食管癌患者胸腔镜手术后吻合口瘘致脓胸的影响因素

闫付庆

(南阳市第二人民医院 胸外科，河南 南阳 473000)

食管癌好发于中老年男性人群，基本病因包括吸烟、饮酒、长期食用腌制食品等，该病早期无明显症状，待发展至中晚期，癌组织可穿透食管壁，侵犯邻近器官，诱发进行性吞咽困难、胸骨后疼痛等症状，对患者身体健康造成严重危害[1-2]。胸腔镜食管癌根治术是治疗早期食管癌患者的重要方式，而吻合口瘘是胸腔镜食管癌根治术的常见并发症之一，一旦发生吻合口瘘，不仅延长患者住院时间，还可能在短期内发展为胸腔感染，诱发脓胸，危及患者生命安全[3]。若能够精准识别食管癌患者胸腔镜手术后吻合口瘘致脓胸的影响因素，将显著降低脓胸发生率，改善患者预后。为明确食管癌患者胸腔镜手术后吻合口瘘致脓胸的影响因素，本研究纳入2015年7月至2021年7月在南阳市第二人民医院治疗的508例食管癌合并吻合口瘘患者作为研究对象，观察患者术后吻合口瘘致脓胸发生状况，分析患者发生吻合口瘘致脓胸的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究采用前瞻性队列研究方法，研究方案的实施获得南阳市第二人民医院医学伦理委员会批准，纳入2015年7月至2021年7月医院治疗的508例食管癌合并吻合口瘘患者进行研究。

1.2 选取标准纳入标准：(1)符合食管癌的诊断标准[4]，且行胸腔镜食管癌根治术治疗，经病理检查确诊；(2)符合吻合口瘘的相关诊断，包括①颈部吻合口瘘者伴有颈部皮肤红肿、压痛等症状，缝线拆开后可有食物残渣、胆汁等脓液流出，部分患者可伴有发热症状，②胸部吻合口瘘者伴有持续高热、咳痰、胸痛剧烈、呼吸困难等症状，如治疗不及时可出现脓毒症休克，胸部X线检查可见液气胸或包裹性脓液，泛影葡胺造影可证实[5]；(3)认知状况良好，可配合本研究；(4)食管癌分期为0～Ⅰ期[6]；(5)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他部位恶性肿瘤；(2)凝血功能障碍；(3)合并肝、肾等重要器官疾病，无法耐受手术创伤；(4)淋巴结远处转移；(5)精神失常。

1.3 研究方法

1.3.1吻合口瘘致脓胸评估方法及分组 采用门诊和电话方式对患者进行随访，观察患者随访期间吻合口瘘致脓胸发生情况，随访时间截止至2021年9月。吻合口瘘致脓胸诊断标准如下：(1)伴有高热、呼吸急促、胸痛、乏力等征象，积脓较多者还可出现胸闷、咳嗽、咳痰等症状；(2)体格检查病侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重者可伴有发绀或休克；(3)胸部X线检查显示病侧存在积液所致的致密阴影，若胸内存在大量积液，则病侧可呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位；脓液存在下胸部，可见由外上向内下的斜行弧线形阴影；(4)胸部穿刺术抽出脓液，经涂片和细菌培养发现致病菌[7]。符合上述全部标准即可诊断为脓胸。将发生吻合口瘘致脓胸患者纳入发生组，反之纳入未发生组。

1.3.2一般资料收集方法 成立调查小组，由研究负责人对组内成员进行培训，由调查员统一向患者及家属解释研究目的与研究内容，取得患者及家属同意后，进行一般资料收集；手术指标、术后恢复指标由调查员查阅电子医嘱获取。最终，调查小组将收集的资料汇总，制成影响因素调查表，邀请外科医生、护士长等进行审阅、修改及补充，影响因素调查表内容如下。(1)一般资料：性别(男、女)、年龄、体重指数、肿瘤分期(0期、Ⅰ期)、术前化疗(有、无)、肿瘤部位(上段、中段、下段)、术前合并慢性阻塞性肺疾病[8](chronic obstructive pulmonary disease，COPD)(是、否)、使用纤维支气管镜吸痰(是、否)、术前合并高血压[9](是、否)、术前合并糖尿病[10](是、否)。(2)手术及术后恢复指标：手术时间、术中出血量、住院时间。(3)实验室指标：术前，于清晨8:00—8:30抽取患者空腹外周肘静脉血10 mL，离心(2 500 r·min-1离心速率，15 cm离心半径)20 min，取上层血清；分别应用白蛋白-钴及合法、双缩脲法测定血清白蛋白、总蛋白水平，试剂盒均由北京万泰德瑞诊断技术有限公司提供。

