中医药解桥本甲状腺炎之忧

张丹

在内分泌门诊，经常会碰到患者大惊失色地来就诊。原来这些患者看到彩超描述甲状腺弥漫性病变，误以为得了恶性疾病。还有些患者被甲状腺功能检查中明显升高的甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）吓着了。其实，这些患者只是得了桥本甲状腺炎。

桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，最早由日本学者Hashimoto报道，属于自身免疫性甲状腺炎的一个类型。近年来发病率迅速增加，以女性为主，发病年龄呈年轻化，是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲状腺功能减退症最常见的原因。也有研究显示，桥本甲状腺炎是甲状腺恶性肿瘤的危险因素。

桥本甲状腺炎的特点是弥漫性甲状腺肿大，多为无痛性。起病隐匿，进展缓慢，早期一般没有明显不适，多在常规体检中发现。部分患者表现为咽部不适，甲状腺有轻微肿大，颈部压迫感，偶有局部疼痛与触痛。

桥本甲状腺炎患者一般会经历三种甲状腺功能状态。一是甲状腺功能亢进。由于疾病导致甲状腺滤泡细胞破坏，过多的甲状腺激素释放人血而引起。甲亢一般比较短暂，不需要抗甲状腺药物治疗。之后，患者的甲状腺功能进入稳定期。随着病情发展，如果不加干预，甲状腺组织破坏，最终导致甲减。患者会出现怕冷、心率减慢、便秘、水肿、高脂血症等典型症状和体征。一般而言，进入甲减期后需要终身服用甲状腺激素，以维持正常甲状腺功能。

该病的发病机制目前尚未完全明确，主要是自身免疫功能紊乱。与甲状腺淋巴细胞浸润相关，细胞免疫和体液免疫发挥着重要作用。环境和遗传因素也不可忽视。本病有家族聚集性，患者的亲属往往有同类病人。

环境因素和桥本甲状腺炎关系密切。过量的碘可能影响易感个体病情。国内一项流行病学调查显示，轻度缺碘地区0.3％的患者存在自身免疫性甲状腺炎，而碘摄人量过多地区的比例是1.3%。适当限碘饮食可能有益于病情。

硒在甲状腺激素合成与代谢、甲状腺氧化还原系统中扮演着重要角色。目前国内外有许多研究支持硒对降低桥本甲状腺炎患者甲状腺抗体滴度有效，但尚缺乏有力证据。

维生素D不仅与骨代谢相关，也是一种重要的免疫调节物。有数据表明，维生素D受体存在于甲状腺组织中，25-羟基维生素D与甲状腺内受体结合可作用于B细胞或T细胞，调节自身免疫，影响桥本甲状腺炎的发生发展。

根据2008年发布的中国甲状腺疾病诊治指南，凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部椎体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑桥本甲状腺炎。如血清TPOAb和TgAb阳性，诊断即可成立。甲状腺穿刺病理检查有确诊价值。伴临床甲减或亚临床甲减进一步支持诊断。

目前对桥本甲状腺炎没有确切的西药治疗，一般在甲状腺功能正常时定期随访观察；如出现甲状腺功能减退，给予甲状腺素补充治疗。也有尝试在常规替代治疗的同时联合糖皮质激素治疗，但糖皮质激素的副作用常受到质疑。

桥本甲状腺炎古代没有明确的病名记载，根据其发于颈部及临床证候，一般归于瘿病范畴。古代医家已经认识到，瘿病与情志不畅、饮食和水土失宜相关，肝、脾、肾失调，最终导致气机阻滞、痰凝血瘀等病理产物互结而成。

根据经络学说，足太阴脾经“挟咽，连舌本，散舌下”，足厥阴肝经“循喉咙之后”。颈前正是脾经和肝经循行之所，因此，瘿病与脾、肝密切相关。脾在志为思，脾主运化，忧思伤脾，脾气亏虚则运化失常，易水湿内停成痰；肝在志为怒，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，恼怒愤懑则肝气郁结、加剧脾虚，气郁痰凝循经扰与颈前，而成瘿。

桥本甲状腺炎患者多有久坐少动、饮食不规律、工作压力大、情绪忧虑紧张等病因，表现为乏力、忧虑或急躁、颈前不适等，女性多见。此与历代医家所见相同。

中医药治疗桥本甲状腺炎多从整体出发，首先强调生活调适，情志疏泄，强身健体；在此基础上注重培元固本，提高患者自身的免疫力。而后根据不同患者的具体情况辨证论治，个性化治疗以改善甲状腺的炎症状态。具体治疗方案百家争鸣，百花齐放。主要根据疾病不同时期、不同病症采用分期论治或分型论治。

患者甲亢期多为肝气郁结、阴虚火旺，治宜疏肝解郁、养阴清热，予柴胡、香附、夏枯草、黄芩、牡丹皮、生栀子等；缓解期多为肝郁脾虛，治宜疏肝理气、健脾化痰，予柴胡、香附、白芍、夏枯草、黄芪、茯苓、白术、陈皮等；甲减期多为脾肾阳虚，治宜温补脾肾，予黄芪、淫羊藿、桂枝、附片、肉桂等。

其次是分型论治。如有人认为脾气亏虚、肝失疏泄是该病主要病机，治宜健脾化痰、疏肝解郁；或强调从肝论治，日久肾脏失养；或认为该病与先天不足相关，正气亏虚，外邪侵袭致脏腑失调而成病；或认为脾虚肝郁是早中期主要的病机，从健脾益气、疏肝理气论治，取得显著疗效。

中医药治疗桥本甲状腺炎，早期治病求本，既病防变，在培元固本、调节免疫功能的同时，清热化痰以助抗体水平的下调，改善甲状腺组织的炎症状态，从而减缓甲减的发生、发展，减少疾病的转变，以解患者对桥本甲状腺炎束手无措之忧虑。