《黄帝内经》清浊理论对脾胃病诊疗的指导意义

张雪萍,白兴华

(北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029)

清浊是《黄帝内经》(以下简称《内经》)提出的重要概念，在《内经》中被赋予广泛的医学含义，清浊也被认为类似气血、阴阳，是中医理论体系中一对“元概念”[1]。脾胃为“后天之本”，居于人体中焦，主导人一身气机升降。清浊与脾胃的联系自古以来多被探讨，论述发挥颇广，“脾主升清”“胃主降浊”也是中医学重要的脏腑理论[2]。现就《内经》中清浊理论与脾胃的联系进行系统性总结，并就清浊理论在脾胃病中的体现进行探讨，希冀指导临床实践。

1 清浊与脾胃的生理联系

1.1 清浊化生，根于中土 《内经》中清浊首先与人体生理病理相关联。《素问·阴阳应象大论》认为“寒气生浊，热气生清”“清阳为天，浊阴为地”。因此，在人体层面，“清”对应“天”“热”，具有阳的性质，其质清轻，向上向外；“浊”对应“地”“寒”，具有阴的性质，其质重浊，向下向内。

《素问·灵兰秘典论》：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃五行属土，土性敦厚能生长万物，因此脾胃为人体全身气血化生之源。《类经·卷五》谓：“土得天地中和之气，长养万物。”胃受纳腐熟水谷，饮食入胃，在胃中初步被消化；脾主运化，运为转输，化为消化吸收，胃中水谷依赖于脾的运化功能化为精微。《素问·太阴阳明论》记载：“脾者土也……脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地。”水谷入胃，由脾胃化生为精、气、血、津液长养全身。这些精气血津液可分为清浊两种不同性质，因此可以说这类清浊由脾胃化生而成。

《灵枢·阴阳清浊》云：“浊者有清，清者有浊。”清浊具有可分性，在参照系不同的情况下对立双方的两者相互转化，经由脾胃化生的清浊可分为不同形式。

1.1.1 水谷精气为清，生理实质为浊 一般认为，“气”作为人体生命活动的动力来源，与“清”相应，与其对应的“浊”一般为人体内的实质性物质。《灵枢·动输》云：“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺”，此处的“清气”与《素问·经脉别论》中“脾气散精，上归于肺”中的“精”同样指代水谷运化吸收中的精气，其质清轻，宣发向上。

与水谷精微之气对应的生理实质包括水谷精微中稠厚的部分，即血、津、液等阴精物质。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”，此处的浊阴为性质稠厚、濡养五脏六腑的阴精物质。其中，血为水谷精微化生的重要物质，由水谷经脾胃受纳运化，水谷精微上输心肺形成。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”此处的“浊气”入心为血，充养脉道。

“浊”还包括饮食消化吸收后剩余的糟粕，《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，明代吴昆《黄帝内经素问吴注·阴阳应象大论篇第五》对此注解为：“上窍，谓耳目鼻口。下窍，谓前阴后阴。”因此，“浊阴”是出于下窍的尿、粪等人体代谢产出的糟粕物质。

1.1.2 营为清，卫为浊 《灵枢·营卫生会》：“营卫者，精气也。”营卫为脾胃所化生之精气，是构成人体的基本物质。《黄帝内经太素》：“水谷化为津液，清气犹如雾露，名营卫，行脉内外，无所滞碍，故曰大通。其沉浊者，名为糟粕。”认为营卫由水谷精微中清气化生，而水谷中沉浊的物质化为糟粕。《灵枢·邪客》对营卫之气分别进行解释:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血……卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。”营行脉中，以滋养濡润之性为主；卫行脉外，其性剽疾刚悍，有温煦、卫外之效。可见，营卫虽同属水谷清气，而其性质迥异，因此营卫又有清浊之分。《灵枢·五乱》中形容“相顺”状态时描述：“营卫相随，阴阳已知，清浊不相干”，可以看出“营卫”“清浊”是彼此对应的概念。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”营卫之气禀于脾胃而生，且营气属清，卫气属浊。

1.2 脾胃升降，清浊交互 《素问·六微旨大论》云：“器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”气机升降是自然界普遍现象，也是维持人体正常生命活动的基础。《素问·六微旨大论》谓：“言人者求之气交”，即对人体而言，气机升降在五脏六腑的运动功能中都有体现，而脾胃居于中焦，使上下水火既济，更是一身气机升降的枢纽。脾胃调控的人体气机升降运动也影响了清浊的运动交互。

脾主升清，运化水谷精微以营养全身。《素问·厥论》云：“脾主为胃行其津液者也”，水谷精微由脾“灌溉四旁”而充养脏腑经络、四肢百骸。脾以升为健，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”“脾升清”的路径为向上运输精微于心肺，通过心肺功能作用将精微化生为气血营养全身。

胃主降浊，促进阴精物质的输布以及水液糟粕下行排出。一般情况下，胃所降之“浊”被认为是饮食水谷代谢后产生的糟粕物质。《素问·五藏别论》：“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。”胃内腐熟的水谷通过胃的降浊功能，传化至六腑，最终由大肠将食物残渣排出体外。

