长时间动态心电图检测老年急性缺血性脑卒中病人阵发性心房颤动的前瞻性研究

何佩娟,朱继文,陈妍妍,王克隆,宋小青

心房颤动(AF)是缺血性脑卒中的常见病因,因阵发性心房颤动(PAF)骤然发作、持续时间短,常无特异性症状,临床PAF漏诊率较高[1]。研究显示,隐匿性脑卒中亚组病人的重要病因可能是未经诊断的PAF[2]。此外,心房颤动病人脑卒中复发风险较非心房颤动病人高出约5倍[3]。将心源性脑卒中误诊为非心源性脑卒中不利于脑卒中病人的二级预防。PAF治疗的前提是早期准确诊断。动态心电图(Holter)可客观、持续、动态显示心脏兴奋过程的同时记录心动周期,为PAF诊断提供参考依据[4]。因为病人依从性、电极引起的皮肤刺激等因素影响,临床通常采用24 h动态心电图监测。脑卒中后病人住院康复期为研究PAF提供了良好时机,早期监测可提高PAF检出率和早期开始二级预防。研究显示,脑卒中急性期心律失常检出率显著升高,入院后28～72 h的连续心电监测可发现2%～29%的脑卒中病人出现PAF[5]。除动态心电图监测外,基于年龄、临床特征和附加诊断测试的风险评分也常用于PAF的诊断,但部分测试在入院早期无法完成。Suissa等[6]推出基于年龄、左心房大小、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、无小血管或大血管病因等4个变量的PAF风险评分(STAF),但STAF评分预测PAF中的临床价值尚存在争议。本研究探讨长时间(>24 h)动态心电图预测急性缺血性脑卒中(AIS)病人发生PAF的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年12月于空军军医大学第一附属医院就诊的老年AIS病人77例作为研究对象,其中,男41例,女36例;年龄60～80(70.83±6.14)岁。根据心电图检查分为临床意义阵发性心房颤动(PAFCS)组和非PAFCS组,其中,PAFCS组26例,非PAFCS组51例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①急性发病,综合临床症状、体征和影像学(CT和/或MRI)检查确诊为AIS;②首次发病,入院时发病时间<12 h;③年龄60～80岁,性别不限;④病人或直系家属知情并签署知情同意书。排除标准:①良恶性脑肿瘤、颅脑损伤、中枢神经系统感染等疾病者;②恶性心律失常、心力衰竭、心肌梗死等疾病者;③既往有脑卒中史者;④佩戴心脏起搏器或其他心脏植入性电子装置者;⑤已参加其他临床研究者。

1.3 研究方法 病人入院后完善经颅多普勒、CT、MRI、经胸超声心动图等检查,24～36 h内进行动态心电图标记。采用12导联动态心电监测系统(百慧医疗动态心电图记录仪)标记动态心电图,心电图标记停止标准:①最初48 h心电监护仪检测到心房颤动;②病人对动态心电图设备不耐受;③与电极相关的皮肤刺激;④6 d之内出院或死亡。由2名受过专业训练、对动态心电图经验丰富的技术人员读取动态心电图,有争议的结果由1名心内科副主任医师判断。PAF定义为P波消失,代之以f波,频率350～600次/min,RR间期绝对不齐,持续时间≥30 s;PAFCS定义为检查到1个或多个最短持续时间10 s的室上性心律失常[7-8]。STAF评分标准[9]:年龄>62岁和左房扩张计2分,NIHSS评分≥8分计1分,左心房扩大计2分,血管学病因计3分,总分值为0～8分,预测心房颤动的界值为≥5分。

1.4 临床资料收集 收集病人年龄、性别、入院时NIHSS评分、牛津郡社区脑卒中计划(OCSP)分型、治疗史、脑血管病史、超声心动图、症状性颈动脉狭窄≥50%、出院时治疗、出院时NIHSS评分、出院时改良Rankin量表(mRS)评分、STAF评分等资料。其中OCSP包括腔隙性脑梗死(LACI)、完全前循环梗死(TACI)、部分前循环梗死(PACI)、后循环梗死(POCI)等。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组病人在性别和出院时治疗方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组组病人STAF评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 PAF和PAFCS检出率 病人住院时间为5～13 d,平均住院时间为7 d,动态心电图监测时间为3.5(2.0,6.0)d。共检测到PAF 13例(16.88%),PAFCS 26例(33.77%),PAFCS在入院后前3 d检出率最高,至4 d后未检测到新发PFA。详见表2。

