康如何能得到有效保障。

再次， 养老机构存在娱乐设施不足的问题，老年人的娱乐活动和锻炼需求得不到满足。 部分养老机构由于场地面积不足、 管理经费不足、服务人员不足、服务意识不够、传统观念限制等原因，使得养老机构中娱乐设施缺乏，甚至有的养老机构中完全没有娱乐设施供老人使用［26］，老人丧失了娱乐和锻炼身体的机会。 即使一些养老机构提供了娱乐和锻炼设施，但是开放时间和场地大小也常常受到限制，老人们只有在规定时间才能使用。［29］养老机构缺乏体育和娱乐设施，一方面老年人将难以得到充分锻炼，另一方面无法进行相应社交，长期缺乏娱乐和社交将会加剧他们的孤独感和无聊感，甚至导致心理健康问题。

3．严格限制的时空管理

养老机构中的老年人生活在规定好的时间与空间，虽然保证了机构的安全性和运行效率，但在一定程度上剥夺了老人的尊严和自由，可以说老人被困在了由机构编织的“牢笼”中。 马克思主义的根本价值理想和对人关怀的最高体现是实现人的自由自主活动、 自由个性和由此实现的一切人的自由发展。［30］然而养老机构严格纪律的实现需要封闭的空间［31］，为了保障老年人的人身安全和提升机构的运转效率， 养老机构实施了一系列时空规范。 研究表明，养老机构中的高龄老人抑郁症状的发生率高于居家高龄老人［32］，这是因为一旦老人进入相对封闭的养老机构，在规训式的生活方式下，老人难免感到被束缚，产生负面情绪和身心压力，导致身心健康受损。

在养老机构中，老人的日常生活严格按照被规划好的时间进行。 养老机构中老人们的时间仿佛是被“压扁”了一般，从凌晨被叫醒擦身洗漱，到规定的早中晚三餐，再到吃药、喝水、排便和入睡，老人们每天都在同样的线性时间安排中循环往复。 长期以往，老人们会觉得时间仿佛变得缓慢而单调，让人感到乏味无聊。 尤其对于那些瘫痪卧床的老人，他们每天只能躺在床上，完全依赖护理员的喂食、喂水和身体擦洗，自身动弹不得，生活十分无聊乏味，甚至只能默默等待死亡的降临。［33］笔者曾经到内蒙古、云南等省深入研究养老机构中的老人生活。 发现老人们一天的生活几乎完全按照精细设定的时间表进行。 时间单位分得越细，人们就越容易通过监视和部署其内部因素来划分时间。［31］每个时段老人们都在等待着工作人员的安排，完成一段活动之后便进入到下一个时间段的活动，老人们的生活安排完全缺乏自主性。

同样的，在养老机构中，老人的日常活动被严格限制在规划好的空间中进行。 一旦老人进入养老机构， 就需要遵守机构的规章制度和管理要求， 有时甚至会被限制在固定的区域内无法自由行动。 部分养老机构会严格控制老人的行动范围，只允许老人在院内活动。老人只能在子女签署协议的情况下出门， 并由老人的子女陪同出行， 而养老机构在老人出门之后便对其安全概不负责。事实上，老人进入养老机构养老的初衷就是不愿给子女添加负担， 所以即使有出门的意愿， 他们也会考虑再三， 不愿打扰子女，因此这一情形再次挤压了老人的出门机会。一位进入养老机构养老的78 岁的钱大爷感慨：“养老院里什么都好，唯独有一点不好，就是我不能自由地出入养老院……我在养老院里住了两个多月， 一次都没有离开过养老院……在养老院里待的时间越长， 我越感觉自己就像是坐牢一样， 完全失去了自由……我在养老院里的生活，就像是一个活死人那样，每天除了吃饭和睡觉，就没有任何事情可以做。 这样的日子，让我越来越抑郁，甚至有了自杀的倾向。 ”钱大爷的感慨是很多机构养老的老年人的共同经历，其反映了养老机构的老年人正在面临失去自由和独立的现实困境。

