胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀联合高频rTMS治疗阿尔茨海默病的临床研究

刘慧群,葛静雅,刘 畅,赵腾跃

阿尔茨海默病是一种中枢神经系统变性疾病,目前,临床上主要通过胆碱酯酶抑制剂和磁疗的方法来治疗阿尔兹海默病[1-2]。卡巴拉汀是一种胆碱酯酶抑制剂,在治疗阿尔茨海默病的过程中可促进胆碱能神经传导、增强病人脑皮质和海马等部位乙酰胆碱的效能,进而改善阿尔茨海默病病人的认知功能,效果显著[3]。高频重复经颅磁刺激(rTMS)主要通过脉冲磁场作用于皮质中间的神经元,进而产生电流来治疗疾病的一种神经电生理技术,可改变阿尔茨海默病病人的大脑皮质兴奋性,具有无痛无创的优点[4]。p38丝裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)是丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)的家族成员之一,可介导炎症反应和应激反应,在多种病理反应中发挥重要作用,在阿尔茨海默病中p38MAPK表达异常主要体现在中枢神经系上[5]。c-Jun氨基末端激酶(JNK)是一类MAPK信号通路,广泛分布于人体的胞浆、胞核以及中心体中,JNK在阿尔茨海默病的发病过程可使β-淀粉样蛋白堆积,使病人病情加重。有研究指出,p38MAPK和JNK可使Tau蛋白磷酸化,而在阿尔茨海默病中双股螺旋纤丝的主要蛋白成分是异常磷酸化的Tau蛋白,高表达的p38MAPK和JNK可加重病人病情[6]。本研究探讨胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀联合高频rTMS对阿尔茨海默病病人的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2020年11月于我院就诊的阿尔茨海默病病人158例,其中,男80例,女78例;年龄60～85岁;病程2～5年;身高158～168 cm;体重56～72 kg;体质指数(BMI)23～31 kg/m2。按照治疗方法的不同分为抑制剂组和联合治疗组,每组79例,两组病人一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究经医院伦理委员会批准,病人家属知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准[7]:①符合《国际新近阿尔茨海默病痴呆诊断标准解读》中制定的关于阿尔茨海默病的诊断标准;②年龄>60岁者;③认知功能损害超过半年者。排除标准:①头颅内有金属、耳蜗置入物者;②过敏体质及磁疗不良反应者;③有恶性肿瘤者;④有传染性疾病者;⑤有颅内器质性病变及感染者;⑥生命体征不稳定者;⑦精神异常者;⑧存在血管性痴呆者。

1.3 治疗方法 抑制剂组给予口服胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀胶囊(浙江京新药业股份有限公司,国药准字:H20183125,规格:每粒3 mg)进行治疗,起始剂量为每次1.5 mg,每日2次,连续服用1个月后若对该剂量的耐受性较好则将剂量增加至每次3 mg,每日2次,继续服用1个月后若对该剂量的耐受性较好,则将剂量增加至每次6 mg,每日2次,连续治疗3个月。联合治疗组在抑制剂组的基础上采用高频rTMS进行治疗,rTMS的频率为10 Hz,刺激时间2 s,间隔时间20 s,80%M1区运动阈值(MT),每个序列50次,每天30序列,隔1 d治疗1次,每次治疗时间为20 min,连续治疗3个月,治疗部位为病人的左侧前额叶背外侧。病人取坐位,摘除病人头颈部所有金属饰品,用棉花堵住病人的双耳,手掌朝上放置于膝盖处,全身放松,将经颅磁线放置于头皮大脑皮层运动区拇指处,起始刺激强度为50%,随后依次以5%的幅度递增,然后反复调整刺激强度,缓慢移动线圈刺激部位,当拇短展肌的静息阈值出现时,该刺激强度和位置为最佳。

1.4 观察指标

1.4.1 血清p38MAPK、JNK表达水平检测 采集两组病人治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后3 mL空腹静脉血,以5 cm的离心半径,3 000 r/min离心后,-80 ℃保存,10 min后进行检测。采用蛋白质免疫印迹法(Western Blot)法检测两组病人治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后p38MAPK、JNK表达水平,将所采集到血液标本进行研磨,然后加入蛋白缓冲液,BCA法定量分析,取出25 μg的总蛋白加上缓冲液,以10%十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)电泳分离,电泳完毕以后将凝胶上的蛋白用转膜仪转至聚偏二氟乙烯膜(PVDF)上,封闭2 h,分别加入p38MAPK(1∶1 000,小鼠单抗,碧云天生物技术有限公司)、JNK抗体(1∶1 000,兔单抗,欣博盛生物科技有限公司),4 ℃下过夜,辣根过氧化物酶(HRP)标记的二抗(abcam公司)在室温下孵育2 h,增强化学发光法(ECL)处理,最后得出p38MAPK、JNK表达水平。

