明清时期治疗命门火衰之泄泻方剂探析

2023-04-06 10:25刘志恒石东平曹丽娟吴国英樊栩彤
安徽中医药大学学报 2023年1期
关键词:四神丸八味命门

刘志恒,石东平,曹丽娟,吴国英,樊栩彤,袁 冰

(1.中国中医科学院中国医史文献研究所,北京 100700;2.中日友好医院,北京 100029)

明清时期,命门学说发展较为成熟,张景岳称之为“五脏之本”,陈士铎称之为“十二官之主”。如《外经微言》曰:“命门为主,供十二官之取资。”[1]肾与命门不同,肾阳不等同于命门之火,命门的病机主要表现为命门火衰,实际是元精不足[2]。此外,明清本草学家将培补命门也作为部分中药的功效之一,命门的用药与补肾阳的药物有密切联系,但依然有自身的用药特点[3]。

泄泻是以排便次数增多、粪质稀溏甚至泻出如水样为主症的疾病,在不同年代有不同的名称,如洞泄、溏泄、飧泄、肾泄[4]。《中医内科学》[5]在泄泻的病因病机提到“命门火衰”,与之相关的临床表现为水谷不化、久泻及五更泻,属于禀赋不足或病后体虚范畴,实质是元精虚衰;于证型分类中提到肾阳虚衰,但并未提及命门火衰。有学者认为脾泄久治不愈可转化为肾泄,肾阳为命门之火,火不生土可致泄泻,病因病机包括肾阳虚、肾阴虚以及肾气虚[6],虽分型明确,但未提出治疗方剂。肾虚可分为肾阴虚、肾阳虚与肾阴阳两虚,且各有其临床表现[7],命门火衰之泄泻亦常与肾脏联系密切,因此治疗命门火衰之泄泻的方剂也应有相应分型。

以“命门”为关键词对明清医籍进行检索,再以“泄泻”“泻”及“泄”进行二次检索,检索内容与相关古籍原文进行核对后共查阅到五味子散、五神丸、四神丸、加减四神丸、八味丸、温肾汤、右归丸、椒附丸等8首明确提到可治疗命门火衰之泄泻的方剂,同时发现薛立斋、鲍相璈、张锡纯等医家对方剂进行辨证运用,虽均配伍中药补命门,但补肾阴、肾阳的偏重不同。笔者依据辨证用方思路并结合历代医家的方药解析对8首方剂进行分类探讨,发现同为治疗命门火衰之泄泻的方剂,其补益的侧重点不同,治疗可分为偏肾阳虚型、偏肾阴虚型和肾阴阳两虚型,具体分析如下。

1 医家辨肾阴阳之偏重区别用方

薛立斋《薛案辨疏》中记载一案例:“沈大尹,每五更泄泻,余以为肾泄用五味子散数剂而愈。后不慎起居,不节饮食,其泻复作,日夜无度,畏寒,饮食且难消化,肥体日瘦,余曰:乃变火衰之症也。遂与八味丸泻止食进。”“疏曰:五更泄泻,原属肾火衰症,故当用二神、四神治之……用八味丸,泻止食进是属肾阴虚而火衰者宜之。若肾阳虚而火衰者,宜用二神、四神,若用八味,所谓生柴湿炭,不能发火,徒滋其湿也。”[8]1046病案中患者五更泻,初用五味子散痊愈,但饮食起居不当导致泄泻复作,形体日瘦,后用八味丸改善症状。辨疏的部分提出肾阳虚型的命门火衰应治以二神丸、四神丸,而肾阴虚型则用八味丸更合适。不同情况不能滥用,肾阳虚型的命门火衰若用八味丸反而生湿,加重病情。

鲍相璈的《验方新编》中记载:“每至五更即溏泻一二次,经年不止者,名为肾泻,此阴盛也。用五味子二两,吴茱萸五钱,同炒香为末……服完一料即愈。不愈,即系阴虚,用后五神丸治之。”[9]159此处记载两首方剂的使用区别,可见病证若偏阴虚,运用五味子散疗效不佳时可换用五神丸,其方中增加的核桃仁甘温质润入肾经更能补肾阴。

此外,张锡纯《医学衷中参西录》中记载:“治黎明腹疼泄泻……故四神方中,用补骨脂以补命门,吴茱萸以补肝胆……然此药病轻者可愈,病重者服之,间或不愈,以其补火之力犹微也。故又加花椒、硫黄之大补元阳者以助之,而后药力始能胜病也。”[10]74加减四神丸相对四神丸补火之力更强,增加的花椒、硫黄补命门之火且入肾经补肾阳,针对肾阳虚更甚型的命门火衰之泄泻较合适。

