医院死亡病例质控与急救能力提升

陈 芳,韩小彤,祝益民

(1.湖南省急救医学研究所,急危重症代谢组学湖南省重点实验室,湖南 长沙 410005;2.湖南省人民医院急诊医学科,湖南省急危重症临床医学研究中心,湖南 长沙 410005)

死亡是指心肺功能的停止。美国布拉克法律辞典将死亡定义为血液循环全部停止及由此导致的呼吸、心跳等身体重要生命活动终止,即死亡是指个体生命功能的永久终止。死亡过程分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期,这是以心跳、呼吸停止为临床死亡标志的基础上而提出[1]。住院死亡病例质量控制对于提升医疗质量安全和提高急救能力水平具有重要价值。

1 死亡的诊断

早在1968年,世界第22次医学大会上,美国哈佛医学院特设委员会发表报告,提出新的死亡概念,即脑死亡,又称全脑死亡,包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡,并制定了世界上第一个脑死亡的诊断标准,指出不可逆脑死亡是生命活动结束的象征。其诊断标准包括:①无感受性和反应性,对刺激完全无反应,即使剧痛刺激也不能引出反应;②无运动、呼吸,观察1 h后撤去人工呼吸机3 min仍无自主呼吸;③无反射,瞳孔散大、固定,对光反射消失,无吞咽反射,无角膜反射,无咽反射和跟腱反射;④脑电波平坦。因此,临床死亡的标志为心跳、呼吸的停止,而脑死亡的诊断标准之一为不可逆的自发性心跳、呼吸停止,有学者建议把脑死亡并入临床死亡期[2]。

医院内患者发生心脏骤停后,采取心肺复苏,40%～60%无法复苏成功[3]。没有脉搏、没有自主心率、瞳孔散大固定、心肺复苏超过15～20 min仍然无自主循环的情况下,复苏成功的概率很小[4～6]。我国的标准:凡人工呼吸、心脏按压和反复给药后经过至少30 min以上的时间,心脏始终无反应;或仅有小块心肌蠕动;或心肌已僵硬;或出现尸僵等,即可停止心肺复苏[7]。2002年中华医学会急诊医学分会复苏组《中国心肺复苏指南》中明确,凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏已历时30 min者,出现下列情形是终止心肺复苏的指征:瞳孔散大或固定;对光反射消失;呼吸仍未恢复;深反射活动消失;心电图成直线[8]。因此,当患者心肺复苏30 min后自主循环和呼吸没有恢复,心电图成直线,临床医生进行综合评估,脑功能有不可逆丧失表现,停止心肺复苏,宣布临床死亡。

2 死亡病例的管理

世界卫生组织指出,全球每年约有500万人死亡与医疗服务质量相关,高质量医疗服务可以避免250万心脑血管疾病患者和一半以上的孕产妇死亡[9]。1999年美国医学研究所报告,美国每年有44000～98000例患者死于医疗不良事件[10]。有文献报道,医疗机构可避免死亡的发生率在3.6%～14.6%(平均7.9%)[11～16]。

早在1981年,美国爱荷华大学通过对医疗机构死亡病例分析,发现医疗系统的缺陷和漏洞,强调提升医疗服务质量和安全[17]。随后,世界卫生联合国际妇产联盟等组织发布《孕产妇死亡评审技术指南(Maternal Death Surveillance and Response: Technical guidance)》,英国国家卫生系统网站发布《向死亡病例学习(Learning from Deaths in the NHS)》方案,美国宾夕法尼亚大学发表《死亡病例评审委员会:一种新型可测量的降低住院死亡率的方法》,澳大利亚进行外科死亡病例评审[18]。我国非常重视死亡病例的质量控制,2006年卫生部制定“降消项目”《孕产妇死亡评审规范》并持续督查落实,提升了孕产妇和新生儿的医疗服务质量,降低了死亡率。医疗机构在各种专科疾病诊疗中,坚持医疗核心制度,包括急危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度等,对死亡病例的质量控制提出了要求,但死亡病例评审还缺乏科学规范系统的评价。

