Presepsin 联合血清炎性因子对肝硬化脓毒症的诊断价值

常宇飞，王 卉，刘 晓，刘京鹤，刘立楠，郭濛濛

脓毒症是机体对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，其病理生理机制主要为宿主反应、先天免疫、凝血异常、炎症反应、凝血与炎症网络、免疫抑制、器官功能障碍、基因多态性等［1-2］。肝硬化患者处于肝功能不全、免疫功能障碍和细菌易位状态，并发感染的发生率高，感染后容易进展为脓毒症，病情发展迅速，病死率高，过去几十年肝硬化并发感染性休克患者的ICU 病死率高达65%［3］。早期识别和干预对于降低肝硬化脓毒症病死率及改善预后至关重要。因此，寻找可以早期诊断肝硬化脓毒症指标并对其所处的免疫状态进行识别和动态监测是临床医生们研究的热点问题。

可溶性白细胞分化抗原14 亚型（Presepsin）在感染早期就显著升高，其浓度高低反映感染的严重程度， 浓度变化趋势反映治疗效果并提示预后，在病原体鉴别中有一定价值，在感染诊断中具有较好的敏感性和特异性，其在脓毒症的早期诊断、指导治疗和预后判断方面均有着较好的应用前景［4-5］。既往研究结果提示机体内炎性因子的水平对于临床诊断脓毒症、反映疾病的严重程度和进展情况以及预后具有重要作用，被认为是监测脓毒症患者免疫功能的潜在指标，有助于制定个体化免疫调节治疗方案和脓毒症预后评估［6-10］。白细胞介素-8（IL-8）是一种趋化因子，具有促进炎性反应、刺激血管生成、促有丝分裂等作用，成为广泛炎症疾病的有希望的治疗靶点［9］。白细胞介素-10（IL-10）是一种具有抗炎和免疫刺激特性的免疫调节细胞因子，并在自身免疫性疾病的病理生理中发挥作用［10］。IL-10是脓毒症患者病情严重程度和死亡的预测因子之一［11］。目前没有单一的生物标志物可以有效诊断脓毒症，几种生物标志物联合诊断可提高脓毒症的诊断能力。本研究通过分析Presepsin、IL-10、IL-8 对肝硬化脓毒症诊断的价值，旨在为肝硬化脓毒症的早期诊断及治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2020 年9 月～2021 年8 月在首都医科大学附属北京地坛医院收治的112 例肝硬化合并感染患者。根据是否发生脓毒症，将患者分为脓毒症组（67 例）及非脓毒症组（45 例）。进一步根据脓毒症分类， 脓毒症患者分为普通脓毒症组（37 例）和脓毒症休克组（30 例）。纳入标准：（1）符合《肝硬化诊治指南》中肝硬化诊断的相关标准［12］；（2）符合《医院感染诊断标准》中感染的诊断标准［13］；（3）年龄≥18 周岁；（4）临床病例资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、免疫系统疾病；（2）既往有肝移植史；（3） 近期接受免疫抑制剂治疗者；（4）住院时间＜1 d。脓毒症诊断标准：即在确定感染的基础上同时满足序贯器官衰竭评估评分 （SOFA）≥2分［14］。脓毒症休克诊断：可被诊断为临床脓毒症，伴有持续性低血压， 需要血管加压药以维持MAP ≥65 mmHg，并且尽管有足够的容量复苏，但血清乳酸水平＞2 mmol/L（18 mg/dL）［14］。

1.2 方法 （1）收集所有患者入院后24 h 内的静脉血标本约5 ml，在离心半径10 cm、3 000 r/min 速率下离心10 min， 采用酶联免疫吸附法检测血清IL-8、IL-10，操作过程严格按照说明书进行。采用化学发光免疫法测定血清Presepsin 水平，检测仪器为PATHFAST 化学发光免疫测定分析仪，检测时间15 min。（2）收集患者性别、年龄、基础疾病、并发症、肝功能分级等一般资料，记录感染筛查指标，如血常规，细胞因子水平，如降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP），器官功能观察指标，如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST），根据24 h 内的相关指标计算急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料具备方差齐性且近似服从正态分布，以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。受试者工作特征（ROC）曲线和多因素logistic回归分析Presepsin、IL-8、IL-10 及联合检测对肝硬化脓毒症的预测价值和危险因素，ROC 曲线下面积（AUC）反映指标的诊断价值。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化脓毒症单因素分析 单因素分析结果显示， 年龄、Child-Pugh 分级、APACHEⅡ、CRP、PCT、Presepsin、IL-8、IL-10 水平是肝硬化脓毒症发生的危险因素（P ＜0.05）。见表1。

