全面质量管理在某二级中医院院感管理中的应用

印庆华，孙国庆

医院感染的危害不仅表现在会增加患者的发病率和病死率、增加患者的痛苦及医务人员工作量、降低病床周转率等方面，还给患者及社会造成重大经济损失。医院感染管理是医院管理的重要组成部分。本院为切实抓好医院感染管理保障医疗安全，在院部的统一部署下积极探索医院感染管理全面质量管理模式，取得了较好效果。

全面质量管理（Total Quality Management，TQM）是以质量为核心的一种以预防为主的、重要的全程质量控制的现代化管理活动。TQM 在医院感染管理中具体表现为：①全部门：对全院各部门、科室的医院感染管理工作进行监管。②全员：全院全体成员都必须参加学习、培训，并全面纳入医院感染质量管理体系中。③全程：对一个事件的开始到结束的各个环节进行全程质量管理，并针对医院感染管理中存在的薄弱环节，结合“规划、执行、查核、行动”（PDCA）工具狠抓落实，做好持续改进[1-2]。

1 全部门管理

1.1 持续完善医院感染管理的三级网络构架

①成立医院感染委员会，每年召开2 次医院感染委员会会议，由业务院长担任医院感染委员会主任，会议讨论全院医院感染管理中的难点、重点问题；②设立独立的医院感染管理科，全面负责全院医院感染管理工作的开展；③各科室成立临床医院感染管理小组，负责各科的医院感染管理工作[3-4]。根据医院感染控制标准，制定了医院感染管理质量考核评分标准，医院感染管理科每月进行常规的抽查、专项督查相结合，监测、督促落实各科各项医院感染管理工作落实情况，发现问题及时纳入每月医院感染质量考核，并根据不同分值评定ABCD 档。

1.2 加强重点科室、重点部门的医院感染管理

①针对医院感染的重点科室和部门制定专项督查标准予以个性化管理；②对医院感染的重点科室和部门定期开展风险评估，对发现的风险因素予以及时整改；③规范落实各类监测手段，监测措施到位。

2 全员管理

利用三级管理网络把医院全员纳入管理体系中，并进一步强化医院感染防控知识的全员培训考核，努力提高医务人员对医院感染管理的认识。在医院感染管理的工作中，始终坚持把多层次、多方位的教育、培训放在首位。主要措施如下：①新职工的医院感染培训。②医院感染专职人员参加院内外的各级各类医院感染培训，以加强理论及实践学习。③分批组织各科室的医院感染监控医生、护理人员参加市医院的感染岗位培训。④对全院的物业、保洁人员进行消毒隔离防护等基础知识的针对性培训。⑤每年至少要进行2 次以上全院职工的医院感染管理理论知识培训考核，并针对性地加强医院感染基础知识掌握程度的考核力度，将培训考核的参与率、达标率纳入科室绩效考核。通过全员多层次、多方位的宣传、培训、考核，使医务人员充分认识到医院感染管理工作的重要性，提高了各级、各类人员医院感染防控能力，增强了全院医务人员的医院感染防控依从性，大大提升了全院的医院感染防控水平。

3 全程管理

TQM 的核心是质量管理。医院感染因素存在于各项工作的具体过程及环节中，因此只有加强、完善质量形成过程的管理和管控，才能有效地预防和控制医院感染，实现医院感染管理的总体目标。具体措施如下：

（1）把医院感染质量考核细化为5 个模块（科室管理、医院感染监测、职业防护手卫生、消毒隔离、医疗废物管理）。每月定期检查与随时督查相结合，专项与普查相结合；月底进行医院感染全面质量总结统计分析，并将存在的问题反馈给科室；考核结果纳入绩效考核，对重点问题及时跟踪性随访。

（2）对重点问题运用PDCA 持续改进医院感染质量，既注重终末质量，又注重环节(过程)质量；动态完善考核标准，既有全院性的基础标准，又有各重点科室具体质量标准。由于制定完善了一套科学的质量标准体系，检查扣分有依据，科室、部门工作有方向，使医院感染管理质量逐年提高。

（3）将明察暗访运用到医院感染的质量检查中。注重基础防控环节的暗访，诸如手卫生的依从性、消毒隔离落实情况、医疗废物是否规范管理等；另外每月设定不同的院感知识点予以抽查、提问，鞭策医务人员学习院感知识。

（4）加强一次性无菌医疗用品消毒药械的全程管理。如对一次性无菌医疗用品消毒药械从验证审核、存放、使用以及用后处理等环节进行全程管理。

（5）根据医院感染监测规范，开展各类综合监测及目标性监测，并汇总分析各种监测数据。每季度出具医院感染监测报告并向全院发布，并及早发现医院感染隐患，从而应用PDCA 予以针对性改进。

（6）加强医院感染信息化建设。利用信息化手段加强医院感染监测的科学性、敏感性、全面性。

4 成果

自2018 年我院医院感染实行全面质量管理以来，医院感染人数、医院感染率逐年下降,漏报率已降为零。说明全面质量管理不仅提高了医务人员对医院感染的重视程度，还通过全员教育提高了医务人员诊断及预防医院感染的技术与能力。在医院环境卫生方面，监测物体表面、医护人员的手、空气、使用中消毒剂的合格率均逐年提高。在抗生素的管理方面，I 类切口手术抗菌药物的使用率逐年下降，并且在术后感染率未提高的基础上,抗菌药物应用的合理率也在逐年提高。在2018—2022 年上半年5 次市院感质控检查中,在同类别同级别的医院中取得了3 年连续第一、1 年第四、1 年第二的好成绩。在疫情管控的3 年期间更是做到了院内0 感染。

综上所述，TQM 应用于医院感染管理是行之有效的，结合PDCA 可使整个医院感染管理更加规范、有序，对有效降低医院感染的发生、防止医院感染的暴发、规范提升医院感染的管理整体水平有着重要意义。