4．亲情缺位的养老生活

亲情支持是老人精神赡养的重要维度［34］，然而机构养老普遍存在亲情缺位的问题。［35］我国自古便是家庭养老的“反馈模式”养老文化，一旦子女将老人送入养老机构，老人便会感到自己遭到了子女的抛弃。 进入养老机构之后，老年人的生活空间和社会交往系统在短期内发生彻底转变，从而使老年人远离了亲情滋润，精神上产生“营养不良”等诸多问题。［35－36］究其原因，在进入养老机构后，老年人与家人的相处方式和频率通常会发生变化。由于子女忙碌、子女不孝、养老机构距离子女住所较远，以及老人自身不愿给子女添加负担等诸多原因，许多老人进入养老机构之后，与子女见面的机会随之减少，出现亲情缺位的现象。

家人和朋友的探访和陪伴，是影响老人感受亲情的重要因素。 如果家人和朋友能够定期来探望老人，并与他们保持密切联系，老人就会感到更多的亲情支持和关心。 反之，如果子女漠不关心，极少或者从不探望老人，那么老人便会感到被抛弃，所在的养老机构便会沦为老人的情感孤岛，老人往往在心里也会筑起“心牢”。

四、构建老年友好型养老机构的进路探索

2002 年，在马德里举办的联合国大会第二届老龄化会议中，世界卫生组织将积极老龄化界定为“尽可能增加健康、参与和保障机会的过程，以提高人们老年时的生活质量”。 在理论上，支撑积极老龄化的三根支柱是健康、参与和保障。 养老院作为服务失能老人、高龄老人和生活不能自理的病患老人的特殊场域，这三根支柱可以分别理解为维持功能健康、自主活动参与、积极精神保障。 首先，功能健康亦即保持身体自主能力和生活自理能力， 一定程度上依赖于复健和保健，实现逆老化，亦即“躺着的能站起来，坐的能走起来，走的能保持健康”。 其次，活动参与是指通过社交互动帮助老年人实现社会参与，实现再社会化，摆脱孤独抑郁和自我封闭。再次，精神保障是指喜乐老年，安住当下，鼓励老年人树立人生正向的终极信仰。 最后，基于积极老龄化的理念基础，针对养老机构尊老建设不足的事实， 文章补充提出养护人员心理健康建设与开放管理的建议。 其中养护人员心理健康建设即对服务人员的心理健康进行筛查和管理，给予其职业尊严和专业培训；开放管理是指实行柔性的时间管理和弹性的空间管理，邀请老人参与机构管理和决策，以及采取方便家人进入机构和参与活动的措施。

（一）保障老人的功能健康

养老机构对于失能老人及其家庭来说，具有一定的托底照护功能，应当扎牢这一道社会照护的防线。 与此同时，不应忽视非失能老人的健康问题，应当强化养老机构的保健功能。

首先，在机构内培养一批拥有专业复健和保健知识的照护人员。 在养老护理员的国家职业技能标准中规定，即使是最初级别的养老护理员也需要掌握康复服务的理论知识和方法技能。 养老机构应鼓励现有员工学习康复服务的知识，参加职业技能考试。

其次，引入医养结合理念，为失能老人提供复健服务。 通过科学合理的运动训练和认知治疗等措施，有效减缓和逆转老年人失能带来的各项功能问题，提升老人的生活质量，减轻亲属和社会的照料负担，同时降低医疗开支。［37］

最后，向健康老人普及保健知识。 扁鹊认为其兄长能在“未有形、潜于毫毛”之时治病，自己只能在疾病显露时候治病，因此兄长的医术更为高明。［38］对于养老机构中的健康老人也应遵从“健康重在细节”和“疾病重在预防”这个道理，未雨绸缪为其普及保持健康的知识。

（二）鼓励老人的自主参与

让自由自主成为养老机构中老人的生活理念。 尽量让老人在机构中能够自由自主地生活，而不是对其生活进行被动的安排和照料。 正如社会工作的基本原则“助人自助”所倡导的，社会工作者期望通过帮助服务对象，来增强服务对象的独立性，降低服务对象的依赖性，从而培养起服务对象遇到困难时候的应对能力。 因此应吸引和组织老人参与到机构的各项活动中，鼓励他们自主组织活动，提升其自我效能感。