浊还代表性质稠厚的阴精物质。《灵枢·阴阳清浊》曰:“受谷者浊。”《素问·阴阳应象大论》认为“浊阴归地”，这类“浊”的性质趋下趋内，并由胃降而输布，以温润、营养五脏六腑及人体下窍[3]。

在“脾升清，胃降浊”的总体升降趋势下，人体内的清浊运动还存在着上下交互。《灵枢·阴阳清浊》：“浊而清者，上出于咽；清而浊者，则下行。”浊阴布散至五脏六腑时，需上行于心肺，但由于其本性下行，故浊气中亦有可以上行的清气，才可上行至咽喉。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“浊气出于胃，走唇舌而为味”，可知胃中浊气还可上通唇舌以感知食物的味道。而上行的清气下行布散全身，也是基于“清中有浊”，能引清气下行。《灵枢·阴阳清浊》曰：“诸阴皆清，足太阴独受其浊。”《类经·血气阴阳清浊》释此句为：“足太阴，脾也。胃司受纳水谷，而脾受其气以为运化，所以独受其浊，而为清中之浊也。”可知脾虽主升清，但受胃中浊气，也可引清气下行。因此，在脾胃的气机升降调控下，“清浊”的运动变化并非相互割裂，而是存在着贯通与交互作用。

2 清浊与脾胃的病理联系

2.1 脾胃功能失常影响清浊升降 脾胃功能状态的变化会影响清浊的生成，并且脾胃气机失常会影响清浊升降。《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。”脾胃失调会导致脾不升清，胃不降浊。

脾不升清，水谷清气无从化生，清阳不升，上焦肢窍不得濡养，还可见视、味、嗅、听等上窍功能减退。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄。”清气不升，反出下窍，会引起泄泻、完谷不化等症。《素问·至真要大论》：“阳明之胜，清发于中”，认为“六气相胜”、阳明为病时，阳明燥金为患，与之对应的清气不在其位而成为病理邪气侵犯中焦，会出现胁痛、溏泄等一系列病症。

胃不降浊时，浊阴留积而易上扰。《素问·阴阳应象大论》曰：“浊气在上，则生胀。”水谷消化吸收后的稠厚阴精部分不降反升，形成浊气反扰上中二焦，会出现胸腹胀满等症。《素问·五脏别论》认为胃、大肠、小肠、三焦、膀胱“受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也”。而当脾胃运化功能减退，体内废浊糟粕久留不得排出，宿积于体内会造成痰浊、水饮、湿毒等新的病理产物出现。同时，胃气不降，人体下窍不得濡养，司二便的功能也会出现异常，则会进一步造成人体内代谢产物的蓄积。六腑“泻而不藏”的生理功能失衡，会影响饮食水谷摄入，使后天之精不能归藏，清阳之气无从敷布。

2.2 清浊失司，阻塞脾胃气机 《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气的升降出入是人体正常生理活动的基础，而中焦脾胃为人体气机的核心枢纽。李东垣在《脾胃论》中提出脾胃为脏腑升降沉浮枢机的观点，认为脾胃功能的正常运行能够维系人体气机正常运转，而叶天士指出“脾宜升则健，胃宜降则和”，只有气的升降正常，脾胃才能发挥其正常功能。

2.2.1 清浊相干，脾胃气乱 《灵枢·阴阳清浊》：“清浊相干，命曰乱气。”“清浊相干”意为清浊之气相互扰乱。《灵枢·五乱》：“清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。”对于“悗”字，黄元御所撰《素问悬解·五乱》解释为：“悗者，气乱而不清也”。可知清浊相干会进一步导致人体气机失调。气机紊乱会引起五脏六腑功能状态失常，水火之机无从和济，金木之轴无从升降，脾胃为气的运行枢纽，故其最先受累。《灵枢·小针解》记有“浊气在中”一病：“言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃，故命曰浊气在中也。”这是气机不顺畅、清浊升降失常而引起脾胃病的体现。另外，“飧泄”及“胀”之病也都是清浊升降失常而引起脾胃病的体现。

2.2.2 营卫失常，扰乱中土 营卫之气由脾胃化生而成，因此营卫生化及运动失常也会引起脾胃病。《灵枢·营卫生会》：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”，营卫之气循行人体上下内外，通贯阴阳，其流通运转能助脏腑发挥正常的生理功用。《灵枢·寿夭刚柔》言：“营之生病也，寒热少气，血上下行。卫之生病也，气痛时来时去，怫忾贲响，风寒客于肠胃之中。”营卫失和则机体不耐受寒热，风寒外邪直侵入里，引起脾胃病。反之，脾胃受损，水谷精微输布失司，又会进一步影响营卫生化，形成恶性循环[4]。

3 清浊与脾胃疾病的诊断

脾胃为气血生化之源，脾胃功能失调极易产生多种病理表现。清浊可体现在人体的各类病理表现中，包括患者面色、气味、分泌物以及排泄物的状态、脉象表现等。根据“以表知里、内外合参”的疾病判断方法，可以根据清浊表现判断脾胃病的状态。

