日常活动模拟训练在全髋关节置换术患者术后康复中的应用研究

胡丹静,陈可英,杨雯君,周黎辉

1.宁波市象山县第一人民医院医疗健康集团,浙江宁波 315700; 2.宁波市海曙区白云街道社区卫生服务中心,浙江宁波 315000

全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是治疗终末期各类髋关节疾病及损伤的主要手段,能极大地改善患者自理能力与生活质量[1]。THA具有切除病灶,缓解关节疼痛、恢复关节稳定和肢体功能的作用[2]。但THA术中会对患者的肌腱、肌肉及韧带造成损伤,影响患者髋关节协同工作能力,增加术后患者发生跌倒风险的概率[3]。进行系统康复训练,可使患者早日下床活动,增强机体的抵抗力,减少各种并发症发生等。目前,临床上THA患者术后多以视频、口头宣教等方式进行康复指导,缺乏帮助患者从医院过渡到家庭日常生活活动的系统训练。日常活动模拟训练是以模拟日常活动场景为患者术后康复训练依据,起到帮助患者快速恢复日常生活自理能力水平的作用。为了进一步改善THA患者术后的康复效果,本研究将患者日常活动模拟训练应用于THA患者术后的康复训练中,效果较好,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过象山县第一人民医院医疗健康集团伦理委员会审批,编号:2021-(K)-11,患者均知情同意。采用便利抽样的方法,选取2020年6月至2022年1月在医院骨科行单侧THA患者为研究对象。纳入标准:年龄18～70岁,首次接受单侧THA;术前具有行走能力;除手术部位,无其他疾病引起的机体功能障碍;术前肌力正常;患者能进行正常语言沟通;有至少1名家属共同参与康复与监督;自愿参加本研究,并签署知情相关文件。排除标准:合并心脑血管疾病;合并疾病引起的下肢或关节功能障碍;参与其他康复训练项目者。脱落标准:术后出现感染或关节脱位者;研究期内另侧下肢发生置换者;不能配合训练者。依据公式N =2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2估计各组样本量,S为总体标准差的估计值,δ为样本均数的差值,S和δ均由预实验中跌倒效能总分确定,分别为13.62和8.87,tα/2和tβ/2分别为检验水准α和第Ⅱ类错误概率β相对应的t值,分别为1.282和1.960。经过计算,每组样本量应不低于50。本研究符合纳入和排除标准的患者132例,采用随机数字表法分为对照组67例、观察组65例,两组共5例患者因术后并发症退出本研究,最终对照组65例、观察组62例。两组患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业性质、陪护人员、体重指数、入院诊断、住院时间等一般资料比较,见表1,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

采用常规护理与康复方法。术前指导与宣教,并嘱咐患者观看功能训练视频(踝泵运动、股四头肌收缩训练、抬臀练习等);术后当天进行踝泵运动,术后第1天进行腓肠肌按摩、髋关节被动屈伸运动、直腿抬高、下肢肌力训练、屈膝屈髋练习,术后第2～3天开始进行站立及行走训练,每日进行1次上述康复练习,每次30 min,由护士指导、协助并记录,直到患者出院为止。出院前做好患者的健康宣教,嘱患者定期随访及出院后持续康复锻炼至术后6周。

1.2.2观察组

在常规护理与康复基础上进行日常活动模拟训练。患者于术后1 d在病床上逐渐开始康复锻炼,上午进行常规康复30 min;下午进行日常活动模拟训练,2次/d,每次15 min共练习30 min,干预6周。日常活动模拟训练以《中医骨伤科临床诊疗指南·人工髋关节置换围手术期康复专家共识》[4]与《髋膝关节置换围手术期加速康复专家共识》[5]为依据,以家庭居住环境与患者需求为基础,通过对患者居家生活的访谈,参照患者日常生活活动的内容,结合文献检索结果、临床骨科专家及康复治疗师建议,经研究小组成员的讨论后,制定日常活动模拟训练内容,包括早期训练、单项练习、场景模拟、考核巩固及居家训练等。在病区康复室设置日常活动模拟康复训练区,如楼梯、门、换鞋处、床、更衣柜、卫生间等。

1.2.2.1 早期训练

患者术后1～2 d在病房完成早期训练。训练以患者床上活动为主,由康复治疗师与护士指导,患者在家属协助下开展渐进性床上坐位、转身等日常活动模拟训练。康复治疗师根据患者具体情况调整训练内容、强度等,护士每日记录患者训练效果,患者能够独立完成训练内容且患侧肌力达到3级及以上,双上肢及健侧下肢肌力正常,视为达标。

1.2.2.2 单项练习

患者术后3 d～1周在病房完成单项练习。单项练习以床下日常活动训练为主,由康复治疗师与护士指导,患者在家属协助下练习下床、坐位、站立、辅助行走、转身、拾物、洗脸、 刷牙、穿衣、修饰、上下楼梯等日常活动单项练习。当患者能够独立完成每个单项内容,即视为达标。

