基于癌毒病机理论辨治恶性淋巴瘤探析

惠逸帆 ，倪海雯 ，程海波

1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023； 2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；3.江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心，江苏 南京 210023

恶性淋巴瘤是一组起源于淋巴造血系统高度异质性的肿瘤，临床表现为局部肿块、皮色不变、按之无痛，或伴有盗汗、发热、消瘦、乏力等全身症状，目前化疗、靶向治疗和免疫疗法能有效延长患者生存期，改善相应症状[1]，但许多患者面临耐药或无法耐受、复发及生活质量差等问题[2]。根据临床表现，恶性淋巴瘤可归属中医学“恶核”范畴。中医辨治具有扶助正气、对化疗药减毒增效作用，且可缓解病情、控制并发症，从而提高患者生活质量[3-6]。兹就恶性淋巴瘤的辨治进行简要阐述，为临床相关治疗提供新思路。

1 病因病机

一般认为，淋巴瘤属本虚标实之证，虚证以气血亏虚最为常见，痰瘀互结在实证中居首位，方用消瘰丸、阳和汤为主[7]。《淋巴瘤中西医结合诊疗专家共识（2020年）》提出“痰”是淋巴瘤的根本病理因素，气郁痰阻、阴虚痰郁、痰瘀毒蕴、正虚邪恋为淋巴瘤的基本证型[8]。周仲瑛教授辨治淋巴瘤从癌毒立说，主张在合适时机击退毒邪，对控制非实体瘤的发展有一定指导意义[9-11]。临床上，基于癌毒病机理论[12]创立的消癌解毒方治疗淋巴瘤也取得一定成效[13]。本团队在癌毒病机理论指导下，结合恶性淋巴瘤痰毒结聚局部并走注全身的临床表现及特点，提出“痰毒蕴结，肝肾亏虚”为其根本病机，可以有效辨治淋巴瘤。

1.1 主要病理因素

癌毒病机理论认为，虚、痰、毒是恶性淋巴瘤的主要病理因素。《儒门事亲》言：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或自内而生，皆邪气也。”正气不足是恶性淋巴瘤发生的先决条件，痰是恶性淋巴瘤生成的始动因素，脏腑功能失调，津液不能正常输布则留结为痰，而痰邪致病广泛、病损多端的特点与淋巴瘤的症状较为一致。癌毒是在脏腑功能失调、气血郁滞基础上，受内外多种因素诱导而成，是癌肿形成的一类特异性致病因子，也是淋巴瘤较其他痰证难于入手的主要区分点。正虚而病邪内蕴，不能自清，痰与内生之癌毒相互搏结，凝滞于脏腑经络而为癌肿[14]，表现为体内或体外肿物，或大或小，这是从无形发展为有形的实体瘤过程。

1.2 病位及相关脏腑

根据癌毒病机理论，恶性淋巴瘤病位在脏腑、经络、皮肤等，主要涉及肝肾二脏。一方面，肝为血海，肾主骨生髓，肝肾同源，精血互生，肝肾亏虚是体内脏腑气血失调的先决条件，所谓“积之成者，正气不足而后邪气踞之”（《医宗必读》）；另一方面，肝主疏泄，肾主水液，抑郁忧思日久，肝失条达，气滞痰凝，或素体肾气不足，津液失于敷布，痰湿内生，久则与癌毒互结，发为癌肿。《丹溪心法·痰》“痰之为物，随气升降，无处不到”，阐明痰邪致病遍及全身。癌毒具有流窜性、猛烈性、顽固性、隐匿性、兼夹性、损正性，生成后依附于痰，走注流窜，故病损除原发部位，常沿血脉、经络渗透至全身，留结为患，或发于外而见颈项包块、腹股沟痰核等，或发于内则见纵隔肿块、胁下癥积、胃肠肿物等。