1.4.2 神经功能相关指标检测 酶联免疫试剂盒(北京福意联医疗设备有限公司)检测多胺氧化酶(PAO)、髓鞘碱性蛋白(MBP)、心型脂肪酸结合蛋白(HFABP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平,先取50 mmol/L的碳酸盐缓冲液稀释PAO、MBP、HFABP、NSE,然后将其加入反应孔中,加入聚苯乙烯,在4 ℃的温度下等待24 h,第2天洗涤3次,抛干,在每个反应孔中均加入磷酸缓冲盐溶液(PBS),等待1 h,再加入0.1 mL的邻苯二胺,遮光处理20 min,加入Na2HPO4,终止反应,再使用专业的曲线制作软件,在波长450 nm酶标仪处读取各孔的吸光度,以PAO、MBP、HFABP、NSE的浓度为横坐标,吸光度(OD)为纵坐标,通过绘制标准曲线计算出PAO、MBP、HFABP、NSE水平。

1.4.3 认知功能评定 采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分评估病人的认知功能[8-9],评定的认知领域包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维以及计算和定向力,量表总分为30分,≥26分为认知功能正常,分数越高病人认知功能越好。

1.4.4 日常生活能力评分 采用日常生活能力量表(ADL)评分评估病人的生活质量[10],包括大便、小便、修饰、如厕、吃饭、转移、活动(步行)、穿衣、上楼梯、洗澡10个项目,满分为100分,分数越高病人生活质量越好。评分>60分表示可基本自理,41～60分表示需要帮助,20～40需要较多帮助,<20分完全需要帮助。

1.4.5 临床疗效评估 临床控制为与治疗前比较病人生活可自理且神志清楚,可从事社会活动;显效为与治疗前比较病人生活可自理但反应一般;有效为与治疗前比较病人生活基本可自理但反应迟钝,存在智力和人格障碍现象;无效为治疗前后病人生活不能自理,严重认知障碍,甚至加重[11]。

1.4.6 不良反应 记录并比较两组病人呕吐、失眠、头晕及乏力等不良反应发生情况以评估抑制剂组和联合治疗组两组病人的安全性。

2 结 果

2.1 两组血清p38MAPK、JNK表达水平比较 与治疗前比较,两组病人治疗1个月后、治疗3个月后血清p38MAPK、JNK表达水平降低,差异均有统计学意义(P<0.05);与治疗1个月后比较,两组病人治疗3个月后血清p38MAPK、JNK表达水平降低,差异均有统计学意义(P<0.05);联合治疗组治疗1个月后、治疗3个月后血清p38MAPK、JNK表达水平低于抑制剂组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血清p38MAPK、JNK表达水平比较(±s)

2.2 两组神经功能相关指标比较 与治疗前比较,两组病人治疗1个月后、治疗3个月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平降低,差异均有统计学意义(P<0.05);与治疗1个月后比较,两组病人治疗3个月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平降低,差异均有统计学意义(P<0.05);联合治疗组治疗1个月后、治疗3个月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平低于抑制剂组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人治疗前后神经功能相关指标水平比较(±s)

2.3 两组MoCA、ADL评分比较 与治疗前比较,两组病人治疗1个月后、治疗3个月后MoCA、ADL评分均升高,差异均有统计学意义(P<0.05);与治疗1个月后比较,两组病人治疗3个月后MoCA、ADL评分均升高,差异均有统计学意义(P<0.05);联合治疗组治疗1个月后、治疗3个月后MoCA、ADL评分高于抑制剂组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人治疗前后MoCA、ADL评分比较(±s) 单位:分

2.4 两组临床疗效比较 与抑制剂组比较,联合治疗组治疗3个月后临床疗效总有效率较高,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组临床疗效比较 单位:例(%)

2.5 两组不良反应比较 两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 两组病人治疗3个月后不良反应比较 单位:例(%)

