基于结构方程模型分析心力衰竭病人住院费用的影响因素

白盼盼,罗天娥,陈还珍,2

心血管疾病是全球死亡率最高的疾病,占我国死亡人数的40%以上[1]。几乎所有的心血管疾病最终均发展为心力衰竭,且病人长期预后较差[2]。据统计,我国现有超过1 370万例心力衰竭病人,年发病率为1.3%[3],估计全球每年心力衰竭医疗总成本为1 080亿美元[4],我国为54.2亿美元[5],给病人和医疗系统造成巨大经济负担。因此,本研究基于结构方程模型探讨心力衰竭病人住院费用的影响因素及其相互关系,以期合理调整费用,为降低经济负担提供精细化管理依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选择2019年1月1日—2021年12月31日山西省某三级甲等医院诊断为心力衰竭(ICD-10编码为I50.9)的住院病人。排除标准：无住院费用;基本资料不全或住院费用不完整;异常数据。最终1 091例病人纳入研究,其中2019年286例,2020年319例,2021年486例。

1.2 研究方法 由于结构方程模型考虑了时间的作用,可同时处理多变量的直接和间接影响,解决了传统方法在某些因果方面关系问题的局限性[6]。因此,本研究基于结构方程模型,探讨性别、年龄、医疗付款方式、职业、是否手术、抢救次数、转归情况、住院次数等因素对病人住院费用的影响。

1.3 统计学处理 对清洗后的数据进行变量赋值(见表1)后导入SPSS 26.0软件中,对病人住院费用的构成及变化进行描述性分析。正态性检验显示住院费用和住院天数呈偏态分布,采用非参数检验(Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验)对住院费用影响因素进行单因素分析。在AMOS 24.0中建立结构方程模型,采用最大似然估计方法估计模型参数,得到心力衰竭病人住院费用的影响因素及影响程度。

表1 住院费用影响因素的量化方法及赋值

2 结 果

2.1 病人基本情况 共收集2019年-2021年出院的心力衰竭病人1 091例,其中男609例(55.82%),人均住院费用32 659.44元,女482例(44.18%),人均住院费用33 446.36元;年龄1～104岁,平均67.18岁,中位数70岁;住院费用最低382.30元,最高430 501.31元,平均33 007.10元;住院天数1～193 d,平均16.73 d,中位数13 d。

2.2 住院费用构成及变化趋势 2019年-2021年,心力衰竭住院病人各项费用由高到低为药品费、检查费、材料费、手术费、其他费。其中,2021年药品费和手术费较2019年增加,检查费用略有下降,详见表2。人均住院费用逐年上升,从2019年的30 317.79元增加到2021年的36 066.40元,年均住院费用复合增长率为0.09%。

表2 2019年—2021年心力衰竭病人住院费用构成及变化趋势

2.3 心力衰竭病人住院费用影响因素的单因素分析 根据病案首页数据结合相关专业知识筛选出9个变量进行单因素分析,包括性别、年龄、医疗付款方式、职业、是否手术、抢救次数、转归情况、住院次数、住院天数。单因素结果显示,医疗付款方式、职业、是否手术、抢救次数、转归情况、住院天数均对住院费用有影响(P<0.001)。详见表3。

表3 心力衰竭病人住院费用的单因素分析

(续表)

2.4 住院费用影响因素的结构方程模型分析

2.4.1 模型构建与拟合 鉴于住院费用和住院天数呈偏态分布,取其对数转换值产生新变量Lg住院费用(Y1)和Lg住院天数(Y2)。相关分析结果显示,r=0.434,P<0.001。结果表明：住院费用随着住院时间的延长而增加。文献检索显示,影响病人住院费用的因素复杂,各变量可直接单独、交互或借助中间变量对费用产生影响。因此,根据单因素分析结果和专业知识利用极大似然法(maximum likelihood estimation,MLE)建模,详见图1。

图1 心力衰竭病人住院费用影响因素结构方程理论模型

2.4.2 模型拟合评价 模型拟合后,各项拟合指标均符合参考标准,说明模型拟合度较好。详见表4。

表4 结构方程模型的主要拟合指标

2.4.3 模型结果分析 结构方程中,住院费用有两种形式：一种是直接影响住院费用,另一种是通过住院时间间接影响住院费用。总效应值反映了各变量对住院费用的综合影响程度,效应大小依次是住院天数、是否手术、抢救次数、职业、住院次数、年龄、医疗付款方式、转归情况、性别。详见表5。

表5 心力衰竭病人住院费用影响因素效应分解

3 讨 论

3.1 住院费用 住院费用呈逐年上升趋势,药品费与检查费占比较大。本研究数据显示,2019年-2021年心力衰竭病人的人均费用呈逐年增长趋势,从2019年的30 317.79元增长到2021年的36 066.40元,平均为32 380.51元,年均复合增长率为0.09%。心力衰竭住院总费用以缓慢速度逐年增长,提示心力衰竭病人医疗费用控制仍需努力。对比国外,我国每年总住院费用低于美国[7],但高于韩国、泰国、马来西亚[8]。