上述几位医家对命门的认知不尽相同,但均将命门与肾区别对待,认为命门的作用更注重于全身。如薛立斋认为“命门火衰,不能生土,以致脾胃虚寒”[8]1003,命门火衰直接影响脏腑的功能。鲍相璈认为“凡人一身,以命门先天真火为主,火旺则脾土及五脏强壮”[9]391,命门真火为先天,能周达全身、强壮五脏。张锡纯认为“人身之元阳,以元气为体质,元气即以元阳为主宰……此元阳本于先天,原为先天之君火,以命门之相火为之辅佐者也”[10]607,可见其将命门之火定义为相火,主宰全身元气,区别于肾。3位医家在治疗命门火衰之泄泻的方剂中均配伍中药培补命门,但补肾阴肾阳的偏重不同,灵活用药组方治疗疾病。

2 方剂配伍分析

对筛选出的8首方剂的组成与特征进行分析,发现可分为3类:五味子散、四神丸、加减四神丸等偏于补肾阳,适合治疗肾阳虚型命门火衰之泄泻,且补肾阳的作用依次递增;五神丸、八味丸偏于补肾阴,适合治疗肾阴虚型命门火衰之泄泻;椒附丸、右归丸、温肾汤等阴阳双补,适合治疗肾阴阳两虚型命门火衰之泄泻。

2.1 肾阳虚型 肾阳虚证候表现为腰膝酸软冷痛,畏寒肢冷,下肢尤甚,面色白或黧黑,神疲乏力;或见性欲冷淡,男子阳痿、滑精、早泄,女子宫寒不孕、白带清稀量多;或尿频清长,夜尿多,舌淡苔白,脉沉细无力,尺部尤甚等[7]。若见命门火衰之泄泻(久泻久利、五更泄泻、泄利清谷)及以上偏肾阳虚的兼症时,可选用五味子散、四神丸、加减四神丸等方进行治疗。

2.1.1 五味子散 五味子散出自南宋许叔微的《普济本事方》,其中记载:“五味子二两,拣;吴茱萸半两,细粒绿色者。上二味同炒香熟为度。”[11]五味子与吴茱萸需炒制,查阅古籍发现王肯堂、武之望、张景岳及叶天士等31位医家在运用五味子散时,均将五味子与吴茱萸炒制。药物炒制的特点赋予五味子散治命门火衰的功效,正如吴昆所言:“五味子有酸收固涩之性,炒香则益肠胃;吴茱萸有温中暖下之能,炒焦则益命门”[12]。其中五味子味酸甘,性温,可治疗久泻不止,炒制后更利于肠胃,提高收敛固涩的功效;吴茱萸味辛,性热,可助阳止泻,炒制后更能补命门之火。两者同归肾经,合用则治疗肾阳虚型命门火衰之泄泻。

2.1.2 四神丸、加减四神丸 《医碥》中记载四神丸:“肉豆蔻(二两),补骨脂(四两),五味子(二两),吴茱萸(浸炒,一两)。上为末,生姜八两,红枣一百枚煮熟,取枣肉和末,丸如桐子大。”[13]四神丸自问世以来在历代应用甚广,其在应用过程中常用的剂量组合是补骨脂四两、肉豆蔻二两、五味子二两、吴茱萸一两,即四味药的剂量比例为4∶2∶2∶1[14]。其组方特色正如《医学衷中参西录》中记载:“故四神方中,用补骨脂以补命门,吴茱萸以补肝胆,此培火之基也。”[10]74四神丸于五味子散的基础上增加补骨脂与肉豆蔻。其中肉豆蔻味辛,性温,能够涩肠止泻。补骨脂味辛苦,性温,归肾经,能够温肾助阳,可治疗五更泄泻。且《本草纲目》记载补骨脂能够通命门、暖丹田[15]198。补骨脂于方中用量最大,配伍肉豆蔻更能培补命门之火以增强止泻功效。

如嫌四神丸补火之力不足,则可换用加减四神丸[10]74。加减四神丸在四神丸组方基础上加用花椒、硫黄两味能补命门之火的中药。其中花椒辛温,归肾经,硫黄酸温,两者同归肾经。李时珍认为硫黄秉纯阳之精,赋大热之性,能补命门真火不足[15]147。两者均温肾且增强补火之力,配伍后可治疗阳虚更甚型的命门火衰之泄泻。可见,四神丸和加减四神丸均能治疗肾阳虚型命门火衰之泄泻,但加减四神丸的作用力更强。

2.2 肾阴虚型 肾阴虚证候表现为腰膝酸软而痛,眩晕耳鸣,失眠多梦,形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热,咽干颧红;男子阳强易举,遗精早泄;女子经少经闭,或见崩漏;舌红少苔或无苔,脉细数等[7]。若见命门火衰之泄泻及以上偏于肾阴虚的兼证时,可选用五神丸、八味丸等方进行治疗。