表1 肝硬化脓毒症单因素分析（例，±s）

表1 肝硬化脓毒症单因素分析（例，±s）

非脓毒症组（n=45）年龄（岁） 65.78 ± 17.62 55.27 ± 15.73性别（男/女，例） 47／20 32／13高血压病（例） 12 6项目 脓毒症组（n=67）t／χ2 值3.229 0.012 0.418 P 值0.002 0.913 0.518糖尿病（例） 19 9 1.003 0.317消化道出血（例） 8 3 0.845 0.358脾功能亢进（例） 35 18 1.618 0.203 Child-Pugh 分级（A/B/C） 2／30／35 25／13／7 40.664 0.000 APACHEⅡ评分 22.56 ± 5.37 15.97 ± 4.38 6.842 0.000白细胞（×109/L） 8.21 ± 3.62 8.58 ± 3.17 0.557 0.579 CRP（mg/l） 138.29 ± 29.26 83.16 ± 22.37 10.706 0.000 PCT（ng/ml） 21.95 ± 5.87 3.92 ± 0.86 20.428 0.000 ALT（U/L） 80.26 ± 32.56 95.63 ± 51.77 1.930 0.056 AST（U/L） 123.25 ± 92.77 95.21 ± 71.69 1.712 0.090 Presepsin（pg/ml） 1023.72 ± 376.21 356.62 ± 172.96 11.120 0.000 IL-8（ng/ml） 327.63 ± 85.36 97.25 ± 21.36 17.712 0.000 IL-10（pg/ml） 336.27 ± 73.21 70.52 ± 8.85 27.839 0.000

2.2 肝硬化脓毒症多因素分析 以是否发生脓毒症为因变量（0=是，1=否），单因素分析中有统计学差异的指标， 年龄、Child-Pugh 分级、APACHEⅡ、CRP、PCT、Presepsin、IL-8、IL-10 为自变量， 纳入多因素logistic 回归模型，结果发现Child-Pugh 分级、Presepsin、IL-8、IL-10 水平升高是肝硬化脓毒症的危险因素（P ＜0.05）。见表2。

表2 肝硬化脓毒症多因素分析

2.3 Presepsin、IL-8、IL-10 对肝硬化脓毒症的诊断价值 ROC 曲线分析结果显示，Presepsin、IL-8、IL-10 及三者联合诊断肝硬化脓毒症的AUC 值分别为0.892、0.848、0.883 和0.947，IL-8 的截断值为172 ng/ml 时， 敏感度和特异度分别为78.3%和66.7%，IL-10 的截断值为163 pg/ml，敏感度和特异度分别为83.1%和73.7%，Presepsin 截断值为617 pg/ml，敏感度和特异度分别为87.6%和76.2%， 三者联合诊断，敏感度和特异度分别为92.7%和85.3%。3 项指标单独诊断肝硬化脓毒症，以Presepsin 准确性最高。三者联合诊断的敏感度和特异度优于任一项单一诊断。

2.4 肝硬化脓毒症患者疾病不同程度Presepsin、IL-8、IL-10 比较 肝硬化脓毒症休克组Presepsin、IL-8、IL-10 水平高于普通肝硬化脓毒症组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 肝硬化脓毒症患者疾病不同程度Presepsin、IL-8、IL-10 比较（±s）

表3 肝硬化脓毒症患者疾病不同程度Presepsin、IL-8、IL-10 比较（±s）

IL-10（pg/ml）293.71 ± 61.52 390.65 ± 85.27 5.399 P 值 0.000 0.000 0.000组别 例数 Presepsin（pg/ml）肝硬化脓毒症组 37 853.39 ± 181.68肝硬化脓毒症休克组 30 1256.65 ± 275.86 t 值 7.182 IL-8（ng/ml）279.65 ± 63.62 385.71 ± 82.51 5.942

3 讨论

由于肝硬化脓毒症临床症状有时表现不充分或出现延迟， 在诊断时经常错过治疗的最佳时期，早期发现能够进行早期药物干预， 提高患者生存率。据报道，在脓毒症开始后的6 h 内，抗生素治疗每延迟1 h，患者的死亡率就会上升约7.6%，而在脓毒症开始后24 h 后，抗生素治疗的疗效明显降低[16]。细菌培养通常被认为是诊断脓毒症的金标准，但其耗时长，经常出现假阴性结果，微生物污染会极大地影响其诊断价值。脓毒症的治疗通常基于临床医生的经验，这有增加抗生素耐药性和医疗费用的风险。因此，寻找有效预测肝硬化脓毒症的生化指标，对临床予以个性化干预措施具有重要意义。基于肝硬化脓毒症的病理机制，新型的生物标志物与免疫相关细胞因子结合是目前快速、精准预测肝硬化脓毒症的手段之一。