3.1 面色的清浊 清浊可以体现在患者面色变化上。《素问·阴阳应象大论》中记载：“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分”，这里的清浊被认为主要指代面色的清浊[5]。人体清浊之气通行上下，在病理上容易通过人体上部的头面五官，尤其是面色体现出来，若清气不升，则上窍不得滋养，会有面色萎黄、淡白无华等表现；若浊气上扰，蒙蔽上窍，则容易出现头面垢腻、如蒙油脂、面部皮疹、面色晦暗不明等症状。

《灵枢·五色》认为正常面色为“真色以致，病色不见，明堂润泽以清”，其中以“清”形容常色，因此正常面色应当得到清气滋养且无浊气侵犯。《灵枢·五色》曰：“沉浊为内”，提示内脏病变可有面部晦浊的表现。《素问·六元正纪大论》记载“胃脘当心而痛”一病，根据该病病位以及“上支两胁，膈咽不通，食饮不下”的症状可以判断该病与脾胃相关，并且该病出现“或为浊色，黄黑郁若”的症状，提示患者浊气上泛并且面色黑黄晦暗。

3.2 气味的清浊 《灵枢·口问》言：“口鼻者，气之门户也。”脾开窍于口，五味由口入胃，因此脾胃状态能通过口中气味得以体现[6]。《灵枢·阴阳清浊》言：“气之大别，清者上注于肺，浊者下走于胃。胃之清气，上出于口；肺之浊气，下注于经，内积于海。”《素问·邪气脏腑病形》言：“十二经脉，三百六十五络……其浊气出于胃走唇舌而为味。”生理状态下，胃内浊气下行，清气上出于口，表现为口中清爽无味；病理状态下，浊气上行于唇舌，出现口中异味等，浊气无从代谢甚至会延及全身，表现为全身体味重、气味秽浊。

3.3 分泌物及排泄物的清浊 脾胃掌管全身营养物质的传化输布，清浊还涉及分泌物及排泄物的状态。《素问·五脏别论》：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气。”此处“五藏浊气”指代机体代谢产生的废弃物。李东垣基于《内经》中脾胃清浊转输功能的理论提出：“饮食入胃,而精气先输脾归肺，上行春夏之令以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”因此，如果胃失调达，脾失健运，会由中焦运化失常而导致病理性的呕吐物、排泄物、分泌物生成，可根据病理物质状态判断疾病病因、病机以及脾胃功能状态。《素问·至真要大论》中有关于不同体液状态的论述：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”将代谢物“清冷”“浑浊”分别对应于寒热性质的病证，同样指导脾胃病辨证。脾胃热性病症中，胃火炽盛，实浊不降，会出现呕吐酸臭秽浊之物的症状，热邪熏蒸体液，迫津外出，患者往往还伴有发热、汗多，并且由于火热凝炼津液，所排汗液多黏腻，甚至出现汗出如油、黄汗等表现。临床中还会见到该类脾胃热性病症患者颜面油腻、如敷膏脂，亦是由于火热浊邪上蒙清窍，人体上部油脂受迫、分泌增多所致。而脾胃寒性病症，胃气上逆出现寒呕，呕吐物清稀无臭，脾中清气下泄，又出现完谷不化、下利清谷的症状。

3.4 脉象的清浊 宋代崔嘉彦在《四言举要》中提出脉之生成“资始于肾,资生于胃,阳中之阴,本乎营卫”。《素问·经脉别论》曰:“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经。”脾胃运化水谷上注心肺，化生血液并充盈脉管，人体营卫之气由脾胃化生，行于脉中脉外，鼓动脉气，促使血脉正常搏动。因此，脾胃功能运转直接关系脉象变化。

《灵枢·决气》谓:“六气者，有余不足，气之多少，脑髓之虚实，血脉之清浊。”脉体表现可分清浊，在后文中有与“血脉之清浊”所对应的解释：“血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚”，脉由脾胃所生之“浊气”化生，因此可知血液亏少、脉体空虚之虚脉为“清”，而反之可以推导，邪气阻滞、脉体滑实之实脉则为“浊”。

4 小结

《内经》中清浊理论与脾胃关系密切，两者在人体层面相互关联、相互影响。生理上，清浊之气由中土脾胃运化生成，又由于脾胃调控人体气机升降，而形成人体全身清浊之气的运动流行、关联交互；病理上，脾胃功能失调会造成清浊之气化生受阻、升降运动失常，而清浊失司同样也会阻塞脾胃气机。正由于清浊与脾胃在人体具有紧密的双向联系，以及清浊对于中医病机的概括作用，在脾胃病的诊断上，还可借由病理表现的清浊辨证分型，作为临床诊断依据。

清浊是中医学重要概念，应对其进行深入研究以阐明其科学内涵，明确清浊与不同脾胃病、脾胃病不同阶段的对应关系，从而为脾胃病的诊疗提供更加精确的指导。