2 结果

2.1 病例纳入情况508例食管癌合并吻合口瘘患者中，中途失访8例，最终纳入500例患者。

2.2 食管癌患者胸腔镜手术后吻合口瘘致脓胸发生情况500例食管癌合并吻合口瘘胸患者中，发生脓胸40例，占比8.00%(40/500)。

2.3 食管癌患者胸腔镜手术后吻合口瘘致脓胸的单因素分析发生组术前合并COPD、使用纤维支气管吸痰、术前合并糖尿病、术后血清白蛋白<35 g·L-1占比高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者在肿瘤分期、体重指数等方面对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 食管癌患者胸腔镜手术后吻合口瘘致脓胸的单因素分析

表1(续)

2.4 食管癌患者胸腔镜手术后吻合口瘘致脓胸的多因素分析将食管癌患者胸腔镜手术后吻合口瘘致脓胸发生状况作为因变量(发生赋值为1，未发生赋值为0)，将单因素分析中P<0.05的变量作为自变量(变量说明与赋值见表2)，经logistic回归分析显示，术前合并COPD、使用纤维支气管镜吸痰、术前合并糖尿病、术前血清白蛋白<35 g·L-1是食管癌患者胸腔镜手术后吻合口瘘致脓胸发生的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值与说明

表3 食管癌患者胸腔镜手术后吻合口瘘致脓胸的多因素分析

3 讨论

吻合口瘘是胸腔镜食管癌根治术后较为严重的并发症之一，若不密切观察，尽早确诊和治疗，容易引起脓胸，导致患者机体能量过度消耗，增加患者病死风险[11]。本研究结果表明，500例食管癌合并吻合口瘘患者中，术后发生脓胸40例，占比为8.00%，可见食管癌患者胸腔镜术后吻合口瘘致脓胸发生率较高，积极寻找吻合口瘘致脓胸发生的影响因素尤为必要。

合并COPD的食管癌患者肺功能相对较差，加之手术应激、麻醉等因素影响，患者术后极易发生肺部感染，造成致病菌经由肺部感染灶进入胸膜腔，诱发脓胸。且合并COPD的食管癌患者术后常因频繁咳嗽、咳痰而牵拉吻合口，导致胸腔内压力增加，冲击吻合口造成瘘口扩大，致使脓液流入胸腔，诱发脓胸[12]。对此，建议医护人员术前可指导合并COPD的食管癌患者适当进行呼吸功能训练，以强化呼吸功能，术后指导患者正确咳嗽、咳痰，防止瘘口扩大，降低脓胸发生率。

使用纤维支气管镜吸痰会刺激咽喉、声带，促使患者发生呛咳，影响吻合口瘘愈合，增加脓胸发生风险；且纤维支气管镜的负压作用还会引起颈部吻合口黏膜瘀血、水肿及吻合口周围炎症，炎症波及胸腔时可诱发胸腔感染，使得患者术后吻合口瘘致脓胸发生风险进一步增大[13]。对此，建议医护人员使用纤维支气管镜帮助患者吸痰时，应保持动作轻柔、迅速，以减轻对吻合口瘘的影响，预防患者术后发生脓胸。

合并糖尿病的食管癌患者长期处于代谢紊乱状态，机体抗感染能力下降，加之术后消化道重建和肠内营养方式的改变导致患者饮食生理发生变化，血糖水平波动较大，从而诱发病原菌入侵，弥漫至胸腔，增加吻合口瘘致脓胸发生率[14]。对此，建议医护人员应加强对食管癌患者的围手术期管理，积极应用降糖药物维持血糖平稳，以预防吻合口瘘致脓胸的发生。

血清白蛋白是组织愈合必不可少的物质，血清白蛋白<35 g·L-1提示患者营养状况较差，机体处于负氮平衡状态，组织恢复和愈合能力低于正常患者，容易造成吻合口长期不愈合，诱发细菌感染，加重病情，增加吻合口瘘致脓胸发生风险[15]。对此，建议临床应加强对食管癌患者血清白蛋白水平的监测，发现血清白蛋白水平降低可给予患者白蛋白、肠内营养等，防止患者病情加重，降低吻合口瘘致脓胸发生率。

综上，术前合并COPD、使用纤维支气管镜吸痰、术前合并糖尿病、术后血清白蛋白<35 g·L-1是食管癌患者吻合口瘘致脓胸发生的影响因素，围手术期对上述因素进行有效控制，可降低吻合口瘘致脓胸发生风险。