半结构化心理干预联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中后抑郁患者的临床观察

李 霞，董丽丽，周 明，张佳丽，王 宁，赵克佳，周 莹，王 刚，李 军，黄丽萍

抑郁是脑血管病后常见的并发症，不仅给患者造成较大的心理痛苦，还会降低患者康复治疗的积极性、影响治疗配合程度，继而影响其学习、工作、生活的恢复。目前临床治疗于脑卒中后抑郁以药物为主，但抗抑郁药物不良反应明显［1］。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种物理治疗方法，通过磁场刺激神经细胞、诱导皮层神经元膜电位去极化而调节脑皮质功能，进而改善脑内神经活动，并具有无创、定位准确、安全等特点。目前，已广泛应用于临床，并作为脑卒中后抑郁的辅助康复治疗，但其整体疗效并不十分理想［2］。

心理疗法在减轻抑郁症状的方面具有独特的疗效，半结构化心理干预是一种介于结构化心理干预和非结构化心理干预之间的模式，具有明确的干预目标，设定好干预环节，但不预设具体内容，给患者较大的自由发挥空间，以尊重、开放、包容的态度引导、帮助患者进行认识到自身的问题［3］。本研究探讨半结构化心理干预联合rTMS 治疗脑卒中后抑郁的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018 年5 月～2021 年5 月于解放军总医院收治的124 例脑卒中后抑郁患者。根据随机数表法分为观察组和对照组，各62 例。纳入标准：符合脑卒中诊断标准；年龄40 ～80 岁；HAMD评分＞7 分；入组前未服用过抗抑郁药物，无脑卒中严重并发症 （如失语等）； 知晓并签署知情同意书。排除标准：进展性脑卒中；精神分裂症、痴呆等其他精神障碍；癫痫病史、严重躯体疾病、脑器质性疾病， 非依赖性物质或精神活性物质所致抑郁；体内有金属物。两组患者性别、年龄、卒中类型、文化程度、收入水平、伴发病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法 对照组给予常规干预联合rTMS 治疗。常规干预包括抗血小板聚集、调脂、抗自由基、改善脑部微循环、抗抑郁等药物治疗。rTMS 治疗：患者取仰卧位，将磁疗线圈放置于左侧前额背外区，与头皮切面距离约0.3 ～0.5 cm。恒定刺激强度：运动阈值的80%，刺激频率：10Hz，脉冲：每序列50 个，两序列间间隔：20 s，每次30 序列，共20 min，1 次/d，5 次/周，共治疗12 周。治疗期间穿插心理疏导，缓解患者的抑郁情绪。观察组在对照组基础上给予半结构化心理干预，共干预12 周。第1 ～2 周，医护人员与患者建立互相信任的关系， 明确本次干预目标，搭建良好关系。第3 ～10 周邀请患者及其家属积极使患者保持乐观态度，提高患者与患者，医生，及与家属的互动能力。第11 周，向患者和家属讲授脑卒中恢复期的常见知识，提高患者对疾病的认知水平及家属照护的能力。第12 周，请执行力较好的患者及家属进行示范，并建立“医生+照护者”家庭的干预模式，通过微信交流，随访等形式了解患者恢复情况，及时答疑。干预期间，为患者家属提供适用的康复技巧，照护方法与照护知识，根据其爱好和兴趣，每日抽20 ～30 min 参与社会活动，及时了解其心理状态，解答其心理困惑给予疏导［4］。

1.3 观察指标 （1）抑郁症状疗效：于干预前、干预12 周后通过HAMD-17 评分测定两组患者的抑郁程度，≤7 分无抑郁，8 分～17 分、18 分～24 分、≥25 分分别表示轻、中、重度抑郁［5］。参考HAMD-17减分率评定抑郁症状改善情况， 减分率≥75%为治愈，50% ～75%为显著疗效，25% ～50%为有效， ＜25%为无效。减分率=干预前后评分变化值/干预前总分。（2）神经功能缺损程度：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评价神经功能，神经功能评分范围0 ～42 分， 分值与神经功能成反比［6］。（3）日常生活活动能力：采用Barthel 指数（BI）评定量表，共10 个项目，共计100 分，分值越高自理能力越好［7］。（4）评价两组治疗安全性：记录治疗过程中患者的不良反应，如头痛、头晕、失眠等。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0 软件进行统计分析，计量资料应用（±s）进行描述，组间比较采用t检验；计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 干预12 周后， 对照组痊愈1 例（1.61%）、疗效显著20 例（32.26%）、有效28例（45.16%）、无效13 例（20.97%），总体有效49例（79.03%）；观察组痊愈2 例（3.23%）、疗效显著29 例（46.77%）、有效26 例（41.94%）、无效5 例（8.06%），总体有效57 例（91.94%）。观察组与对照组总有效率相比，差异有统计学意义（χ2=4.159，P ＜0.05）。