首先，机构的硬件设施是实现活动参与的基础条件。 养老机构中需要提供适合老年人使用的复健、保健和娱乐设施。 专业的复健和保健设施需要经过适老化改造， 以确保老年人能够安全、方便地使用。 另外，保证养老机构中有一定数量的娱乐和学习设施，供老人聊天、玩乐、做手工以及实现琴棋书画等爱好。

其次，保持健康与获得尊严是老年人自主参与的最终目的。 荷兰生命公寓提出的“泛家庭”理念和“做自己的主人”理念［39］值得借鉴：机构应确保不忽视任何一位老人，鼓励老人将自己作为养老机构的主人， 让老人自主决定活动的内容，甚至自主管理机构日常事务，用活动的参与感驱散孤独感，从而保持身体健康，提升价值感。 另外，支持老人在养老机构的生活家庭化，即确保老人可以满足在家中正常生活中的需求，保证老人在养老机构中能够具备做饭、出门购物、文艺表演、观看电影、体育比赛和节日活动等条件，提升老人的自我效能感和健康水平。

（三）注重老人的精神保障

精神保障的目的是引导老人树立正面的人生信仰，保持精神健康，心无挂碍，安享晚年。 大部分在家庭养老的老人能通过与子女的密切交往获得精神慰藉，机构养老的老人因时空距离的原因，与家人的接触机会减少，更有可能缺失来自家人的精神慰藉。 因此，在机构中加强来自自身的和机构的精神养分，来补充缺失的家庭养分就显得尤为重要。 在机构中应帮助老人获得家的感觉、树立终极信仰、为老人进行死亡教育。

首先，在养老机构中营造家的氛围。 去除机构中非家庭化的元素，例如，工作人员着装以便服为主，而不是白大褂；工作条例等规范性文字只在需要的地方张贴，而不是在生活区域；老人的生活区装修风格应当温馨贴近家庭，而不是以规范的院舍风格。 帮助老人之间形成互助、活泼的机构氛围也是营造家庭氛围的有效举措。

其次，帮助老人树立乐观心态。 在养老机构中，有一部分老人终日抱有“等死”的心态在消极情绪中活着。 只有重新引导老人找到人生的信仰，保持乐观心态，才可以得到精神的慰藉。 养老机构可以尝试在博大精深的传统文化中找到安放老人心灵的一席之地。

最后，为老人提供豁达的死亡教育。 死亡是迄今为止人类所面临的最大困惑，是个体无法超越的命运。［40］在养老机构中进行死亡教育需要发掘机构内外资源， 在机构内培养生命教育师资，必要时与外部专业组织合作，引导老人探讨和积极理解死亡、如何面对未知的死亡、人生的成就、希望他人如何处理自己的死亡等话题。 帮助老人缓解对死亡的焦虑情绪， 培养豁达的死亡观，甚至能够形成对社会成员的反向关怀［7］，趋近海德格尔笔下的向死而生的人生观。

（四）做好养护人员心理健康教育

为预防虐老，一项至关重要的措施是对养老机构内的员工进行心理健康把关。 尽管现在养老机构内部通常安装了监控摄像头等系统，但对员工进行必要的心理筛查仍需要加强建设。 在《养老机构管理办法》《养老护理员国家职业技能标准（2019 年版）》中，对养老护理员规定了道德、业务和健康等必要条件，但却未明确规定养老护理员的心理健康要求。 作为服务业从业人员，特别是在为弱势群体如老年人提供服务时，应当更加重视服务员工的心理健康。 因此，有必要将心理健康因素列为养老机构员工相关审查的一项要素。 这将有助于提高养老机构员工的心理健康，从而提供更贴心、负责任的服务，确保老人得到更好的照顾。

