正畸优先模式与手术优先模式对骨性Ⅲ类患者疗效的差异性研究

蔡观慧,管兆兰,李 根,王 华,张卫兵,2

安氏Ⅲ类错牙合畸形的患病率有较明显的种族差异。欧美国家患病率为0.8%～2.0%,亚洲国家为4%～20%[1]。我国安氏Ⅲ类错牙合畸形的总患病率为4.76%(95%CI:3.85%～6.54%)[2]。安氏Ⅲ类错牙合畸形常表现为单纯上颌后缩、单纯下颌前突,或两者兼有。安氏Ⅲ类错牙合的病例多伴有骨性Ⅲ类错牙合畸形,部分病例可以通过单纯正畸的方式进行掩饰性治疗。而对于严重的骨性Ⅲ类错牙合畸形的成年患者,通常采用正畸-正颌联合治疗[3],此类患者常已出现较明显的牙齿代偿现象[4]。有学者认为如果Ⅲ类患者具备以下6种情况中的4种(覆盖≤-4.73 mm;Wits≤-11.18 mm;IMPA≤80.8°;Mx/Mn≤65.9%;覆牙合≤-0.18 mm;下颌角≥120.8°),那么患者将被建议手术治疗[5]。传统的正颌手术时机取决于9～18个月术前正畸排齐整平、去代偿的程度[6],这个过程有助于产生一个可预测的精确结果。尽管正畸优先的办法被广泛接受,但近年来有学者认为应该尽早进行正颌手术,甚至提倡手术优先模式[7]。手术优先的概念包括预测和模拟牙齿排齐,前牙去代偿,以及使用模型外科匹配牙弓等。基于这些信息,医生可以决定术中上、下颌骨的截骨量及移动量,以纠正术前的骨骼差异。提倡手术优先模式的学者认为此模式疗程短,且提高了患者的生活质量和满意度。相反,花费大量时间的术前去代偿,降低了患者的满意度[8]。但并不是所有患者都适合手术优先模式,有些患者在术前没有适当的正畸去代偿的情况下,很难匹配牙列,特别是当牙弓不协调时[9]。因此,本研究通过比较正畸优先模式与手术优先模式在正畸-正颌联合治疗中,对患者软硬组织的改善以及疗程长短的影响,以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本回顾性研究收集南京医科大学附属口腔医院正畸科于2018年5月至2022年10月期间完成正畸治疗的患者。本研究经南京医科大学口腔医学院伦理委员会批准(PJ2018-059-001)。

纳入标准:①骨性Ⅲ类错牙合畸形,满足正畸-正颌联合治疗的标准,并且已经处于生长发育停滞期;②接受固定矫治器正畸治疗,治疗依从性良好;③具备完善的锥形束CT(CBCT)影像学资料;④无全身性疾病;⑤无既往正畸治疗史。

排除标准:①外伤史;②唇腭裂合并其他颅面综合征所致的畸形。

基于上述标准,本研究共收集骨性Ⅲ类病例24例。根据治疗方案将样本分为2组:正畸优先组(男5例,女8例,平均年龄(20.92±2.09)岁)和手术优先组(男4例,女7例,平均年龄(21.55±4.10)岁)。

1.2 矫治方法

1.2.1 正畸优先组

术前正畸:固定矫治去代偿,排齐上下牙列,去除切牙的代偿,协调上下牙弓关系,整平牙合曲线。正颌手术:上颌LeFort Ⅰ型截骨术+BSSRO。术后正畸:牙列整平、间隙关闭、精细调整。

1.2.2 手术优先组

正颌手术:上颌LeFortⅠ型截骨术+BSSRO。术后正畸:牙列排齐、整平、间隙关闭、咬合调整、精细调整。

1.3 研究方法

1.3.1 数据获取

所有正畸患者矫治前后接受NewTomVG(美中意国际贸易(北京)有限公司,意大利)扫描,扫描参数(110 kV,7.3 mA,曝光时间17 s。视野18 cm×16 cm,体素0.5 mm,图片层厚及间隔0.3 mm),拍摄结果均以DICOM 3.0格式输出并保存。将DICOM格式的CBCT数据导入Dolphin Imaging Version 11.9.20软件(Dolphin Imaging &Management Solutions公司,美国)进行头影测量。选用双侧眶下点与右侧耳点构建三维颅面影像水平面(眶耳平面)。采用美国正畸委员会(American Board of Orthodontics,ABO)正畸不调指数(DI)评估3组患者的病例难度。

