免疫治疗也会导致肠炎

章必成

60岁的王先生不幸身患肾癌，在武汉市某大医院先行手术，再行免疫治疗（PD-1抗体），病情控制良好。然而近两个月来，王先生每日腹泻十余次，严重时达数十次，无法进食，难以睡眠，苦不堪言。他曾在几家医院消化内科门诊就诊，口服各种药物，均无疗效。去年11月中旬，患者入住武汉大学人民医院光谷院区肿瘤科，初步考虑为免疫性肠炎。当天下午，患者接受甲波尼龍（一种糖皮质激素）静滴治疗，当晚便立竿见影，腹泻明显减少：之后继续使用该药治疗并逐步减量。不久，患者腹泻完全消失，精神状况及饮食恢复正常。

近年来，以PD-1/PD-L1抗体为代表的免疫治疗已经广泛用于各种分期的恶性肿瘤治疗中，并取得了明显疗效。然而，免疫治疗也有各种各样的副作用。这些副作用对非肿瘤专科的医护人员和患者而言，都是一个新鲜事物，容易被忽视和漏诊。

免疫治疗的主要机制是纠正抑制性免疫微环境，重新激活T细胞，并促使T细胞发挥抗肿瘤的功能。在这个过程中，由于T细胞可能被“过度”激活，误把正常组织当成“敌人”，可能出现累及全身各个脏器的毒副反应，如免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性心脏毒性等。这些毒性可能单个出现，也可能多脏器同时出现，部分器官的毒性甚至具有致死性。其中最常见的就是免疫性肠炎，主要表现为腹泻、腹痛等。

免疫性肠炎的诊断主要是依据用药史、临床症状和肠镜，但由于部分患者的症状来势汹汹，或者因为腹泻严重体力较差，可能无法在第一时间接受肠镜检查。因此，更多情况下是一种排他性诊断，即排除了其他因素导致的肠炎后，诊断为免疫性肠炎。

如果考虑患者的临床表现与免疫治疗有直接或可疑的因果关系，建议立即对肠炎进行分级并使用激素治疗，严重者可联用英夫利昔单抗或其他免疫抑制剂，当然可以同时使用止泻药物。如果患者对上述治疗反应不佳，则应该尽快完善肠镜，进行大便培养，同时通过抽血了解有无合并机会性细菌或病毒感染。