1.3 核心病机

癌毒病机理论认为，肿瘤的病性多属本虚标实，恶性淋巴瘤以肝肾亏虚为本，痰毒蕴结为标，此为核心病机。

1.3.1 肝肾亏虚为本

一方面，肝肾亏虚是恶性淋巴瘤形成的基础。本病以中老年患者为主，肝肾亏虚，先天精血不足，气血失调，诱生内邪。肝肾精血的充盈是恶性淋巴瘤预后转归的关键点。若癌毒鸱张，耗伤正气，损伤肝肾，精血乏源，则加重病情，由此形成恶性循环[15]。另一方面，肝、肾二脏对恶性淋巴瘤的发展起到重要作用。肝主疏泄，本病患者多情志抑郁，肝气失于调达，气机郁结，气不行水则津凝成痰；肾主水，是水液蒸腾代谢的原动力，若津液失于蒸腾气化，聚而成痰；肝肾亏虚与痰、毒互生互作，发于机体内外而为病。

1.3.2 痰毒蕴结为标

恶性淋巴瘤是在素体肝肾不足基础上，因外感邪气、情志不畅、饮食失调等，内生痰浊，痰毒搏结发展而来。《外科正宗》有“忧虑伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核”，阐述脏腑功能失调，气机运行失常，津凝成痰，无形之邪向有形之邪转化，痰随气流动，结于局部，渐成恶核，表现为全身淋巴结窜痛、喜太息、纳呆腹胀等。日久痰邪诱生癌毒，胶着为病，隐匿凶顽，易于转变，走注弥散，传变无常，或留着肌肤，走窜筋骨，可见多处淋巴结肿大，甚至融合成团块，或内陷脏腑，肿块增长影响气机，脏腑功能失调，或有咳嗽咳痰，喘息不已，或有腹痛隐隐，纳差痞满。痰阻血行，痰毒瘀结者，可见硬结、活动度低，胁肋刺痛，面色晦黯。若夹郁热而痰毒热结者，可见皮肤瘙痒、口干口苦等。痰毒互结，胶着难化，兼夹瘀、热等其他病理产物，互生互作，是恶性淋巴瘤进展迅速而难以治愈的关键。

1.4 病机演变特点

癌毒病机理论认为，肿瘤多起于脏腑功能失调，气机郁滞，痰湿瘀血阻滞，内生癌毒，毒因邪而异性，邪因毒而鸱张，病势猛烈，走窜脏腑经络，耗损正气，与恶性淋巴瘤从无形到生成有形的实体瘤，从局部到发于全身各处的演变相似，故可将癌毒病机理论与恶性淋巴瘤的发生发展相结合。《外科证治全生集》指出：“夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也，患之不痛而平塌者，毒痰凝结也。”说明此类症状发生与肝肾亏虚、痰、毒有密切关系。恶性淋巴瘤演变以肝肾亏虚为基础，起于经络气机运行失常，痰邪弥漫周身，痰挟气滞，窜于经络，症见颈项、腋下、腹股沟淋巴结肿大、质软、活动度可，胸闷喜太息。痰既是病理产物，也是病理因素，痰诱生其他病理产物，为癌毒提供环境，痰邪与癌毒相互作用，形成癌肿，有形之质在体内发生发展，结于局部则见皮下结块进行性肿大、质韧可动。若痰毒内犯脏腑，易因实致虚，耗竭脏腑之气，可见咳嗽气喘、脘腹疼痛、胁下硬块，累及肝肾则见消瘦、乏力、发热、头晕头痛等。随着病情进展，痰毒阻碍气血津液运行，痰、瘀、郁等与癌毒胶结，本虚之体不能耐受，邪气愈盛，正气愈亏，形成恶性循环，终致气血阴阳衰竭之候。