3 讨 论

阿尔茨海默病常发生于老年人中,进行性认知功能障碍、生活功能下降是其主要的临床特征,患有阿尔茨海默病病人皮质、海马、基底节等部位会发生损伤[12],其体内胆碱乙酰转氨酶的活性也会下降,而乙酰胆碱是人体中重要的神经递质,对人的记忆具有重要作用,因此有效增加乙酰胆碱的水平可改善阿尔茨海默病病人的临床症状,促进病人身体恢复[13]。卡巴拉汀是乙酰胆碱酯酶的可逆性抑制剂,对人体脑组织的海马组织和皮层具有高度选择性,胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀对阿尔茨海默病病人的作用机制为通过延缓胆碱能神经元对释放乙酰胆碱的降解能力,促进胆碱能神经传导作用,增强病人脑皮质和海马等部位乙酰胆碱的效应,继而促进病人身体恢复[14-15]。rTMS是一种刺激强度、频率、系列相同的经颅磁刺激,该技术在病人神经元不应期也能够进行持续性的刺激,而高频率的脉冲刺激可使病人的大脑皮层兴奋,可通过改变阿尔茨海默病病人脑内物质代谢水平、大脑皮层兴奋性来治疗疾病[16-17]。高频rTMS作为一种新型神经电生理疗法,具有操作简便、安全性能高、治疗效果好等优点,目前被广泛应用于治疗阿尔茨海默病,且效果显著[18]。

本研究结果显示,与治疗前比较,两组病人治疗1个月后、治疗3个月后血清p38MAPK、JNK表达水平降低(P<0.05);与治疗1个月后比较,两组病人治疗3个月后血清p38MAPK、JNK表达水平降低(P<0.05);联合治疗组治疗1个月后、治疗3个月后血清p38MAPK、JNK表达水平低于抑制剂组(P<0.05)。p38MAPK可在不同的细胞外刺激下被激活,可参与细胞生长、发育和分化等一系列的生理病理过程,在阿尔茨海默病的病理变化中p38MAPK的表达异常以及程序性细胞死亡都是导致阿尔茨海默病病人神经元缺损的重要机制,有效降低p38MAPK的表达水平可有效抑制神经细胞的凋亡[19]。结合本研究结果分析,胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀联合高频rTMS可降低阿尔茨海默病病人中p38MAPK、JNK的表达水平,保护神经细胞,从而缓解病人病情。

本研究结果还显示,与治疗前比较,两组病人治疗1个月后、治疗3个月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平降低(P<0.05);与治疗1个月后比较,两组病人治疗3个月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平降低(P<0.05);联合治疗组治疗1个月后、治疗3个月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平低于抑制剂组(P<0.05)。PAO为多巴胺活性限速酶,当发生阿尔茨海默病时,病人体内PAO的活性会迅速增加,MBP是人体中神经髓鞘的重要组成部分,而持续性的髓鞘破坏可导致MBP脱落至血液中,导致血清中MBP水平升高,进而导致阿尔茨海默病的发生,当患有阿尔茨海默病后HFABP会从胞内释放出来继而进入血液循环中,加重病人病情[20]。NSE主要分布于脑神经细胞和神经内分泌细胞中,正常人群血清中NSE含量较低,而当神经细胞受到损伤时,NSE会进入血液中,临床上常用于评估阿尔茨海默病病人脑损伤严重程度[21]。结合本研究结果分析,胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀联合高频rTMS可通过抑制上述神经功能指标,从而改善阿尔茨海默病病人症状。

此外,本研究显示,与治疗前比较,两组病人治疗1个月后、治疗3个月后MoCA、ADL评分均升高(P<0.05);与治疗1个月后比较,两组病人治疗3个月后MoCA、ADL评分均升高(P<0.05);联合治疗组治疗1个月后、治疗3个月后MoCA、ADL评高于抑制剂组(P<0.05)。联合治疗组有效率明显高于抑制剂组(93.67%与83.54%,P<0.05)。两组不良反应发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),可能与本研究纳入人数较少有关。表明胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀联合高频rTMS可明显改善阿尔茨海默病病人认知功能、生活质量,有更高的治疗有效率,且安全性较好。

综上所述,胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀联合高频rTMS可降低血清p38MAPK、JNK表达水平,改善病人的神经功能和认知功能,提高病人的生活质量。