肌肉放松训练联合吞咽锻炼用于鼻咽癌放化疗期间对患者心理状态及吞咽功能的影响

黄秀荣，周祥祯，周 萍，田 雨，甘海丽，石丽梅

鼻咽癌（NPC）是临床较为常见的恶性肿瘤，放疗是治疗该疾病的有效方式，但容易造成放射性损伤，引起相关并发症［1］。吞咽功能障碍是常见并发症之一，其引起的吸入性肺炎是患者非肿瘤死亡的重要原因，严重影响着患者预后及生活质量。另外，放疗在灭活肿瘤细胞时会对正常细胞造成影响，对患者头面部皮肤及器官造成损伤，加重患者癌因性疲乏症状，让患者出现严重的负面情绪，给患者身心带来巨大痛苦［2］。临床中改善NPC 放化疗患者吞咽功能主要采用吞咽锻炼，可通过提高患者咽部肌肉协调性，逐渐恢复正常吞咽能力，并刺激神经兴奋使其功能重组，最大限度恢复患者吞咽功能［3］。肌肉放松训练是一种交互抑制理论发展而来的疗法，循序渐进的训练方式能够使患者躯体肌肉放松，缓解心理与生理应激反应，目前在胃癌、肺癌中已经获得了良好的治疗效果，但在NPC 放化疗中应用研究报道较少［4-5］。基于此，本研究探讨肌肉放松训练联合吞咽锻炼用于鼻咽癌放化疗期间对患者心理状态及吞咽功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 前瞻性选取2020 年7 月～2022 年7月广西壮族自治区人民医院临床肿瘤中心接收的同步放化疗NPC 患者80 例， 抽签随机分为观察组和对照组，每组各40 例。两组年龄、性别、病程、疾病类型、病理分期、文化程度、婚姻状况、家庭月收入等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1） 均经病理检查确诊为NPC；（2）年龄≥18 岁；（3）无放化疗禁忌证；（4）研究开始前无吞咽障碍；（5） 患者知情同意并自愿参加本研究。排除标准：（1）肿瘤远处转移、脑部转移或伴有其他头颈部肿瘤；（2） 既往有精神病史或认知功能障碍及智力障碍；（3）合并重大肝、肾、心、脑疾病；（4）凝血功能障碍；（5）严重胃肠功能受损，严重消化道出血、呕吐；（6）吞咽造影禁忌证者；（7）妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 方法 两组均进行NPC 放化疗常规护理，包括提前告知患者及家属放化疗时间、 相关并发症，服用放疗防护剂，并进行适当心理疏导。

对照组常规护理基础上采用吞咽锻炼干预。（1）口颜面部功能及感觉刺激训练：进行吞咽器官运动训练，改善舌、软腭运动幅度及力量，引发食管上段括约肌（UES）开放，增加舌骨肌力和前移幅度，吞咽时腔内压力，15 min/次，1 次/d。应用冰或气脉刺激舌根、软腭等部位，改善咽部感觉及反射功能，10 min/次，1 次/d。（2）吞咽行为训练：利用用力唾液、门德尔松等吞咽训练，提高UES 开放时长及程度，减少残留及误吸，30 min/次，1 次/d。（3）调整头部姿势：根据患者具体情况，采取点头、侧头及转头吞咽等， 帮助食物顺利通过咽腔及UES 进入食管，减少误吸。（4）饮食指导：可经口进食的患者进食时采取颈部前倾，选择柔软、不易粘连和松散的食物，掌握口量大小，从3 ～4 ml 开始，后酌情增加，但不超过300 ml。