1.2.2.3 场景模拟

患者术后1～2周在病区康复室完成场景模拟训练。场景模拟训练以床下连续性日常活动训练为主,患者由家属陪同进入病区日常活动模拟康复训练区,先由护士向患者及家属说明康复训练区的设置及患者需要锻炼模拟的流程,患者在康复治疗师指导下进行渐进性练习连贯性动作,如先进行上楼梯、进门、换鞋、拾物、上床、换衣物、下床、坐下、洗漱、修饰、整理、进食、起身、如厕、换鞋、出门、下楼梯等动作。当患者能够一次独立完成以上连续动作即视为达标。

1.2.2.4 考核巩固

患者出院前1～2 d在病区康复室完成考核。评估考核患者居家环境摆设,对以上日常活动模拟康复训练区物品重新摆放,尽量满足患者自身习惯及居家物品摆放顺序,患者可进行反复练习。由康复治疗师与护士指导,纠正患者错误方法,确保患者的安全。患者能够一次独立完成练习即视为达标。

1.2.2.5 居家训练

患者出院至术后6周居家完成训练。出院前研究小组成员指导患者及家属填写康复训练表,要求每日填写训练时间与训练内容,并添加患者微信进入THA微信群。出院后,研究小组成员通过微信群每日提醒患者训练,患者每天训练拍照打卡,每周上传2次康复训练表。小组成员通过微信提醒患者调整训练内容与强度,确保每周与患者至少沟通2次以上。

1.3 效果评价

干预前及干预后6周通过患者来院复诊,应用量表评估患者髋关节功能、日常生活活动能力及跌倒效能。

1.3.1髋关节功能

采用牛津髋关节功能量表(Oxford Hip Score,OHS)评估患者髋关节功能。中文版OHS由夏振兰等[6]翻译并修订。该量表由髋部疼痛、洗澡及擦干全身、乘车、穿裤袜、走路时间长髋部疼痛加重、跛行等12个条目组成,每个条目评分为1～5分,总分范围12～60分,得分越低,表明患者髋关节功能越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.940。

1.3.2日常生活活动能力

采用中文版Barthel指数评分量表(Barthel Index,BI)[7]评估患者日常生活活动能力。量表包括吃饭、洗澡、修饰、穿衣、移动、如厕、步行、上下楼梯、大便控制、小便控制10项内容,得分范围0～100分,得分越高,被试者生活自理能力越好。根据评定结果可将自理能力进行分级,得分≤40分为重度依赖,全部需要他人照护;41～60分为中度依赖,大部分需要他人照护;61～99分为轻度依赖,小部分需要他人照护;100分无需依赖,可完全自理。量表的Cronbach’s α系数为0.910。

1.3.3跌倒效能

采用跌倒效能量表(Modified Fall Efficacy Scale,MFES)评估患者跌倒效能。中文版MFES为郝燕萍等[8]翻译并修订。量表由14个活动条目组成,包括9个室内活动条目、5个室外活动条目。每个条目以0～10分计分,0分为一点信心也没有,10分为充满信心。总分为各条目得分累计的平均分,得分越高,表明被试者跌倒效能水平越高。量表的Cronbach’s α系数为0.940。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者髋关节功能得分比较

髋关节功能得分两组干预前后差值比较,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 两组患者髋关节功能得分比较

2.2 两组患者日常生活活动能力各项得分比较

患者日常生活活动能力总分及小便控制、修饰、如厕、移动、步行、上下楼梯、洗澡、大便控制得分干预前后差值两组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者日常生活活动能力各项得分比较

表3(续)

2.3 两组患者跌倒效能比较

跌倒效能总分及各维度得分两组干预前后差值比较,差异有统计学意义(P<0.01),见表4。

表4 两组患者跌倒效能得分比较

3 讨论

3.1 日常活动模拟训练能提高THA患者术后日常生活活动能力

日常生活活动能力是指为了满足个体日常生活所需进行的必要活动,包括吃饭、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制等,是衡量患者是否回归正常生活的重要指标。有研究[9]认为,THA患者术后常因体位不当而发生假体脱位,由于患者对术后并发症的顾虑,会影响术后患者功能锻炼和日常生活活动能力。本研究结果显示,观察组患者日常生活活动能力总分及小便控制、修饰、如厕、移动、步行、上下楼梯、洗澡、大便控制得分干预前后差值与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明日常活动模拟训练能提高THA患者术后日常生活活动能力。这与包良笑等[10]研究结果相似。本研究结果也显示,观察组日常生活活动能力中吃饭及穿衣得分干预前后差值与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),分析原因可能吃饭及穿衣操作,两组患者都必须做,患者一旦病情稳定就尽量自行吃饭及穿衣,因此两组干预前后得分差距不大。

3.1.1提高患者参与康复训练积极性

日常活动模拟训练是一种情境模拟训练,即通过设计特定居家情境环境,训练术后患者日常活动的技能与适应能力。本研究中,患者通过家庭场景的设置,训练在此环境中的日常活动自理能力,能够有效提高患者参与康复训练的积极性,促进患者快速回归家庭与社会。