另外，还需从各个层面考虑给予养老护理员充分的职业尊严，这与筛查护理人员心理健康制度构成队伍建设的两个方面。 戈夫曼将连带污名（Associative Stigma） 描述为对人们的偏见和歧视，不是因为他们表现出某种标志（例如精神疾病）， 而是因为他们与带有被污名化标志的人有某种联系［41］，这种污名化带来的羞耻感被称为连带羞耻感。 已有部分研究提到工作人员因在机构中照料老人而产生耻感［33，42］，这并非护理人员的无病呻吟，事实上，护理人员面对的往往是常人难以接受的工作环境，然而却并没有获得体面的收入。 因此机构应保证工作人员享有干净、舒心的工作环境，保证充分的休息时间，提高护理人员工资待遇，以增强他们的职业尊严。

（五）实行开放的管理模式

管理模式是养老机构的顶层设计，不仅决定着机构当前的运营状况，还承载着机构未来的前进方向。福柯曾批判将人群隔离的行为，正常社会一直在对异常人群行使一种权力——将他们视为异端，将他们隔离。［43］在20 世纪出现的“去院舍化”运动中，为各类养老机构留下的重要启示之一便是建立更加开放的管理模式。 事实上，选择封闭的管理道路还是开放的管理道路，微观上关乎老年人的具身体验， 宏观上则关乎社会文明的进程。

开放的管理模式包括空间的开放、时间的开放、管理主体的开放和对家人的开放。 首先是空间的开放。 空间开放的难点在于老人的安全问题，设立围墙的初衷是为老人的安全着想，在保证老人安全的前提下，应放宽老人出门的条件限制，以满足老人与社会接触和参与社会活动的正常愿望。 此外，还应充分利用机构内的区域，为老人打造不同的功能区域， 满足其基本的生活需求。 其次是时间的开放。 开放时间意味着老人的生活不应仅仅按照机构的时间表进行，而应当在机构人员与老人一对一商议之后确定，给予老人自主选择的权利，增加老人对生活的掌控感。 再次是管理主体的开放。 这意味着机构开放管理权力，邀请有意愿和能力的老人参与管理机构的相关实务，以增强老人的自我效能感。 最后是对家人的开放。 中国依然是家本位的社会，居住在养老机构中的老人尤其需要来自家庭的关怀，对家人开放意味着让老人的家人更容易地进入养老机构，必要时应主动邀请老人的家人来探访并参与机构中的活动，以维系亲情纽带。

五、总结与讨论

随着中国家庭规模的缩小和空巢老人数量的增加，机构养老成为越来越多老年人的养老选项。 但是机构养老也存在一些问题，使得住进养老机构的不少老人感到自己如同身处“监牢”、任人摆布，没有生活的自由、乐趣和生命的尊严。

本文反思当前机构养老的尊老建设，探讨养老机构中老年人面临诸多限制和约束，使得他们的自由选择权和自主权受到了限制，难以获得个人尊严和尊重， 通常被视为弱势群体和病人，缺乏社会地位和人际交往的机会。 本文旨在探讨养老机构这样一个特殊的场域如何实现特殊意义的积极老龄化，以提高生活质量和生命质量。在理论上，支撑积极老龄化的三根支柱是健康、参与和保障，我们认为，养老院作为特殊的场域主要是服务于失能老人、 高龄老人和生活不能自理的衰弱老人， 三根支柱可以分别理解为维持功能健康、有效活动参与与积极精神保障。 功能健康亦即复健，躺着的能站起来、坐的能走起来。 活动参与是指通过社交互动帮助老年人再社会化，摆脱孤独抑郁和自我封闭。 精神保障是指喜乐老年，安住当下，鼓励老年人树立人生正确的终极信仰。 最后，文章补充提出养护人员心理健康培训与养老机构开放管理的相关建议。

即使是身处老年时期，老人内心仍然渴求人格精神上的自尊、自强、自主、自由和自在，遵循安养—乐活—善终的养老逻辑。［44］一言以蔽之，安养、欢愉、自由、自主、尊严是机构养老的核心价值。 养老生活如何去机构化，还原生活和生命的本质，值得深入探讨。