SpyGlass内镜直视系统在原位肝移植术后复杂胆道并发症中的应用

王旋 李甫 唐睿 黄金鑫 刘加康 龚彪 张晞文

随着我国社会经济发展和医疗水平的进步，肝移植手术量逐年增加，目前我国肝移植数量仅次于美国，位居世界第2 位。然而，术后胆管狭窄、胆漏、结石形成、Oddi 括约肌功能紊乱等并发症仍是困扰医师及给患者带来痛苦的重要原因[1-4]。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）目前已成为诊断和治疗胆道疾病的重要手段[5]。虽然ERCP 大多数情况都能够顺利完成，但由于胆道吻合时存在供受者胆管过长、张力过大、直径不匹配等不利因素，ERCP 操作难度增加，同时也显著增加了肝移植受者胆道疾病的发生率[6]。SpyGlass 能够进入胆道腔内，直视胆管内部结构，但目前国内开展SpyGlass 的医院较少。本文通过回顾性分析肝移植术后发生胆道并发症且经ERCP 治疗患者的临床资料，探讨SpyGlass 在肝移植术后胆道并发症治疗中的优势，以促进SpyGlass 在肝移植术后胆道并发症中的应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

上海中医药大学附属曙光医院长期与上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属新华医院等肝移植中心合作，2018年8月至2022年10月共行肝移植术后ERCP 治疗1 260 余例，其中首次行ERCP 治疗患者369 例，本研究收集369 例患者的临床资料。本研究获得上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会批准（批件号：2022-1182-119-01）。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）原位肝移植术后发生胆道并发症，且首次行ERCP 治疗。排除标准：（1）年龄＜18 岁；（2）多次行ERCP 治疗；（3）肝移植行胆-肠吻合。

369 例患者中，男241 例，女128 例，年龄（54±11）岁，肝移植原发病包括重度乙型病毒性肝炎（乙肝）肝硬化198 例、肝细胞癌93 例、乙肝肝衰竭45 例、其他33 例。术前临床症状包括腹部不适253 例、发热53 例、黄疸40 例、其他23 例。胆道并发症包括吻合口狭窄合并结石166 例、吻合口狭窄157 例、单纯结石19 例、肿瘤10 例、胆漏9 例、肝内胆管狭窄8 例。并发症包括高淀粉酶血症79 例、穿孔2 例、出血7 例。

1.2 治疗方案

患者入院后完善检查，包括实验室检查、超声、CT、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等，明确手术指征，排除ERCP 操作禁忌。术前半小时肛塞吲哚美辛栓用于预防术后胰腺炎。

SpyGlass 操作：使用器材为TJF-260 十二指肠镜（Olympus，日本）以及SpyGlass 直接可视化系统（Boston Scientific，美国）。术前静脉麻醉，胆总管插管成功后造影显示胆道狭窄的部位、长度，初步判断病变性质。先行常规ERCP 操作治疗，在操作困难或失败后尝试SpyGlass 治疗。在SpyGlass 操作前先行十二指肠乳头括约肌切开术，保留导丝，循导丝将子镜插入胆管。在狭窄下方直接观察病灶，直视下尝试操作导丝越过狭窄通道，再行狭窄扩张、取石、碎石等治疗操作。ERCP 和SpyGlass 均由内镜操作经验10年以上的2 名正高级职称医师完成。

1.3 研究内容

分析经SpyGlass 治疗患者术前临床表现、影像学检查等指标；术中并发症类型、操作成功率及手术相关并发症；术后24 h 血淀粉酶、肝肾功能等生化指标，并记录腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、黑便等临床症状。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，自身治疗前后比较采用t检验；不符合正态分布的数据采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，比较采用Wilcoxon 检验。构成比比较采用RC 表χ2检验，成功率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术前情况

56 例患者行SpyGlass 治疗，主要术前体征为腹部不适38 例、发热8 例、黄疸6 例、皮肤瘙痒4 例。18 例患者行超声检查，提示胆总管狭窄，肝内胆管明显扩张（图1A）。56 例患者术前均行MRCP 检查，其中胆总管狭窄合并结石36 例（图1B、C）、单纯胆总管狭窄16 例（图1D）、考虑肿瘤可能4 例，均具有明确的SpyGlass 治疗指征。

图1 肝移植术后胆道并发症影像学检查Figure 1 Imaging examination of biliary complications after liver transplantation

2.2 术中表现

SpyGlass 可以直观观察胆道内部情况，明确梗阻性质及梗阻点立体结构。同时，SpyGlass 可以引导导丝尝试跨越梗阻段，为胆管再通创造条件。56 例患者中吻合口狭窄合并结石34 例（图2A、B）、单纯吻合口狭窄12 例（图2C、D）、单纯胆道结石1 例（图2E）、肿瘤4 例（图2F），SpyGlass 操作成功48 例，成功率为86%。导丝跨过狭窄段后行胆道球囊扩张成型（图3A、B），并置入胆管支架或鼻胆管（图3C），操作失败者行经皮经肝胆道引流术治疗（图3D）。