3 死亡病例的质量控制

死亡病例质控流程包括数据采集、质量控制、结果分析与反馈、问题改进四个步骤。参考世界卫生组织发布的《孕产妇死亡评审技术指南》流程[19],见图1。每一例死亡病例诊疗过程中,都可能存在持续改进的问题,医疗机构管理人员和业务科室医务人员应该采集数据确保每一例死亡病例都进行质控分析,并通过合适的途径上报,确保数据的真实性和完整性。

图1 产妇死亡评审与反馈系统持续改进闭环

3.1 抢救现场质量控制高质量的抢救是避免死亡的重要环节,美国心脏协会(AHA)每5年更新一次心肺复苏指南,对心肺复苏和心血管急救实践进行建议推荐和指导[20]。各级医院需加强临床医护人员急救能力的培训,建立急危重症快速反应小组,提高整体急救水平。为实施抢救措施的同质化,依据国内外相关文献,制定和规范患者抢救记录十分必要。

3.2 科室死亡病例讨论死亡病例发生后,科室在7 d内完成讨论,讨论参与人员要求涵盖病例所涉及的各个专科医务人员,包括但不限于病例所涉及的各专科医生、专科护士、辅助科室人员(药学、输血、放射、影像、检验等),必要时请医院医务质控部门或其他相关专科参加;围绕病例的抢救、诊疗和所涉及的医疗核心制度等方面进行详实的讨论;收集所有临床一线医务人员对病例诊疗和抢救过程的思考和看法,必要时利用视频等还原现场,协助专家讨论时问题的定位和挖掘;讨论后给出结论并提出持续改进措施,填写科室死亡病例讨论记录表[21～23]。

3.3 医院死亡病例质量控制医疗机构病例质控的行政管理部门,对各科室死亡病例评审质控全覆盖进行评价[22]。按照质控要求,参考世界卫生组织《孕产妇死亡评审技术指南》中的评价指标,构建和制定科室死亡病例质控质量评价,督促科室提升死亡病例讨论质量和改进效果。同时,质控部门每月总结全院死亡病历质控信息,选择典型死亡病例组织院级死亡病例讨论/评审/讲评,由院领导主持,参与人员包括专科医务人员和行政管理专门人员,可酌情邀请院外专家。如果临床科室对院级死亡病例结果有异议,可以进行申诉,必要时可再次组织讨论。

3.4 卫生行政部门死亡病例评审卫生健康行政部门组建评审专家库,定期组织死亡病例个案评审。建议县级每月全部死亡病例评审,市级每季度进行抽样质控,省级每半年组织一次。评审时可将病例资料进行去识别化,评审专家必须确保信息的保密性,并按要求签订保密协议。采取随机抽样质控,包括发现有重要的医疗不良事件、非计划性再次手术死亡、大出血死亡、住院超30 d死亡等可能存在问题的死亡病例。或根据死亡病例风险等级确定不同比例的病例抽样,如低风险病例50%、中高风险病例5%、低风险病例病种目录参考三级医院评审标准。

4 死亡病例质控的评价

死亡病例的内涵和书写是质控管理流程中的核心步骤,通过对质控形式、内容和监管的规范,改善死亡病例质控环节的临床质量,通过死亡病例诊疗过程中存在问题的审查和讨论,发现医疗系统和(或)医疗行为中的缺陷、漏洞,从而提出和促进改进措施。质量评价是提升质量的基础,死亡病例质控质量评价是死亡病例质控管理的重要步骤。Donabedian提出,质量评价应该从结构、过程(数据采集、质量控制、分析反馈、问题改进)、结果三个方面进行[24]。

