神经内镜下手术清除脑室内血肿后液压耦合监测颅内压的疗效分析

虞凯迪，宋黄成，龚 辉，顾旭辉，袁斌斌，刘婷婷，王耀娟，虞 聪

南通大学附属海门医院神经外科，江苏 南通 226100

脑室内出血常继发于蛛网膜下腔出血与脑实质内出血，是导致患者预后不良的重要因素［1］。针对其手术治疗，目前临床主要采取脑室外引流术结合注射尿激酶等方法，但手术后并发症较高，手术效果较差。近年来，内镜微创技术得到了较大发展，国内外均有内镜下清除脑室内血肿的研究报道［2-3］。南通大学附属海门医院神经外科自2017年尝试内镜下经Endoport通过清除脑室血肿，取得较好的手术效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2021年5月南通大学附属海门医院收治的60 例脑室内出血患者作为研究对象，其中男31例，女29例，所选患者均有明确的高血压病史。所有患者行头颅CT 等检查确诊。纳入标准：（1）脑内自发性出血，排除动脉瘤、脑血管畸形等脑血管疾病。（2）脑室出血量较大，超过侧脑室50%，格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）＜8 分，合并梗阻性脑积水者。（3）脑室出血量大，超过脑室容积75%甚至脑室铸型，GCS＜8 分，明显颅内高压者。（4）无严重心肺肝肾及血液系统疾病。

根据手术过程是否采用内镜下清除脑室血肿，将入选患者分为神经内镜下清除脑室内血肿+外引流组（内镜组）和单纯侧脑室穿刺+外引流组（单纯组），手术前签署知情同意书。内镜组30 例，男16 例，女14 例；年龄39～78 岁，平均年龄（56.3±8.8）岁；单纯脑室内出血14 例，基底节区、丘脑出血破入脑室内出血16例；GCS评分3～8分，脑室出血Graeb 评分7～12 分。单纯组30 例，男15例，女15 例；年龄35～80 岁，平均年龄（58.7±10.8）岁；单纯脑室内出血13例，基底节区、丘脑出血破入脑室内出血17 例；GCS 评分3～8 分，脑室出血Graeb 评分7～12 分。两组患者术前一般资料比较具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法

1.2.1 穿刺点的确认 内镜组：（1）侧脑室额角。前额部发际线上、中线旁2.5 cm，以Endoport 透明鞘或带内芯的脑室穿刺针朝双耳连线、矢状面平行方向刺入5 cm。（2）侧脑室枕角。枕外粗隆上5～6 cm、中线旁3 cm，穿刺方向对准同侧眉弓外端，深度不超过5～6 cm。（3）神经内镜清除脑室内出血。以额或枕部穿刺点为中心作长4～5 cm 皮肤直切口，撑开器撑开皮肤，铣刀铣开直径3 cm颅瓣，按上述方法穿刺。

单纯侧脑室穿刺+外引流组：以上述额角穿刺点，颅骨钻孔、带内芯的脑室穿刺针穿刺，引流管接外引流装置。

1.2.2 手术用具及颅内压监测方法 术中使用STORZ IMAGE 1S 神经外科内窥镜；一次性使用脑部牵开装置Endoport；美国Medtronic公司生产脑室外引流及监测导管，型号26020+46705，术后连接一次性压力传感器，并连接至床旁多导监护仪的有创压力监测模块上（图1、图2、图3）。其他为神经外科常规显微手术器械。

图1 脑室外引流管通过换能器与带有压力监测的监护仪连接测定颅内压

图2 三通开关在6、9点时不同作用

图3 三通开关在12、3点时不同作用

1.2.3 手术过程 患者全麻后取仰卧位，选取侧脑室内血肿多的一侧作为神经内镜清除血肿侧，前额部发际线上、中线旁2.5 cm 为中心作长4～5 cm 直切口，撑开器撑开皮肤，铣刀铣开直径3 cm颅瓣，剪开脑膜，选择皮层无血管区电凝、切开1 cm、以Endoport透明鞘朝双耳连线、矢状面平行方向刺入5 cm，助手扶鞘，术者拔出内芯，将0°神经内镜伸入鞘内，显示屏幕上清晰显示暗红色血肿，将吸引器深入鞘内靠近血肿、轻轻吸引，直到直视下血肿完全吸除，脑脊液流出，如见活动性出血以双极电凝止血，将美敦力脑室外引流管置入鞘内至侧脑室前角，退出鞘后外引流管固定接成套引流装置；另外一侧前额部发际线上、中线旁2.5 cm，作长3 cm 皮肤切口，切开皮肤、颅骨钻孔，切开脑膜将带内芯的脑室穿刺针朝双耳连线、矢状面平行方向刺入5 cm，拔出内芯，见血性脑脊液流出，固定后接成套引流装置；对一例脑室铸型患者在完成上面神经内镜清除血肿+双侧外引流后改侧卧位，按上述侧脑室枕角穿刺位置，取下3 cm 颅瓣，置鞘在神经内镜下清除血肿，枕角放置外引流管，颅瓣以连接片固定，效果满意。