图2 SpyGlass 直视下胆管内部图像Figure 2 Images of the inside of the bile duct under direct vision with SpyGlass

图3 患者胆管逆行造影图Figure 3 Retrograde cholangiography of the patients

2.3 治疗转归及并发症

患者术后24 h 血淀粉酶大于正常值3 倍者12 例、腹痛4 例、恶心呕吐8 例、发热2 例、黑便1 例，均经保守治疗后好转。8 例SpyGlass 操作失败者中，6 例行经皮经肝胆道引流术治疗，1 例行再次肝移植治疗，1 例患者未随访到治疗信息。

48 例SpyGlass 操作成功者术后48 h 丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、总胆红素水平均较术前下降（均为P＜0.05，表1）。

表1 48 例成功行SpyGlass 治疗患者前后肝功能指标比较Table 1 Comparison of liver function indexes before and after successful SpyGlass treatment in 48 patients [M(P25,P75)]

3 讨论

自1963年世界首例临床肝移植开展以来，肝移植已成为终末期肝病、肝衰竭、原发性肝细胞癌首选的治疗手段[7-8]。胆道并发症是肝移植术后常见并发症，被认为是肝移植手术的“阿喀琉斯之踵”，是导致肝移植受者预后不良和死亡的主要原因之一，文献报道其发生率为10%～30%[9-12]。通常按照发病时间不同可分为早期及晚期胆道并发症，早期胆道并发症于肝移植术后4 周内发生，包括胆道出血、胆漏、胆汁瘤、吻合口胆管坏死及狭窄，晚期胆道并发症于肝移植术后4 周后发生，包括胆道血栓、结石、胆泥、胆总管冗长、黏液囊肿、吻合口或非吻合口狭窄等，其中以胆道狭窄、胆漏和胆道结石最为常见[13]。本研究369 例患者中吻合口狭窄患者323 例，但实际肝移植术后并发症中吻合口狭窄的比例可能没有这么高，这可能是由于出血、胆漏等早期并发症已经于移植中心经保守或二次手术治疗得到改善。由此可见胆道狭窄不仅是肝移植术后常见并发症之一，而且是治疗难点所在。胆管吻合口狭窄在全肝移植中发生率为9%～12%，在活体肝移植中发生率为19%，最早可在肝移植术后7 d 内发生，最晚可在术后1年发生，多数发生于术后1年内[14]。吻合口狭窄的危险因素包括供者相关因素、移植物相关因素、手术因素及术后因素[15]。

ERCP 用于临床诊断治疗已有50 余年，目前已成为诊断和治疗胆道、胰腺疾病的主要手段之一[16-18]。大多数肝移植术后胆道并发症患者经常规ERCP 治疗后病情能够得到缓解甚至痊愈，胆管狭窄无法插管是内镜治疗失败的主要原因，如果成功实现插管，80%～90%的狭窄可以治疗[19-20]。但对于一些复杂胆道并发症，常规ERCP 虽然可以通过造影显示胆管影像，但这种“间接影像”有时无法明确反映管腔内部立体结构。随着内镜医师对胆胰管可视化的不懈追求，美国波士顿科技公司在2007年推出了第一代SpyGlass 产品，2015年又推出了第二代产品——SpyGlass DS 内镜系统，与一代SpyGlass相比，其在成像品质和操作便捷性上有了显著提升[21-23]。SpyGlass 已经广泛地用于复杂胆胰疾病的治疗，如胆管直视碎石、直视活检等[24-28]。SpyGlass 可更加直观地显示胆道壁的形态学特征及胆道腔内的结构变化，是肝移植术后胆道狭窄的一种有效检查手段，并能针对不同胆道病变采取个体化治疗方式[29-32]。研究表明球囊扩张和支架置入是治疗吻合口狭窄的有效方法[33-35]。导丝能否跨过狭窄段是治疗能否成功的关键所在。SpyGlass 系统可以直观的观察病变部位，精确操作导丝跨越胆管狭窄段，提高操作成功率。本研究中56 例患者在常规ERCP 操作失败或遇到困难后尝试使SpyGlass 进行治疗，操作成功48 例，治疗效果显著，未出现严重并发症。

综上所述，SpyGlass 在肝移植术后胆道并发症治疗中优势明显，值得推广应用。SpyGlass 通过对胆管内部结构的直观观察，精确操作导丝跨越狭窄段，为后续球囊扩张和支架置入创造条件，延缓甚至避免再次肝移植。但SpyGlass 同样存在一定的局限性，可以总结为以下几点:（1）SpyGlass 对操作者的水平要求较高，需要技术熟练的内镜医师进行操作；（2）进行SpyGlass 操作前需行十二指肠乳头括约肌切开，这增加了出血风险，且近端胆管如若偏细，SpyGlass 系统难以进入；（3）SpyGlass 的钳道相对较细，目前还没有专用器械进行直视下的扩张、取石等操作，有待进一步研究改进；（4）SpyGlass 为一次性使用耗材，治疗费用相对较高，但随着其纳入医保支付后，患者负担明显减轻。