住院费用的构成中,药品费用占比最大,并呈上升趋势。药品费用高的原因可能是病人病情复杂、合并多种疾病,且药物是治疗心力衰竭病人的主要方法。临床常用的药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定、洋地黄类、正性肌力类、抗凝剂、扩血管类和中药等。虽然我国在降低处方药成本方面做出了巨大努力,仍需进一步规范医疗,制定更多有效的政策[9]。检查费居第2位,与疾病的诊断和治疗有关。心力衰竭的检查检验项目一般包括胸片、心电图、超声心动图、利钠肽检测、心脏磁共振成像和CT、冠状动脉造影等,产生较高的检查费用。有研究显示,大型医疗设备的检查检验收费偏高[10]。本研究结果显示,人均检查费用从2019年的9 827.15元下降为2021年的9 631.69元,年均复合增长率为-0.01%。说明该医院可能响应医疗政策,对检查费用作出调整,但检查费未显著减少的原因可能是现代人对精准治疗的要求越来越高,为了明确诊断,尤其是疑难杂症的诊断使检查项目较之前增多。

3.2 住院天数是影响住院费用的主要原因 住院天数既能单独影响费用,也可作为中间变量间接影响费用。由模型结果可知,住院天数的总效应系数为0.426,是影响心力衰竭病人住院费用的主要因素,与相关研究[11-15]结果一致。随着住院天数增加住院费用增加,病人病情越严重,住院也越久,产生一系列的费用也相应增加。本研究结果显示,病人平均住院天数为16.73 d,高于临床路径要求的10 d。有研究显示,加拿大心力衰竭病人平均住院时间为7.3～7.5 d,美国病人平均住院日约为4.9 d[16]。我国住院日高的原因可能是我国与欧美国家的住院时间管理不同。一些欧美国家中,由于医保对住院天数有限制,较多病人在家疗养,我国人民对治疗的要求越来越高,费用随之增高。我国应对心力衰竭病人住院时间尽可能地进行合理调整,减少无效住院日。有效控制住院天数,不仅可提高医疗服务质量,而且有利于卫生资源灵活周转。

3.3 手术、抢救对住院费用的影响 单因素分析显示,手术和抢救1～3次的病人住院费用高于未手术和抢救的病人住院费用。模型结果表明,是否手术对住院费用的影响较大,仅次于住院时间,且对住院费用的直接影响大于间接影响。抢救次数对费用的总效应为0.154,通过住院时间影响费用的影响大于直接影响。心力衰竭病人合并其他疾病时,可能在病情需要、晚期或恶化时需行手术或抢救,增加了住院费用,其他研究[12,17-18]得到相似结果。

3.4 其他因素对住院费用的影响 单因素结果显示,文职、技术人员较其他职业病人住院费用高,可能是文职、技术人员较其他职业的病人注重个人保养,追求治疗质量。本研究结果显示,住院次数对住院费用的直接效应比间接效应大,总效应为-0.101。随着治疗技术的进步,顽固性心力衰竭病人比例增加,病人反复多次住院,住院费用随之增加。住院费用随着年龄增加而增加[19],年龄通过住院天数影响费用的效应比直接效应大,总效应为0.089。不同医疗付款方式对住院费用有影响,与我国医疗卫生政策及个人经济水平密切相关。转归情况对住院费用的直接影响大于间接影响,性别是间接效应较直接效应大,但总效应较小。同时结果显示,死亡病人的费用最高,可能是疾病复杂,期间进行抢救等操作增加医疗支出。单因素分析中,性别、年龄和住院次数对费用的影响无明显差异,但在模型的直接或间接效应中表现出差异,可能是生物学和社会因素等作用的结果。

综上所述,本研究以临床电子病历系统为基础,探讨了心力衰竭病人住院费用的影响因素,明确了各因素对住院费用的效应大小并建立了结构方程模型。从拟合指标来看,模型拟合效果良好。本研究存在部分待完善的问题：本研究是一项单中心、回顾性分析,且该医院2018年更换数字病历系统,故样本收集有限,且数据中缺少治疗费用、合并症等信息。尽管得出较有意义的结果,仍需通过大样本、多变量进一步验证,以达到合理调整住院费用的目的。对患有心血管疾病的人群应进行早期管理和预防,以减轻家庭和社会负担。尽管目前制定了一些有利于减少医疗费用的政策,心力衰竭的管理日渐优化,仍建议合理配置卫生资源,提高医疗服务水平,创造更高的经济效益。