1.3.2 测量项目

硬组织以正颌手术前后CT进行测量,软组织以正颌手术前及术后6个月CT进行测量,以排除术后软组织肿胀的误差。

硬组织测量指标:①SNA角,由蝶鞍中心、鼻根点及上牙槽座点所构成的角;②SNB角,由蝶鞍中心、鼻根点及下牙槽座点所构成的角;③ANB角,由上牙槽座点、鼻根点与下牙槽座点所构成的角;④Co-A,髁顶点到上牙槽座点的距离;⑤Co-Gn,髁顶点到颏顶点的距离;⑥Go-Gn,下颌角点到颏顶点的距离;⑦覆盖,上切牙切缘至下切牙唇面的水平距离;⑧Y轴角,蝶鞍中心与颏顶点连线(SGn)与眶耳平面(FH)相交的下前角;⑨FMA角,眶耳平面与下颌平面的交角;⑩FMIA角,下中切牙的长轴与眶耳平面的交角;IMPA角,下中切牙长轴与下颌平面交角。

软组织测量指标:①Lower lip-H 线,下唇突点到H线的距离;②Subnasale-H线,鼻下点到H线的距离;③Lower lip-E线,下唇突点到E线的距离;④Upper lip-E线,上唇突点到E线的距离;⑤H角,H线与NB的交角;⑥Inferior Sulcus-H线,颏唇沟深度。

1.4 统计学分析

所有数据测量由同一研究者完成,间隔一周进行第2次测量。利用GraphPad Prism7软件(GraphPad Software,美国)对测量数据进行统计分析。采用独立样本t检验比较各组治疗前基础情况统计学差异。采用Shapiro-Wilks检验和Levene检验分析各组数据正态性和方差齐性。若数据符合正态分布,使用配对t检验比较组内治疗前后软硬组织变化差异,采用独立样本t检验比较组间在矫治前后的差异;若数据不符合正态分布,则采用非参数检验比较组内及组间差异。P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前两组患者的差异比较

两组患者性别、年龄、覆盖、SNA、SNB、ANB等基础特征无显著组间差异。根据ABO正畸不调指数(DI)测量指南[10]比较患者基本情况(表1),包括覆盖、覆牙合、拥挤度、咬合关系、ANB、锁牙合、SN-GoGN、其他(本研究中主要为缺牙),计算两组患者的DI总分相似(P=0.510):正畸优先组为(14.76±6.98)分;手术优先组为(16.82±7.08)分。

表1 两组矫治前正畸不调指数(DI)Tab.1 Baseline discrepancy index(DI)of the two groups 分

2.2 两组患者治疗前后硬组织测量结果变化

正畸优先组SNB角、ANB角、Co-A、Co-Gn、Go-Gn及覆盖治疗前后变化显著,具有统计学意义。手术优先组SNB角、ANB角及覆盖治疗前后变化显著,差异具有统计学意义(表2)。

表2 两组治疗前后硬组织项目测量值变化Tab.2 Pre- and post-treatment changes of hard tissue between two groups

2.3 两组患者治疗前后软组织测量结果变化

正畸优先组Subnasale-H线及两组的Lower lip-H线、Lower lip-E线、H角及Inferior Sulcus-H线治疗前后的变化具有统计学意义(表3)。正畸优先组Upper lip-E线术前为(-9.23±2.68)mm,术后6个月为(-7.45±1.91)mm,变化无统计学意义(P=0.082)。手术优先组Upper lip-E线治疗前后分别为(-7.83±5.99)、(-4.76±6.05)mm,差异无统计学意义(P=0.338)。

表3 两组治疗前后软组织项目测量值变化Tab.3 Pre- and post-treatment changes of soft tissue between two groups

2.4 两组患者治疗前后软硬组织变化差值及治疗时间对比

两组治疗模式术前术后软硬组织差值变化对比(表4),差异均无统计学意义(P>0.05)。正畸优先组平均治疗时间为(27.15±5.16)个月,手术优先组平均治疗时间为(18.86±3.61)个月,两组对比具有统计学差异(P<0.001)。