恶性淋巴瘤早期正气充实，此时以痰浊壅滞、癌毒留结为主要病机，可见体表扪及肿大包块、质软核小，喜太息，而正虚之象不显。中期邪正交争，邪气亢盛，病情发展较快，肝肾亏虚之象逐渐显露，且痰邪凝结、癌毒显露，流窜走注，随血脉流窜全身，并在他处附着为患，可见全身多处痰核渐大、坚硬不移，胁下脘腹作痛，咳嗽气逆，骨痛肢肿等；癌毒损正，肝肾亏虚，则见腰膝酸软、头晕健忘、身热乏力。此阶段以正气不足为本，痰、毒为标，是恶性淋巴瘤病情发展转折点。晚期正虚邪盛，先天之本渐亏，癌毒夺精微以自养，肝肾精血愈亏，可见多处肿核疼痛隐隐，身热盗汗，面色萎黄，纳差消瘦，卧床不起，病情危重则见剧痛、出血、神昏、臌胀、恶液质等变证，治之难矣。

2 论治

2.1 基本原则

根据癌毒病机理论，恶性淋巴瘤临证以“抗癌解毒、扶正祛邪”为治疗原则，临床可分期论治。早期多以祛邪为主，扶正为辅；中期则逐渐加大抗肿瘤力度，扶正增强体质，提高自身抗肿瘤能力；晚期患者体质较弱，则当调整脏器功能，扶正解毒，一方面抗肿瘤防复发，另一方面控制相关并发症，以带瘤生存、改善生活质量为主。

2.2 主要治法

针对恶性淋巴瘤“痰毒蕴结、肝肾亏虚”的病机，可以化痰解毒、补益肝肾为基本治法。

2.2.1 化痰解毒

化痰解毒包括“化痰”与“解毒”两部分。痰毒内蕴是有形之邪内生，亦是淋巴瘤从无形转到有形之体的重要阶段，所谓“结者散之，留者攻之”（《素问·至真要大论篇》），故化痰解毒法是淋巴瘤的治疗重点之一。痰毒以痰邪为重者，可见体表包块或痛或胀、质韧，身形肥胖，纳呆便溏等，治宜化痰散结，方选消瘰丸、海藻玉壶汤，药用陈皮、半夏等，痰气并治，气顺则痰消；若痰瘀互结，肿块渐硬，可重用化痰软坚散结药，如牡蛎、海藻、昆布等，消有形之癥结。痰毒侧重毒邪者可见局部淋巴结增大较快、热痛明显，或全身发热，苔黄，脉数等，乃癌毒亢盛，或夹杂热邪，热毒内蕴。在肿瘤发展过程中，癌毒亢盛、正气不足时，临证可以清热解毒法祛除癌毒[16]，不可运用以毒攻毒之法，耗伤正气。方选黄连解毒汤、五味消毒饮，药用半枝莲、石见穿、白花蛇舌草、半枝莲、漏芦以清热解毒，抗癌抑瘤。同时可相应选用一药多用之品，如山慈菇、猫爪草兼以化痰，痰化则热消；酌以土茯苓、穿心莲、白英兼具利湿，给热毒以出路。对癌毒亢盛、正气亏虚不著者，可选用以毒攻毒法，药用土鳖虫、全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲等搜络剔邪、破坚攻积。

2.2.2 补益肝肾

肝为血海，肾主骨生髓，肝肾精血互生互化，共同参与血液的生成和运行。肝肾不足或药毒伤正，髓海不充，虚火内动，灼津为痰，阴虚血滞，痰瘀互结，与癌毒相互为患，久成恶核，证见消瘦、发热、纳差、乏力、疼痛隐隐，舌淡、或有裂痕。治当补益肝肾，方选六味地黄丸为主，药用熟地黄、女贞子、墨旱莲等补肾填精，何首乌、山萸肉等养肝柔肝。“正盛则积消”，加之本病与肝肾密切相关，补养肝肾以充先天之本，顾护正气，以达更好的临床疗效。

