直视人流系统与超声引导下人流术对患者子宫内膜恢复的影响及宫腔黏连发生风险比较

沈 晔,钱芳波,朱燕华

(江苏省无锡市妇幼保健院/江南大学附属妇产医院计划生育科,江苏 无锡 214002)

人工流产是临床上妇产科较为常见的手术之一,主要用于终止早期妊娠[1]。目前我国人工流产率以及重复人工流产率处于较高水平,近年来逐渐呈现低龄化的趋势[2]。人工流产存在一定的手术风险,容易引起流产不全、月经不调、宫腔粘连、不孕症等多种并发症,容易导致子宫内膜变薄,降低妊娠率,给女性的生殖健康带来极大影响。此外,人工流产还会给患者造成精神上的焦虑和恐惧心理,给女性造成心理和生理的双重打击[3～6]。目前临床上常用的人流手术包括直视人流系统下人流手术和超声引导下人流手术。研究发现直视人流系统下人流手术具有出血量少、子宫穿孔概率低等优点,但对子宫内膜和宫腔粘连的影响研究较少。本研究探讨直视人流系统与超声引导下人流手术的效果、并发症发生率的差异,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取无锡市妇幼保健院计划生育科2021年12月至2022年11月因意外妊娠或病理妊娠要求终止妊娠且自愿选择静脉麻醉下人工流产手术早期妊娠(妊娠≤10周)患者100例,纳入标准:①年龄19～36岁;②妊娠前月经经期正常,停经史,尿妊娠试验检查阳性;③妊娠孕周5～10周;④主动要求终止妊娠;⑤手术前与患者及其家属进行充分沟通,充分告知手术风险并签署相关协议;⑥研究方案符合医学伦理学相关要求(编号:伦研批[2021]-0014-0009)。排除标准:①生殖系统、泌尿系统感染;②凝血功能疾病;③先天性心脏病、心功能障碍;④呼吸系统基础疾病;⑤免疫系统基础疾病,病情不稳定。采用随机数字表法分为直视组与超声组各50例,两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法①直视组: 首先嘱患者排空膀胱,进行术前准备,并对患者进行术后注意事项及PAC宣教,患者取膀胱截石位躺卧在手术台上,手术医师进行消毒铺巾,核查子宫位置、大小、倾屈度及附件情况。麻醉护士建立静脉通道,巡回护士准备好手术器械。麻醉完成后进行生命体征的监测。术者放置窥阴器扩张阴道,暴露钳夹宫颈后探明宫腔的前后位置,进行宫颈扩张。采用内窥式可视人流仪,首先选择7号可视探头进入宫腔,观察孕囊的大小及着床位置后,将孕囊和蜕膜吸出,吸出之后再使用可视探头观察宫腔里是否干净,定点吸引残留的蜕膜。②超声组: 医生指导患者处于截石位,进行清洁铺单操作,接着是静脉麻醉。麻醉之后行双合诊检查子宫位置和大小及附件情况,窥阴器扩张阴道使宫颈暴露,消毒阴道穹隆、宫颈及颈管后,宫颈钳钳夹宫颈前唇轻轻向外牵拉,右手以执笔式持探针,沿宫腔方向进入宫腔达宫底,测量宫腔深度和宽度,用宫颈扩张器顺着子宫位置慢慢的扩张宫颈口,选择合适的负压及吸引管(根据孕周大小),负压吸引器上链接吸管,缓慢送入宫底部,遇到阻力时就后退。在超声引导下将吸管送至孕囊位置,按顺时针方向转动直至吸净妊娠物。感觉宫腔缩小、子宫壁粗糙、吸头紧贴宫壁表示胎盘几近吸净,停止吸引,退出吸管,手术结束。