2.2.1 五神丸 《验方新编》记载五神丸:“专治五更肾泻久不愈者。以此丸补命门相火,即以补脾也。补骨脂(炒、酒浸,蒸用)四两,核桃肉(去皮)四两,五味子(炒)三两,吴茱萸(盐水炒)一两,生姜煮枣为丸胡椒大。每服三钱,临卧盐汤下。”[9]159方中五味子、吴茱萸两味药及比例正是五味子散的对应组方,“不愈,系阴虚,用后五神丸治之”,可见五味子散治疗阴虚泄泻无效时可使用五神丸。该方于五味子散基础上,增加核桃肉和补骨脂各四两,其中核桃肉甘温质润,《本草纲目》记载其能够补气养血,与补骨脂同为补下焦肾与命门之药,佐其他补药时“有令人肥健能食,润肌黑发固精,治燥调血之功也”[15]432。《本草汇言》同样记载:“胡桃属木,益命门补三焦,油润以利血脉也,佐破故子,有木火相生之妙。”[16]102可见,胡桃仁油润,配伍补骨脂更能促进阴中求阳,能治疗偏肾阴亏损型的命门火衰之泄泻。

2.2.2 八味丸 八味丸组方最早见于张仲景金匮肾气丸,流传至今,该方剂的名称较多,但其组方成分基本一致。明代薛立斋已将命门学说融入泄泻的治疗实践中,其于《校注妇人良方》记载:“若泻在五更侵晨,饮食少思,乃脾胃虚弱,五更服四神丸……如不应……急用八味丸。补命门火以生脾土为善。”[8]927

《金匮要略》记载肾气丸:“干地黄八两,薯蓣四两,山茱萸四两,泽泻三两,茯苓三两,牡丹皮三两,桂枝,附子炮,各一两。”[17]薛立斋所用的八味丸,是将金匮肾气丸中的干地黄易为熟地黄,并记载八味丸中熟地黄的炮制方式为“用生地黄酒浸透,砂器内九蒸九晒,仍晒干”[8]693。其于《本草约言》中明确论述更换的原因:“生则气大寒而凉血,熟则微温而补肾。”[8]409地黄生则大寒,不适合命门火衰、火不生土之泄泻,而熟地黄微温又能补肾填精。方中炮附子和桂枝各一两能补命门之火,有学者认为八味丸中桂枝、附子剂量占整个方子的比例极小,虽然能补命门之火,但补火之力较弱[18];而熟地黄八两用量较大适合补肾阴,且方中蕴含的“三补三泻”之六味地黄丸方本身具有滋阴补肾之功效,因此八味丸偏于治疗肾阴虚型命门火衰之泄泻。

2.3 肾阴阳两虚型 脏腑阴阳俱虚,或气血俱虚,或肾阴阳俱虚,可因阴损及阳或阳损及阴,或阴阳俱损而致。在辨证方面,既有阳虚的见证,又有阴虚的见证。治疗原则为阴阳并补。若见命门火衰之泄泻及肾阴阳两虚的兼证时,可以选用温肾汤、右归丸及椒附丸等方进行治疗。

2.3.1 温肾汤 温肾汤出自清代罗国纲《罗氏会约医镜》:“治五更及天明发泄,多年不愈者,乃命门火衰也……盖补真阴真阳,则肾中之水火既济,而开阖之权得矣,又何泄之不止乎!”[19]该方虽然名为汤,实为丸剂,是八味丸的类方。此方具有治疗命门火衰之泄泻的作用,制方目的是针对真阴真阳亏虚型多年不愈的命门火衰之泄泻。

“熟地(八两),山药、枣皮(各四钱),泽泻(一两二钱),茯苓(三两),补骨脂(三两),菟丝子(四两),五味子(二两),肉桂(四两),附子(四五两)。”从药物配伍及药量上分析,此方同补真阴真阳。其中熟地黄、山药、山茱萸等偏于补肾阴,而补骨脂、肉桂与附子补命门之火,并且肉桂与附子剂量用到四至五两,相比八味丸补火之力更强,能促进阴阳双补,治疗肾阴阳两虚型多年不愈的命门火衰之泄泻。

2.3.2 右归丸 右归丸出自明代张介宾《景岳全书》:“治元阳不足,或先天禀赋虚衰,或劳伤过度,以致命门火衰,不能生土,而为脾胃虚寒,饮食少进,或呕恶膨胀,或翻胃噎膈……或大便不实,泻痢频作。”[20]右归丸是八味丸的类方,主治先天禀赋虚衰、劳伤过度以致命门火衰不能生土,导致脾胃虚寒而引发各种症状,泄泻是其中之一。