4.1 分析方法①质性分析:用于探索未知。对未知领域的结果进行分析,评审过程中发现的问题,可以应用质性分析的方法进行编码、归纳,提炼主题,从系统和理论的角度发现医疗问题,发展假设。②量性分析:用于验证假设。对死亡病例质控过程中产生的所有量性数据进行分析,包括原因、诊断、问题、评分、例数、发生率、地域、人群、时间等,用表格或图形的方式呈现,发现特定的趋势,定位重点问题。

4.2 反馈方式①即时反馈:科室参与死亡病例讨论时及时信息反馈,吸取经验教训,提升个人能力。②周期性反馈:医疗机构每月死亡病例质控总结分析在内部发布,或每季度在全院性医疗质量讲评会上对死亡病例质控内容通报和反馈,发现共性问题,提出系统性的整改方案,杜绝相同的错误多次出现在不同的医务人员身上。③政策性反馈:各级卫生健康行政部门通过对死亡病例质控问题的总结分析,从政策的制定、制度流程的修订等方面发布文件,给予政策性反馈,加大执行力度。

4.3 问题改进针对存在的问题提出改进的措施并落实是确保死亡病例质控管理效果的关键,除了每次病例质控发现的问题要立整立改外,医疗机构管理部门和各级行政部门要定期进行阶段性总结分析,发现共性问题,如抢救措施不规范、抢救技术应用不到位、不同科室同质化救治能力参差不齐等,需要建立医院急危重症快速反应小组、规范抢救流程、强化急救培训、改善设施设备等,从政策或制度上加大整改力度。针对死亡病例质控中发现的医疗系统或医疗行为问题,通过管理督查的方式确保落实。对于无法立整立改或无法落实整改的,通过循证实践或品管圈等科学的方式进行改进项目设计、实施与效果评价。

5 死亡病例质控有利于降低患者死亡风险

开展死亡病例的质控管理,建立死亡病例信息平台,提升死亡病例数据质量,分析死亡病例病情演变趋势,确定医疗系统和医疗行为中存在的问题,寻找科学系统的改进方案,以确保医疗制度与抢救流程落实,最终实现降低医疗机构可避免死亡的发生,提升医疗质量和安全。①强化医疗机构首诊负责制,从源头严防风险。避免急诊重症患者就诊和住院过程中病情加重恶化,规范入院标准,强化收治专科的准确性和诊治的专业性。根据患者十大安全目标的要求及预防不良事件的发生。②开展重症患者风险筛查与评估,做到有效预警。加强住院病危(病重)患者规范管理,有生命危险的患者先抢救,危重患者或发生特殊紧急情况病人(包括操作、用药)随时评估,及时会诊或转科,加强手术病人围术期评估与处置,防范不良结局,保障患者安全。③落实医疗核心制度,强化协同配合。强化急危重抢救制度/记录和死亡讨论制度/记录。建立急危重症患者安全协调和多学科参与的工作机制(MDT),针对问题进行评估、改进和反馈。

6 死亡病例质控促进急救能力与复苏水平提高

①提高基础救护能力。急诊和意外随时发生,尤其是心源性猝死,在非医疗区和急救条件薄弱的部门,难于在第一时间得到有效的急救处置。因此,要普及急救知识与技能,规范培训具有急救技能的合格第一目击者。②强化同质化救治能力。医疗机构的非急诊重症科室、专科病房、医技部门、门诊等对急诊重症患者的早期发现、病情观察、快速处置具有一定的局限性,因此,要建立医院主导,医务部门牵头组建,急诊或重症学科技术力量为主体,多学科参与,医院统一调度管理的急危重症快速反应小组,有条件者建立医院初级或高级复苏中心。③提升整体急救能力。避免或早期发现心跳骤停,有效进行心肺复苏,是减少死亡的关键,需要建立急诊急救一体化的完整急救医疗服务体系。120急救与院内急救有机衔接、密切配合、统一管理。按照平战结合的原则,完善医疗机构平战机制建设,开展应急培训与演练,提升整体急救能力。