1.3 观察指标记录两组患者的手术时间、阴道出血时间、术中出血量、腹痛持续时间、月经恢复时间,宫腔粘连发生情况。以及术后14、28 d患者的子宫内膜厚度,尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)转阴率。宫腔粘连检查方法:主要是经阴道超声检查,检查时注意观察子宫内膜全貌及内膜基底线。仪器:GE医疗生产的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪,探头频率4～12 MHz;超声表现:宫腔部分粘连时,子宫内膜厚薄不均,粘连处内膜菲薄、内膜“缺损”基底线不连续。宫腔广泛粘连则内膜菲薄呈不均质线状,局部内膜线中断,内膜无周期性改变[7]。宫腔粘连评价标准[8]:轻度粘连:B超提示粘连范围≤1/3;中度粘连:B超提示粘连范围1/3～2/3;重度粘连:B超提示宫腔广泛粘连。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理,符合正态分布的计数资料以均数±标准差描述,组间比较采用独立样本t检验;计量资料(尿HCG转阴率)以例数(百分比)描述,组间比较采用χ2检验;等级资料(子宫粘连程度)比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期及术后恢复指标比较直视组患者术中出血量低于超声组,手术时间、腹痛持续时间及月经恢复时间均短于超声组,差异有统计学意义(P<0.05);两组阴道出血时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期、术后恢复指标比较

2.2 两组患者尿HCG转阴率比较两组患者在术后2、3、4周时刻的尿HCG转阴率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者尿HCG转阴率比较 [n(%)]

2.3 两组患者子宫内膜厚度比较两组患者术后14、28 d的子宫内膜厚度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者的子宫内膜厚度比较 (mm)

2.4 两组患者子宫粘连程度比较术后随访3个月,直视组患者子宫宫腔粘连程度低于超声组患者,差异有统计学意义(Z=-2.214,P<0.05)。见表5。

表5 两组患者的子宫粘连程度比较 [n(%)]

3 讨论

人工流产是临床上常见的妇科手术,大约四分之一的女性会在一生中经历人工流产术。在发展中国家,人工流产仍是孕产妇死亡的重要原因之一[9]。人工流产破坏了生殖系统的生理防御机制,引起女性患者出现多种并发症如子宫穿孔、大出血、盆腔炎性、月经不调、不孕症等[10]。传统的人工流产术主要依靠医生的经验进行,因而容易导致术后清宫不全、子宫穿孔等并发症[11]。随着医学技术的进步和医疗器械的发展,直视人流系统下人流手术逐渐应用于临床,该手术过程中可以清楚地看到宫腔和胚胎组织形态,减少过度刮宫造成的子宫内膜破坏和宫腔粘连等并发症的发生,提高了手术的安全性[12]。本研究选取100例接受人流手术治疗的患者,采用随机数字表法分为两组,其中50例患者采用直视人流系统下人流手术治疗(直视组)、另外50例患者采用超声引导下人流手术治疗(超声组),对比两组的围手术期指标、宫腔粘连发生情况等指标。

本研究结果显示直视组术中出血量低于超声组,手术时间、腹痛持续时间、月经恢复时间均短于超声组。这主要是由于直视组可以直接在可视下进行刮宫治疗,准确地吸出孕囊,使医生操作更加精准,很大程度上避免对子宫壁的损伤,避免盲目刮宫损伤患者子宫内膜,因此可以明显的减少出血量,同时还可以避免损伤子宫内膜干细胞[13]。子宫内膜干细胞可以维持内环境稳态,干细胞的自我分化和更新之间的平衡是组织再生的关键,子宫内膜间充质干细胞的自我更新能力在月经周期较强[14]。由于直视组对子宫内膜干细胞的损伤较小,因此月经恢复时间明显缩短。超声组由于其图像易受肠气干扰,过度肥胖及有手术史者图像的清晰度也受影响,且视野较为局限,容易造成物理损伤。

本研究比较两组患者的尿HCG转阴率及子宫内膜厚度,结果显示两组患者在术后2、3、4周时刻的尿HCG转阴率无明显差异;两组患者术后14、28 d的子宫内膜厚度无明显差异。临床上常用患者术后尿HCG转阴率以及子宫内膜厚度评价人工流产术的效果[15,16]。多项研究发现,不同的人工流产方式并不会对治疗效果产生显著的影响[17,18]。本研究结果说明直视人流系统与超声引导下人流手术的治疗效果相当。

本研究随访3个月,结果显示直视组患者子宫宫腔粘连程度低于超声组。子宫粘连与宫腔感染、子宫内膜物理受损等原因有关[19]。直视组可以定点吸附孕囊,手术全程可以直观地观测宫腔内膜组织的变化情况,动作较为轻柔,对子宫物理损伤较轻,还可以避免反复刮宫导致的宫腔感染等并发症。

综上,直视人流系统与超声引导下人流手术的效果相当,但是前者具有手术时间短、手术出血量少、术后月经恢复快,宫腔粘连程度轻的优势。