3 典型病例

患者，女，78岁，2022年2月10日就诊。2021年6月因“上腹部不适1个月”行胃镜检查，病理示“符合大B细胞淋巴瘤”，予R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春地辛+泼尼松）方案化疗4周期，放疗20次，现已结束。2022年1月8日行胸部+全腹部增强CT示“胃弥漫性大B细胞淋巴瘤放化疗后；纵隔稍大淋巴结；主动脉及左冠状动脉钙化”。刻下：体倦乏力，神萎，双下肢酸胀，上腹部隐痛间作，动则气喘，心慌偶作，纳少，尿频尿急、量少，舌红，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：胃淋巴瘤（放化疗后）。中医诊断：痰核，属肝脾肾亏虚、痰毒蕴结证。治宜补益肝脾肾、化痰解毒。处方：熟地黄12 g，炒白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，酒萸肉10 g，刺五加10 g，酒女贞子20 g，醋五味子10 g，牡蛎（先煎）25 g，山慈菇9 g，炒芥子9 g，醋三棱9 g，醋莪术9 g，党参15 g，茯苓10 g，麸炒白术12 g，炙甘草6 g，陈皮6 g，法半夏10 g，仙鹤草20 g，黄芪20 g，麦冬15 g，玉竹15 g，北沙参15 g，猫爪草15 g，半枝莲15 g，石见穿10 g，炒蜂房5 g，萹蓄10 g，瞿麦10 g，白茅根20 g，盐车前子10 g。14剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次服。

2022年2月24日二诊：体倦及上腹部隐痛缓解，胃纳改善，舌红，苔薄，脉弦滑。守方加葶苈子10 g、瓜蒌皮15 g、盐补骨脂10 g、白果10 g。继服14剂。

2022年3月8日三诊：胸闷气喘好转，双下肢酸胀不作，尿频尿急缓解，余同前。后症情平稳，门诊随诊调方。

按：本案患者年已古稀，加之放疗、化疗，病位涉及肝肾、脾胃，先天肝肾精血已亏，后天脾胃气血不足，肝脾肾亏虚为发病之本，肝肾不足则见体虚乏力、动则气喘，精血不能濡养筋脉则见双下肢酸胀，脾胃受损则见上腹部不适；津液失于输布，化为痰邪，内生之邪诱发癌毒，发为肿块，故影像学见胃弥漫性肿物，纵隔稍大淋巴结；肝肾不足，痰毒郁久化热，蕴于下焦，膀胱气化不利，则见尿频尿急、苔薄黄，痰毒内蕴则见脉弦滑。治宜扶正祛邪、抗癌解毒并用，投以六味地黄丸合六君子汤、消瘰丸加减为底方，补益肝肾精血、健运脾胃、散痰毒之结。方中熟地黄、酒萸肉、刺五加、女贞子等补肝肾、养精血；党参、茯苓、仙鹤草、黄芪补益肺脾之气；胃喜润恶燥，予麦冬、沙参甘寒养阴，此为扶正之举；牡蛎、山慈菇、炒芥子化痰解毒、软坚散结；三棱、莪术祛瘀，善开至坚之结；猫爪草化痰散结，且适用于伴淋巴结肿大者，半枝莲、石见穿、蜂房等解毒攻毒，以遏癌毒发展之势；热蕴下焦，故辅以萹蓄、瞿麦、车前子等清热利湿，引邪下行。二诊时，患者肝肾得补，脾胃有健，则体力改善；然咳嗽气喘为痰邪较盛之象，故投以利肺化痰之品，增强祛邪之势。三诊时，患者体力转佳，胃脘不适较前有所缓解，纳便调，遂守方善后。

4 结语

本团队运用癌毒病机理论辨治恶性淋巴瘤，认为本病病位在脏腑、经络、皮肤等，病性属本虚标实，“痰毒蕴结、肝肾亏虚”是其核心病机，虚、痰、毒为其重要病理因素，其中癌毒作为关键因素贯穿始终。治疗以抗癌解毒、扶正祛邪为原则，常用治法包括化痰解毒、补益肝肾。中医治疗恶性淋巴瘤具有改善患者全身症状、提高患者生存质量、减少复发的优势。目前已颁布的《淋巴瘤中西医结合诊疗专家共识（2020年）》[8]为中医治疗恶性淋巴瘤提供了指导。总之，癌毒病机理论辨治恶性淋巴瘤可为中医药治疗提供新思路，有利于充分发挥中医治疗的优势。