观察组在对照组基础上采用肌肉放松训练干预，提供安静、舒适的环境，让患者放松仰卧，双臂放至两侧，双腿稍分开，轻闭目，播放舒缓音乐，音量适中，引导患者从上到下对躯体各部位肌肉进行舒张训练，顺序为左手臂-手部-肩，右手臂-手部-肩，颈部、前额-眼睛-头皮、嘴、下颌、胸、腹、腰、臀、左侧大腿-小腿-脚，右侧大腿-小腿-脚等，交替收缩与放松，收缩5 ～10 s，松弛30 ～40 s，每个部位训练3 次， 训练时间为下午14：00-16：00 与晚间19：00-21：00，15 min/次，2 次/d。

1.3 观察指标 （1）干预前及干预6 周后，采用渗漏-误吸评分（PAS）和功能性经口摄食量表（FOIS）评价两组患者吞咽功能改善情况［6-7］。PAS 评分标准： 通过吞咽造影观察患者是否存在误吸， 共分8个等级，Ⅰ级，食物未进入气道（1 分）；Ⅱ级，食物存留在声带上，并清除出气道（2 分）；Ⅲ级，食物存留声带，并未清除（3 分）；Ⅳ级，食物附着声带，并清除出气道（4 分）； Ⅴ级， 食物附着声带， 并未清除（5分）；Ⅵ级，食物进入声带以下，可清除气道或入喉部（6 分）；Ⅶ级，食物进入声带以下，用力也不能清除出气管（7 分）；Ⅷ级，食物进入声带以下，无用力清除表现（8 分），分值越高，患者误吸程度越严重。FOIS 评分标准：共分为7 个等级，分值范围为1 ～7分，Ⅰ级，不能经口进食（1 分）；Ⅱ级，管饲尝试最小量进食食物或液体（2 分）；Ⅲ级，管饲经口进食单一质地食物（3 分）；Ⅳ级，完全经口进食单一质地食物（4 分）；Ⅴ级，经口进食多种质地食物，但需特殊准备（5 分）；Ⅵ，级经口进食多种食物不需特殊准备，但限制特殊食物（6 分）；Ⅶ级，完全经口进食无限制（7 分），分值越高，患者吞咽功能越好。（2）干预前及干预6 周后，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、自尊量表（SES）评估两组患者负性情绪，采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估两组患者睡眠质量［8-10］。SAS 和SDS 评分标准：量表均包括20个项目，评分之和为粗分，按中国常模结果，SDS 标准分（粗分×1.5 取整）≥53 为异常，SAS 标准分≥50分为异常，分值越高，患者抑郁、焦虑情绪越严重。SES 评分标准：量表共10 个条目，每项评分为1 ～4分，总分范围为10 ～40 分，分值越高，患者自尊程度越高。PSQI 评分标准： 量表分值范围为0 ～21分， ＞7 分为睡眠障碍， 得分越高患者睡眠质量越差。（3）干预前及干预6 周后，采用Piper 疲乏自评量表（PFS）评估两组患者癌因性疲乏情况，量表共4个维度，包括情感、行为/严重性、认知/情绪、感觉，分值越高，患者癌因性疲乏症状越重［11］。（4）干预前及干预3 个月后，采用欧洲癌症患者生活质量调查问卷（QLQ-C30）评估两组患者生活质量，量表共6个维度，包括躯体功能、社会功能、角色功能、认知功能、角色功能，分值越高，患者生活质量越好［12］。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计软件处理数据，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后吞咽功能比较 两组干预前后PAS 评分、FOIS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组干预后PAS 评分低于同组干预前，FOIS评分高于干预前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组鼻咽癌患者干预前后吞咽功能比较（分，±s）

表1 两组鼻咽癌患者干预前后吞咽功能比较（分，±s）

注：与干预前比较，aP ＜0.05

组别 例数 PAS 评分干预前观察组 40 3.52 ± 0.74对照组 40 3.37 ± 0.68 t 值 0.944 P 值 0.348 FOIS 评分干预后2.03 ± 0.56a 2.31 ± 0.72a 1.941 0.056干预前3.54 ± 1.03 3.45 ± 1.01 0.395 0.694干预后5.05 ± 1.14a 4.58 ± 1.05a 1.918 0.059