“大怀熟(八两),山药(四两),山茱萸(三两),枸杞(四两),鹿角胶(四两),菟丝子(四两),杜仲(四两),当归(三两),肉桂(二两,渐可加至四两),制附子(自二两,渐可加至五、六两)。”张介宾创立的右归丸纯补无泻,在八味丸的基础上去掉“三泻”,同时将桂枝换为肉桂,且制附子的剂量明显加大,另加鹿角胶、杜仲等温补肾阳以及菟丝子、枸杞子平补肝肾。其中杜仲味甘、性温,入肾经,能够温补肝肾;而鹿角胶味甘咸,性温,同归肾经。《本草汇言》记载鹿角胶:“壮元阳,补血气,生精髓,暖筋骨之药也。”[16]671可见,增加的中药更能促进阴阳双补,补益的作用较八味丸明显增强,治疗程度加深且治疗范围扩大,可治疗先天禀赋虚衰、劳伤过度所致的肾阴阳两虚型命门火衰之泄泻。

2.3.3 椒附丸 椒附丸原名为“鹿茸圆”,出自北宋《太平圣惠方》,原书有记载:“治小肠虚冷,小便数多,鹿茸圆方。”[21]可见,椒附丸本治疗小肠虚冷、小便数多,非治疗泄泻。明清时期,命门学说逐渐融入,医家将此方剂治疗泄泻。明代虞抟在《苍生司命》中分析:“虚者,肾虚不足也。寒者,命门火衰也。肾主二便,虚寒则不能禁固,故令大便滑泻……故用椒红、附子以壮命门之火。”[22]其认为方中椒红和附子能壮命门之火,从而能够治疗命门火衰之泄泻。

《太平圣惠方》中记载鹿茸丸原方:“鹿茸(二两),白龙骨(一两),桑螵蛸(三分),椒红(一两),附子(一两半),山茱萸(一两)。”[21]虞抟对方中药物的使用进行详细解释:“味厚为阴中之阴,用山萸、鹿茸以益肾家之阴;辛热为阳中之阳,故用椒红、附子以壮命门之火;味涩可以固脱,故用桑螵蛸、龙骨以治滑泻之脱。”[22]山茱萸与鹿茸可以补肾阴,椒红和附子入肾经补肾阳的同时可以补命门之火,而桑螵蛸和龙骨有固涩大便的作用,体现补肾阴肾阳、壮命门之火兼固涩三者结合的组方思路。因此,椒附丸可治疗肾阴阳两虚型命门火衰之泄泻。

3 结论

五味子散中吴茱萸配五味子且均炒制,两者同归肾经,培补命门且止泻。四神丸较五味子散增加肉豆蔻与补骨脂,补骨脂通命门、暖丹田,其用量最大,肉豆蔻涩肠止泻,用量次之。加减四神丸较四神丸增加花椒与硫黄,两者均补肾阳、补命门。五神丸较五味子散增加核桃仁与补骨脂,核桃仁质油润,能够补气养血,配合补骨脂有木火相生之妙,促进阴中求阳。八味丸乃金匮肾气丸的变方,熟地黄八两,桂枝、附子各一两,补火之力较弱。温肾汤与右归丸均为八味丸的变方,将桂枝换成肉桂,肉桂、附子用量明显加大,且前者增加补骨脂,后者增加鹿角胶、杜仲,增强补肾阳之力。椒附丸中附子、花椒补肾阳,同补命门之火;山萸肉、鹿茸培补肾阴;桑螵蛸、龙骨偏于固涩,其补肾阴肾阳、壮命门之火兼固涩三者结合。

综上,五味子散、四神丸、加减四神丸等偏于补肾阳,且补肾阳的作用依次递增;五神丸、八味丸偏于补肾阴;而椒附丸、右归丸、温肾汤等阴阳双补。此外,8首方剂中炒五味子配炒吴茱萸、补骨脂配核桃仁、附子配肉桂、花椒配硫黄、花椒配附子补命门之火等配伍也颇具特色,可为现代医家临证处方用药提供思路。

猜你喜欢
四神丸八味命门
Efficacy of Sishen Wan (四神丸) on dinitrobenzene sulfonic acidinduced ulcerative colitis and its effect on toll-like receptor 2/interleukin-1 receptor-associated kinase-4/nuclear factor-κB signal pathway
永安“八味汤”临床验案分析
清血八味片对自发性高血压大鼠的降血压作用
顷刻生阳于命门之内——说说脱证的中医急救
中医命门学说在职业病预防中的应用
四神丸治疗慢性结肠炎的临床疗效分析
肉豆蔻八味胶囊对实验动物心脏的保护作用
抓住“命门”练太极
《内经》《难经》命门概念源流之文献考辨
四神丸溯源及新探