表2 PAF和PAFCS检出时间 单位:例(%)

2.3 AIS病人PAFCS检出率的文献比较 以“atrial fibrillation+stroke”检索PubMed自2010年以来收录的文献,检索到5篇有关缺血性脑卒中病人PAF和PAFCS检出率的文献,本研究PAF检出率与Gladstone等[13-14]报道相近,PAFCS检出率与Alves等[13]报道相近。详见表3。

表3 AIS病人PAFCS检出率的文献比较

3 讨 论

本研究结果显示,老年AIS病人PAFCS发生率达33.77%,与Alves等[14]的研究结果相近,提示老年AIS病人PAFCS发生率较高,应引起临床重视。Gladstone等[12]采用传统24 h心电图,PAF检出率仅为3%,采用长时间动态心电图的3项研究(本研究、Stahrenberg等[10]和Alves等[14])PAF检出率为13%～16%,Alves等[14]的研究和本研究PAFCS检出率均超过30%,提示长时间心电图在PAF和PAFCS检出方面较传统24 h心电图具有优势。

STAF评分是Suissa等[6]推出的评分系统,用于AIS病人的心房颤动筛查,评估PAF或隐匿性心房颤动具有较高价值。Lin等[15]研究显示,STAF对AIS病人的病因分类具有良好诊断价值,STAF≥5分对CE预测的灵敏度和特异性分别为90%和95%。Horstmann等[16]研究显示,STAF≥5分预测PAF的灵敏度和特异性分别为79%和74%,但经过多因素分析显示,仅性别和年龄是隐匿性AIS病人发生心房颤动的独立预测因素,STAF评分对AIS病人PAF风险性预测价值有限[17]。本研究结果显示,PAFCS和非PAFCS病人STAF评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示在AIS老年住院病人中,STAF评分预测PAF方面的价值有限,与Göksu等[17]研究结果一致。STAF评分与老年AIS病人PAF发生无关可能与老年人STAF得分升高有关,本研究中两组病人STAF评分均接近临界值5分,提示对于老年AIS病人,需要进一步寻找预测PAF的评分系统。

目前,文献中尚未确定PAF持续时间阈值及超过该阈值可能产生的临床后果。既往文献多将持续时间≥30 s作为PAF的阈值时间,但<30 s的室上性心律失常的临床意义仍需要进一步研究探讨[18]。有研究显示,<30 s的室上性心律失常是PAF发生的先兆,并与AIS风险增加相关[19]。对于AIS急性期的老年病人来说,降低PAF阈值对增加PAF检出率和发现PAF风险人群具有重要意义。PAF的检出率取决研究人群和研究技术,既往PAF和PAFCS的检测研究多以隐匿性缺血性脑卒中病人为研究对象,不能应用于所有AIS病人[20]。本研究结果显示,病人即使明确诊断大血管粥样硬化、小血管疾病等病因但仍可能发生PAF,因此,延长动态心电图检测对老年病人提高PAF检出率具有重要意义。

本研究的局限性在于:仅对PAF和PAFCS进行检测,没有对PAF和PAFCS与AIS之间的因果关系进行研究,而既往研究显示PAF是脑缺血的主要影响因素,并影响AIS的二级预防治疗[21],检测PAF和PAFCS对AIS病人仍具有临床意义;本研究纳入病人数量较少,研究结论需要大样本多中心的前瞻性设计研究进一步论证。

综上所述,本研究结果显示,老年AIS病人PAF和PAFCS检出率较高,长时间动态心电图有助于提高PAFCS的检出率,对临床提供针对性治疗方案和二级预防方案具有积极影响。