肝硬化脓毒症会激活机体炎性反应，导致相关炎性细胞因子含量增加，炎性因子水平可以作为感染性疾病诊断和评估治疗、预后的标志物。IL-8 主要由单核细胞、巨噬细胞和内皮细胞产生，主要介导细胞毒和局部炎症有关的免疫应答辅助抗体生成。IL-10 在功能上靶向多种细胞，从而产生广泛的抗炎活性，在体内炎症反应的调控上发挥着重要的作用，既能调节局部细胞因子微环境，又能限制抗原呈递，从而阻止T 细胞反应的有效发展［16］。本研究结果显示，肝硬化脓毒症组血清IL-8、IL-10 水平高于肝硬化非脓毒症组，并且随着脓毒症病程的进展，IL-8、IL-10 水平逐渐增高，提示IL-8、IL-10 是肝硬化脓毒症病理生理过程中的关键细胞因子，可用于预判肝硬化脓毒症患者病情变化及器官损伤情况。Macdomald 等［7］研究显示，IL-8 在区分脓毒症休克患者和普通脓毒症及脓毒症病程方面具有潜在作用，有利于对患者进行风险分层，给予及时的治疗和护理干预。Li 等［17］研究显示，肝功能衰竭并发脓毒症时，血清中IL-10 水平显著升高，可能与凝血功能障碍和脓毒症的发生发展相关。

Presepsin 在体内单核－巨噬细胞系统激活时水平显著升高， 感染发生后其水平发生变化更早，脓毒症3.0 定义下Presepsin 诊断脓毒症具有较好的诊断价值［18］。在本研究中，Presepsin 在肝硬化脓毒症患者血清中高表达，并且随着病情进展表现出逐渐升高的趋势。范从华等［19］研究显示，在脓毒症患者中，血清Presepsin 水平呈异常表达，且与病情指标APACHEⅡ评分呈显著正相关，脓毒症死亡组患者的Presepsin 水平显著高于存活者， 表明血清Presepsin 水平对于脓毒症急诊患者的病情及预后评估均有一定的意义和价值。

Presepsin、IL-8、IL-10 是肝硬化脓毒症的独立危险因素， 在诊断肝硬化脓毒症时，3 项指标AUC面积均> 0.8， 表明3 项指标均具有良好的提示价值， 单项诊断应首选诊断价值较高的Presepsin，三者联合检测对预测肝硬化脓毒症的发生具有较高的敏感度和特异度， 脓毒症3.0 版中更强调脓毒症是免疫调节功能失控后的多器官功能障碍，因而多种指标联合不仅代表单一系统，而且代表脓毒症的各种不同病理生理方面。Zeng 等[21]研究显示，IL-8或IL‐10 是炎症失调导致器官功能障碍的良好指标， 两者分别和联合诊断脓毒症的AUC 分别为0.711、0.860 和0.863， 敏感性为86.21%、72.41%和68.97%， 特异性分别为52.24%、85.07%和88.06%。Meta 分析显示，Presepsin 是诊断脓毒症的有效生物标志物，AUC 为0.70 ~ 1.00，敏感性为0.70 ~ 1.00，特异性为0.62 ~ 0.93[22]。在早期进行病情评估时多项指标联合检测会具有更加积极的意义，有利于临床制定合理的治疗方案，改善患者预后。

总之，Presepsin、IL-8、IL-10 在肝硬化脓毒症患者血清中高表达，并且随着病情进展表现出逐渐升高的趋势，3 项指标是肝硬化脓毒症的独立危险因素，诊断肝硬化脓毒症时3 项指标均具有良好的提示价值，其中Presepsin 诊断价值最高，但三者联合检测对肝硬化脓毒症诊断价值明显优于单一检测。但本研究也存在一定的局限性，本研究为回顾性研究，样本量较小，肝衰竭合并脓毒症在临床上较为少见，难以收集大量病例，存在诊断价值偏倚的可能性以及不可避免的选择偏倚，需要进一步的增加样本收集和前瞻性设计研究，以更好地评估各指标的作用。