表4 两组前术后软硬组织差值变化Tab.4 Comparison of soft and hard tissue changes between two groups

3 讨 论

临床上Ⅲ类错牙合畸形被定义为上颌后缩、 下颌前突或两者的结合[11]。尽管正畸医生试图通过非手术方式治疗下颌前突患者,仍有大量这类患者最终行正颌外科手术[12-13],目的是改善侧貌、功能及发音等[14]。例如有些骨性Ⅲ类错牙合畸形患者,下前牙已出现代偿性舌倾(IMPA≤80.8°),将无法通过单纯正畸进行掩饰性治疗。常规正畸-正颌联合治疗时,正畸治疗先于正颌手术。术前正畸的目的是充分去代偿、排齐牙齿、协调牙弓[15],例如将代偿性舌倾的下前牙向唇向,改变牙长轴的舌倾。如果术前正畸不充分,外科医生可能由于咬合干扰限制骨骼移位的程度,进而影响正颌手术的效果。近期有不少学者提出手术优先的模式。部分研究表明正畸优先模式和手术优先模式的总治疗成本差异无统计学意义[16]。这些研究是基于基本一致的矫治难度以及牙齿移动量。本研究的纳入病例通过ABO的正畸不调指数(DI)验证,结果显示两组病例的基础情况以及矫治难度无显著统计学差异。本研究的目的是评估在正畸-正颌联合治疗中正畸优先模式和手术优先模式的疗效。本研究以术前术后软硬组织差值变化评估治疗效果,结果显示正畸优先模式和手术优先模式的治疗效果无统计学上的差异。

有学者对两种模式进行了系统回顾与Meta分析,发现手术优先模式显著减少治疗时间,平均减少了5.25个月[7,17]。有研究表明手术优先模式真正的好处是改善生活质量和对面部畸形的更早矫正[18-19]。有学者发现手术优先模式的正畸-正颌联合治疗可显著改善重度Ⅲ类错牙合患者的口腔健康相关生活质量(OHRQoL)评分,因为患者的错牙合和审美自我感觉较早得到了改善。另一方面。传统正畸优先的治疗模式在开始治疗2年后降低了患者的OHRQoL评分。因为这组患者都处于术前正畸去代偿阶段,这个过程可能会使骨性Ⅲ类患者面型更加严重[8]。本研究结果同样表明,手术优先模式能在更短的时间内达成与正畸优先相似的临床结果。研究发现,无论手术计划如何,手术优先模式都能将治疗时间缩短8～9个月以上,这意味着治疗时间缩短了30%～40%。

手术优先的优势可能有以下几点:①在治疗早期改善患者的面部美观和牙齿功能,而不是经过9～18个月的去代偿过程;②术后正畸牙齿移动速度更快,从而缩短了整体治疗时间;③患者的依从性得到了很明显的改善。④手术时放置的种植支抗可用于术后正畸牙齿移动[12]。

但是手术优先也存在一些不稳定因素以及适应证,有学者研究了手术优先的不稳定性因素,包括超大的覆牙合、超大的反覆盖以及超深的Spee曲线等[20-21]。如果患者牙列严重拥挤、覆牙合较大、Spee曲线较深、上下宽度严重不协调时,最好使用传统正畸-正颌联合治疗模式[20]。在没有任何复杂因素的情况下,骨性Ⅲ类患者似乎成为手术优先的考虑对象。

本研究对正畸优先和手术优先两个模式的正畸-正颌联合治疗进行比较,发现手术优先在能达到相近效果的同时还能够显著缩短治疗时间。但是尽管手术优先模式有一些优点,但它也有一些局限性。因此病例的选择、精准的诊断、术后结果的准确预测以及模型外科手术的模拟都至关重要。

CBCT在评估牙列、面部骨骼结构时具有较高的准确性。但是CBCT不能提供全部诊断信息,尤其是在评估软组织结构时,二维成像质量不佳,故数据存在误差。此外,本研究纳入样本量有限,需进行包含较大样本量的随机对照试验,并且最好纳入两组患者治疗结束后一年随访数据进行研究,以比较两组方式软硬组织的术后稳定性。综上所述,对于骨性Ⅲ类错牙合畸形患者,进行正畸-正颌联合治疗时,临床医生应掌握好适应证与禁忌证,合理选择手术模式。