2.2 两组患者HAMD-17 评分比较 与干预前比较， 干预12 周后两组患者HAMD-17 评分降低，两组患者较治疗前明显改善， 且观察组HAMD-17 评分低于对照组， 差异有统计学意义 （t=17.963，P ＜0.05），见表1。

表1 两组脑卒中后抑郁患者HAMD-17 评分的比较（分，±s）

表1 两组脑卒中后抑郁患者HAMD-17 评分的比较（分，±s）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05

组别对照组观察组t 值P 值例数58 58干预前 干预后17.41 ± 2.52 12.24 ± 1.56a 17.36 ± 2.81 7.95 ± 1.05a 0.104 17.963 0.917 0.000

2.3 两组NIHSS 评分、BI 评分的比较 与干预前比较，干预12 周后两组患者NIHSS 评分降低，BI 评分升高， 两组患者较治疗前明显改善， 且观察组NIHSS 评分低于对照组，BI 评分高于对照组， 差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组脑卒中后抑郁患者NIHSS 评分、BI 评分的比较（分，±s）

表2 两组脑卒中后抑郁患者NIHSS 评分、BI 评分的比较（分，±s）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05

组别 例数干预后10.05 ± 2.05a 8.21 ± 1.56a 5.624 0.000 NIHSS 评分干预前12.52 ± 3.21 12.45 ± 2.98 0.126 0.900对照组 58观察组 58 t 值P 值BI 评分干预前 干预后48.63 ± 5.27 56.74 ± 4.89a 49.07 ± 5.14 69.85 ± 5.27a 0.471 14.359 0.639 0.000

2.4 两组不良反应比较 干预期间，对照组头痛1例（1.61%）、失眠1 例（1.61%），观察组眩晕1 例（1.61%）， 观察组不良反应发生率为1.61%（1/62），对照组不良反应发生率为3.23%（2/62）， 两组不良反应发生率相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

流行病学调查发现，脑卒中后抑郁的发生率高达30%以上［8］。由于脑卒中患者在稳定期的康复治疗持续时间长、患者依从性差，抑郁情绪常会被忽略，使其不能得到及时、有效的干预，存在较大的潜在危害，对预后可产生不利影响［9］。抗抑郁药物的不良反应明显，患者的接受度往往不高，且服用抗抑郁药物这一行为本身也是一种不良刺激，可能增加患者的负性情绪［10］。rTMS 是一种无侵袭性神经-电生理治疗方法，通过刺激大脑皮层特定功能区而调节皮质功能和神经递质代谢，可改善情绪状态和认知功能，在抑郁症、帕金森病、失眠等多种疾病治疗领域发挥重要的作用［5］。

半结构化心理干预是一种科学的干预模式，在临床各领域的心理治疗中应用广泛。欧阳和周进［11］将半结构化小组心理干预应用于恶性肿瘤患者，发现其有助于改善情绪状态，提高生活质量。本研究在rTMS 治疗脑卒中后抑郁的基础上应用半结构化心理干预， 分别采用HAMD-17 评分、NIHSS 评分、BI 评分评价患者的抑郁程度，神经功能缺损程度及日常生活活动能力， 发现半结构化心理干预联合rTMS 治疗脑卒中后抑郁具有更好的效果，有利于缓解抑郁、减轻神经功能缺损、提高日常生活活动能力。这是由于半结构化心理干预通过设立明确的干预目标和干预环节，有目的地进行心理疏导，减轻抑郁情绪，增强患者的治疗依从性。因为抑郁情绪可损伤神经功能，而抑郁减轻后其对神经功能的损伤也随之减轻，从而使患者的日常生活活动能力得到提高。

本研究还发现， 两组患者rTMS 干预后发生头痛、头晕、失眠等不良反应发生率相似，提示半结构化心理干预联合rTMS 治疗脑卒中后抑郁并未明显降低不良反应风险。但由于本研究每组样本量仅为62 例，可能对结果产生偏倚，有待于今后积累更多样本进一步探讨。

综上所述， 半结构化心理干预联合rTMS 治疗脑卒中后抑郁可有效缓解抑郁，改善神经功能和日常生活能力。