2.2 两组干预前后SAS、SDS、SES、PSQI 评分比较两组干预前SAS 评分、SDS 评分、SES 评分、PSQI 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组干预后SAS 评分、SDS 评分、PSQI 评分低于同组干预前，SES 评分则高于干预前， 差异有统计学意义 （P ＜0.05）； 观察组干预后SAS 评分、SDS 评分、PSQI 评分低于对照组干预后，SES 评分则高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组鼻咽癌患者干预前后SAS、SDS、SES、PSQI 评分比较（分，±s）

注：与干预前比较，aP ＜0.05

组别 例数 SAS 评分干预前观察组 40 59.15 ± 5.78对照组 40 60.37 ± 5.84 t 值 0.939 P 值 0.351 SES 评分干预后40.07 ± 4.82a 53.16 ± 5.37a 11.473 0.000 SDS 评分干预前 干预后 干预前57.81 ± 4.88 39.51 ± 4.24a 15.76 ± 2.14 58.36 ± 4.76 51.14 ± 4.53a 15.16 ± 1.93 0.510 11.855 1.317 0.611 0.000 0.192干预后32.88 ± 4.15a 21.77 ± 3.72a 12.608 0.000 PSQI 评分干预前 干预后12.01 ± 2.63 7.48 ± 2.07a 12.77 ± 2.78 10.43 ± 2.41a 1.256 5.873 0.213 0.000

2.3 两组干预前后PFS 各项评分比较 两组干预前PFS 各项评分比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05）； 两组干预后PFS 各项评分均低于同组干预前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组干预后PFS 各项评分低于对照组干预后， 差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组鼻咽癌患者干预前后PFS 各项评分比较（分，±s）

表3 两组鼻咽癌患者干预前后PFS 各项评分比较（分，±s）

注：与干预前比较，aP ＜0.05

组别 例数 情感干预前观察组 40 5.38 ± 1.15对照组 40 5.63 ± 1.21 t 值 0.947 P 值 0.347认知/情绪干预后3.24 ± 0.87a 4.52 ± 0.93a 6.357 0.000行为/严重性干预前 干预后 干预前4.12 ± 1.14 2.34 ± 0.56a 3.83 ± 1.04 4.35 ± 1.16 3.86 ± 1.02a 4.01 ± 1.12 0.894 8.262 0.745 0.374 0.000 0.459干预后2.14 ± 0.47a 3.22 ± 0.95a 6.444 0.000感觉干预前 干预后4.32 ± 1.24 1.87 ± 0.55a 4.67 ± 1.32 4.12 ± 1.07a 1.222 11.828 0.225 0.000

2.4 两组干预前后QLQ-C30 各项评分比较 两组干预前QLQ-C30 各项评分比较， 差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；两组干预后QLQ-C30 各项评分均高于同组干预前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组干预后QLQ-C30 各项评分高于对照组干预后，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组鼻咽癌患者干预前后QLQ-C30 各项评分比较（分，±s）

表4 两组鼻咽癌患者干预前后QLQ-C30 各项评分比较（分，±s）

注：与干预前比较，aP ＜0.05

组别 例数 角色功能 情绪功能 躯体功能 认知功能 社会功能干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 40 38.22 ± 3.87 54.68 ± 4.97a 47.58 ± 4.76 61.33 ± 6.14a 40.78 ± 4.24 55.86 ± 5.73a 40.67 ± 4.43 57.33 ± 5.67a 37.55 ± 3.88 53.44 ± 4.76a对照组 40 37.54 ± 3.72 45.77 ± 4.67a 47.01 ± 4.61 58.42 ± 6.54a 40.27 ± 4.13 48.77 ± 5.42a 40.25 ± 4.31 49.78 ± 5.45a 37.21 ± 3.76 45.14 ± 4.87a t 值 0.801 8.263 0.544 2.052 0.545 5.685 0.430 6.072 0.398 7.708 P 值 0.426 0.000 0.588 0.044 0.587 0.000 0.669 0.000 0.692 0.000