在清除血肿过程中，采用双人三手、双人四手操作，吸引器吸除血肿，轻轻后退发现出血点电凝止血，血凝块不要用力牵拉、以防牵拉损伤出血。

1.3 术后处理

术后常规转入神经重症监护病房，治疗措施包括抬高床头30°，镇痛与镇静药联合应用（咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚等），控制血压与血糖，以及保护胃黏膜、营养支持，目标体温管理等对症治疗。对ICP＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，可加用甘露醇0.25～0.5 g/kg降低颅内压，ICP＞25 mmHg 的患者，除使用甘露醇外须经外引流管间断引流脑脊液，一次开放引流管5 min，直至颅内压降至正常水平。血压控制在正常范围且平稳，以确保正常脑灌注压，加强翻身、拍背、气道护理，头部两侧两根美敦力外引流管，以双耳连线（平卧）或正中矢状线（侧卧位）为零点抬高10～15 cm，记录每小时脑脊液引流量，根据引流量（颅内压）调节高度及引流液、脱水剂，每小时引流量控制在10 mL 左右，24 h 240 mL 左右（常规控制在150～250 mL 左右）。注意头皮切口处皮肤消毒，保持无菌以减少颅内感染机会。

1.4 观察指标

术后常规观察患者意识、瞳孔、生命体征、记录外引流管每小时脑脊液引流量外，分别于术后第1～7 d 经脑室外引流管采用液态耦合技术监测颅内压，以室间孔水平为校准基线，术后第1～3 d 每1 h 测量1 次，术后第4～7 d 每2 h测量1次，每次测量之前须与基线水平进行校准，监测数据记录于护理单。

1.5 疗效评价

术后3 个月时，采用日常生活能力（ADL）评定量表评分评价患者的预后。ADL 评分分5 个等级：100 分，完全独立；75～95 分，轻度依赖帮助；50～70 分，中度依赖帮助；25～45分，重度依赖帮助；0～20分，完全依赖他人帮助；其中ADL评分60分以上者视为预后良好。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，组间比较采用t检验。重复计量资料比较采用重复测量方差分析，两两样本比较采用LSD-t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前基本情况

两组患者术前基本情况（年龄、性别、出血量、出血部位）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后2～24 h复查头颅CT，内镜组患者住院时间10～42 d，平均住院时间为18.6 d；单纯组患者住院时间15～51 d，平均住院时间为26.7 d。术后内镜组患者血肿量少于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），术后内镜组住院时间短于单纯引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。短期预后结果显示，内镜组的血肿清除率高于单纯引流组，差异有统计学意义（P＜0.05），长期预后结果显示，内镜组患者预后良好率明显高于单纯引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术中血肿清除情况

对1例脑室大量出血（脑室铸型）患者在神经内镜下经额角入路清除血肿+双侧外引流后改侧卧位，按侧脑室枕角穿刺位置，取下3 cm颅瓣，置鞘在神经内镜下清除血肿，枕角放置外引流管，效果满意，见图4～图7。内镜下清除血肿前、后情况见图8和图9。

图4 术前CT片

图5 术后即刻CT片

图6 术后1周CT片

图7 术后2周CT片

图8 内镜下血肿堵塞三脑室

图9 内镜下三脑室血肿已清除

2.3 两组患者术后颅内压情况

统计两组各30例患者术后1～7 d颅内压平均值，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后颅内压情况（BZ_12_2050_543_2065_576）mmHg

2.4 两组患者手术前后神经功能缺损情况

两组患者术前神经功能缺损情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后30 d NIHSS 评分较术前明显降低，且与单纯组相比，内镜组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后神经功能缺损情况（BZ_12_2050_543_2065_576）分

2.5 两组患者预后情况

术后3 个月时的疗效根据ADL 评定量表评出相应分数。内镜组的预后良好率为86.67%，无死亡病例，而单纯引流组患者的预后良好率为53.33%，死亡2例，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者预后情况 例（%）

3 讨论

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病。随着社会的发展和人们生活水平的提高，学习、就业、生活等压力增大，其发病率有明显增高的趋势，发病年龄更趋年轻化，给社会和家庭带来了沉重的经济负担和精神压力。脑室内出血往往病情重、并发症多、预后差，死亡率仍高达50%以上。