3.1.2日常活动模拟方案科学合理

本研究日常活动模拟方案以相关文献[4-5]为依据,以家庭居住环境与患者需求为基础,通过对患者居家生活的评估,结合临床骨科专家及康复治疗师建议制订而成,具有一定的科学性;为了真实模拟患者居家环境,在病区康复室设置居家日常活动模拟康复训练区,使患者能够在模拟场景中进行训练,增加了本研究的合理性。

3.1.3医务人员全程指导

在患者院内系统训练期间,均由康复治疗师与护士在旁全程进行指导,例如患者进行训练修饰、如厕、步行等动作过程中,康复治疗师或护士指导患者下肢位置及用力程度等,保障患者实施各项动作的安全、有效,促使患者快速适应与掌握实施日常生活各项活动动作的要领,提高了患者的康复信心,也促使THA患者术后日常生活活动能力提高。

3.2 日常活动模拟训练能改善THA患者术后髋关节功能

THA患者术后早期康复训练以恢复髋关节功能为主,中期为加强患肢肌力,晚期需要加强抗阻训练[11]。如患者在术后康复过程中未获得及时指导与纠正,会导致整个康复过程锻炼不足,引起关节功能受限或并发症的发生。本研究结果显示,髋关节功能得分干预前后差值两组比较,差异有统计学意义(P<0.01),说明日常活动模拟训练能改善THA患者术后髋关节功能。THA患者因关节囊与肌肉受损,一旦髋关节发生过渡屈曲、内收、内旋等动作时,容易发生髋关节的脱位[12]。为预防患者因担心髋关节脱位,而不敢活动,甚至限制进行早期康复行为的发生,本研究设计日常活动模拟训练,通过训练指导患者修饰、如厕、行走、上下楼梯等各个环节动作,教会患者在日常动作上避免髋关节过度屈曲、内收、内旋及禁忌的各种动作,如穿脱裤袜的动作、下蹲的动作等,不仅能够循序渐进地恢复患者日常自理能力,提高患者髋部的活动度与上肢、下肢及髋部肌群的肌肉力量,还能起到多方向的重心切换、增加髋关节的灵活性与稳定性。另外,本研究在病区康复室建立患者居家日常活动模拟区,并按照患者家庭设置进行物品摆放,满足患者居家环境设置,康复治疗师或护士全程参与指导,在医护人员的鼓励与支持下,消除了患者参与康复训练的顾虑,增加患者参与训练的信心,使其能够养成良好的生活习惯,在回归家庭后,也能进一步加速髋关节功能的恢复。

3.3 日常活动模拟训练能提升THA患者术后跌倒效能水平

THA是治疗晚期髋关节疾病患者有效的方法,但因THA手术前后出现的肌力差、疼痛、平衡低下等问题并不能完全解决,患者还存在较高的跌倒风险[13]。多数THA患者术后因害怕跌倒,造成患者术后康复信心与效能的下降,出现跌倒效能不良的情况。跌倒不仅会引起患者机体损伤,还会引起患者功能状态与自理信心的下降,并形成更易跌倒的恶性循环[14]。本研究结果显示,跌倒效能总分及各维度得分干预前后差值两组比较,差异有统计学意义(P<0.01),说明日常活动模拟训练能提升THA患者术后跌倒效能水平。分析原因,一方面,本研究运用日常活动模拟训练,从单一动作开始,逐项训练学习,提高了训练的辨识度,学习的动作以日常活动为主,简单易学,容易记忆,能够加深患者印象,弥补了传统说教方式的不足,还能调动患者参与训练的积极性,甚至消除患者对术后康复锻炼的过度恐惧,如此良性循环,有利于提高患者康复结局。当患者逐渐掌握各单项动作后,能够极大增加锻炼的信心,跌倒效能也随之提升。另一方面,根据患者自身居家环境摆设情况,对日常活动模拟康复训练区物品重新摆放,以满足患者居家物品摆放顺序与生活习惯,进行康复训练,达到了居家场景再现的目的。当患者在此场景中顺利通过考核回归家庭后,就会按照康复训练区学习的记忆使用正确的方法完成训练和解决问题,在提高患者日常生活活动能力的同时,重建患者对功能锻炼恐动的不良认知,降低患者恐动感,以提高患者术后康复锻炼依从性,也增加了患者预防跌倒的信心,提升了自身跌倒效能。

3.4 本研究局限性

日常活动模拟训练提高THA患者术后日常生活活动能力,改善患者术后髋关节功能,提升患者术后跌倒效能水平,对帮助患者早日回归正常生活具有重要意义。但本研究仅对患者基本日常生活活动进行干预训练,且研究对象年龄跨度较大,认知与接受能力不同,研究结果还具有一定的局限性,期望在今后的研究中能够开展多中心、大样本、相近年龄阶段的研究,以进一步验证干预方法的有效性。