3 讨论

放化疗是治疗NPC 较为有效的根治手段，但放化疗后肌肉、关节纤维化会导致患者张口困难和舌活动困难，影响食物的搅拌及下咽，增加了营养不良及肺部感染的发生率，造成患者负性情绪增多及生活质量下降［13］。研究显示，对于头颈部肿瘤放化疗患者进行早期吞咽功能锻炼， 可防止肌肉萎缩、软组织纤维化、关节僵硬，提高患者进口摄食能力，改善吞咽功能［14-15］。由于化疗药物极易引起患者疲乏、失眠等不良反应，提高患者焦虑、抑郁不良情绪产生，而常规护理不能够明显改善患者随着病情进展发生的不良心理状况，因此探寻一种可靠的方式来降低患者不良情绪， 保障治疗效果是非常必要的。

本研究结果显示，两组干预后吞咽功能均得到了显著改善，两组之间比较无显著差异，可能是因为样本量较小，干预时间较短，并且都进行了吞咽锻炼的缘故，吞咽锻炼对吞咽功能的改善可能更为显著。另外，本研究结果中观察组干预后SAS、SDS、SES、PSQI 评分均优于对照组， 提示肌肉放松训练联合吞咽锻炼用于NPC 放化疗期间， 可有效减轻负面情绪，提高睡眠质量及自尊感。分析原因，可能是因为肌肉训练是通过逐步紧绷及放松全身肌肉，让患者学会深度松弛全身肌肉，促进吞咽相关运动神经元及吞咽功能的恢复等，并增强对应激刺激的心理、生理变化适应能力，同时患者训练时可感受到肌肉松弛、紧张过程，从而缓解抑郁、焦虑情绪，改善机体功能，提高患者自尊感，且积极健康的心态还能够促进改善患者睡眠质量［16-17］。另外，肌肉放松训练使患者有意识的控制全身肌肉，纠正紧张及应激状态，提高自我对化疗、环境适应调节能力，增强自我效能［18-19］。孙娜等［20］研究发现，肌肉放松训练能够有效改善肺癌化疗患者负性情绪，调整患者心理、生理功能，提高患者生活质量，且肌肉放松训练在肺癌化疗患者中具有较好的应用效果。郑雪梅［21］研究发现，肌肉放松训练能够缓解NPC 放疗患者负性情绪，提高患者自尊感和生活质量，并降低不良反应。

本研究结果显示， 观察组干预后PFS 和QLQC30 各项评分均优于对照组， 提示肌肉放松训练联合吞咽锻炼用于NPC 放化疗期间，可有效减轻患者癌因性疲乏感，提高患者生活质量，从多方角度保障患者身心康复效果。可能是因为肌肉放松训练通过放松躯体肌肉，有效促进了血液循环，使患者呼吸变得平稳，从而缓解癌因性疲乏感，与周艳丽［22］等研究结果相似。生活质量是评估患者经过各种手段治疗后身心健康的指标，影响NPC 患者生活质量的因素较多，躯体主观感受是主要因素之一。肌肉放松训练是在安静环境下遵从指导完成躯体从上至下的肌肉收缩、放松训练，深呼吸可感受紧张感与放松感，患者有意识的控制身心活动、平衡迷走神经及交感神经活性，增强患者对治疗期间生理改变的适应能力，提高患者生活质量［23］。另外，肌肉放松训练是管理疼痛的有效方式之一，肌肉放松训练可刺激较大的神经纤维，阻断疼痛介质的释放及传递，且肌肉放松训练可分散患者注意力，降低疼痛感受，减少患者不良情绪产生，从而提高患者生理、心理功能和生活质量［24-25］。

综上，肌肉放松训练联合吞咽锻炼用于NPC 放化疗，可有效降低负性情绪，提高生活质量。