对于原发性和继发性脑室内出血，通常采用一侧或双侧侧脑室穿刺引流术治疗［4］，也有联合应用尿激酶溶解血凝块；对于脑室内大量出血（脑室铸型），单纯应用外引流或并用尿激酶，脑脊液循环梗阻不能有效解除，短时间很难缓解症状；而且侧脑室穿刺带有一定盲目性，可引起新的出血；术后脑脊液引流不畅、引流管易被血块堵塞，增加感染风险，使用尿激酶除能溶解一部分血凝块外也有引起再出血的风险。

近期对于脑室出血的研究发现，脑室内血量是影响预后的主要因素，快速清除脑室内出血被视为最优先治疗方案［5-6］，我们采用神经内镜辅助脑室内血肿清除+外引流术，即在原来额角位置取一小颅瓣，置入透明Endoport鞘及神经内镜后，边吸除血肿边止血，在内镜引导下准确放置侧脑室引流管，有效引流残存血块，也可自引流管置入尿激酶溶解血块，有效预防手术后引流管堵塞、引流不畅。由于神经内镜是硬质镜，在额角入路清除侧脑室三角区前部血肿后，三角区后部、枕部血肿无法清除干净，本研究最近通过额、枕部双切口清除血肿满意。

Endoport 透明白色鞘在神经内镜下可以实时观察血肿及鞘周围脑组织的状态，是一种比较好的辅助工具，操作过程中术者和助手需配合默契、动作轻柔，对于质地硬的血凝块可以使用双极电凝或脑组织钳夹碎后取出，避免硬性牵拉导致医源性出血，少许出血可以使用速即纱止血纱布或明胶海绵压迫止血，明显活动性出血用双极电凝止血；退出Endoport时速度应缓慢，注意观察通道两侧出血情况，发现活动性出血及时止血。在清除血肿、置入外引流管后应观察脑波动、脑张力及引流管内引流液情况，常规观察10～15 min后麻醉师予屏气30～40 s，观察有无再发出血，若无出血则缝合结束手术。

神经内镜具有抵近观察的优势和局部的放大效应，全程直视下操作，在充分清除血肿的基础上，有助于责任血管的辨认，减少术中重要结构的副损伤，同时可充分观察穿刺通道，减少术后再出血的几率。引流管的置入在内镜直视下进行，确保放置的位置和深度，术后引流的效果确切。神经内镜技术需要一定的学习曲线，内镜后的盲区由于Endoport透明鞘的使用虽然得到很大的保护，但助手的配合至关重要。

由于脑室外引流损伤小，迅速降低颅内压并能够持续的引流脑室内血肿，操作流程简易，仍被广泛应用于脑室出血的治疗，但有研究报道［7-8］，早期应用内镜清除脑室内血肿可以有效预防继发性脑积水发生，神经内镜第三脑室造瘘术是一种治疗脑室出血相关脑积水安全有效的治疗方法。作者体会在先清除脑室血肿后再将鞘管沿脉络丛往上方移动，到达门氏孔区域，在室间孔处轻轻吸除三脑室血肿，然后退出鞘管少许，将鞘前端朝向内侧，保护好丘纹静脉、透明隔静脉，在透明隔静脉后方0.5～1.0 cm处，选择乏血管区电凝透明隔造瘘，进入对侧侧脑室，此时控制好吸力清除对侧脑室部分血肿，必要时可换角度镜增加手术视野，有利于尽可能多的清除血肿，结束时对侧脑室外引流管注水，液体可从造瘘口或室间孔流出，建立双侧脑室脑脊液循环通路。

袁利群等［9］认为，颅内压是由于脑血流的波动而产生，心脏运动产生的脉搏以及呼吸运动产生的呼吸波共同形成颅内压的波形。持续性颅压监测采用侧脑室导管测压法较为安全可靠。国内外大多数学者建议在重型颅脑损伤的患者治疗中，积极控制颅内压基线在≤2.66 kPa。研究发现，应用颅内压监测并指导治疗能够提高疗效，患者死亡率可见明显下降。目前国内外大多数监测颅内压采用气囊式及脑室引流方式，需要连接专用颅内压监护仪，价格昂贵。而本研究中患者采用液压耦合技术监测颅内压，只需将Medtronic公司生产的脑室外引流导管连接至床旁多导监护仪的有创压力监测模块上。测量时以室间孔水平为校准基线，每次测量之前须与基线水平进行校准、减少误差。采用液压耦合方法，医疗耗材费用不到原来一半，大大减轻患者经济负担，同时可以根据监测到的颅内压数据指导相应治疗措施。

脑室内出血病情危重、住院时间长、并发症多、预后差，容易出现高热、肺部感染、气管切开、复杂细菌感染、应激性溃疡、重要脏器功能不全等并发症，对护理工作也提出很高要求。本研究通过统计分析发现神经内镜组具有直视下操作、微创、血肿清除满意、脑脊液引流通畅、住院时间缩短、医疗费用低的优点，特别是术后采用液压耦合监测颅内压、实时指导治疗方案，是一种安全有效的外科治疗方法。