光动力联合手术削除治疗鼻腔基底细胞癌一例

胡 凤 王 伟

1蚌埠医学院附属阜阳医院,阜阳,236012;2阜阳市人民医院皮肤科,阜阳,236012

临床资料患者,女,72岁。因“鼻腔内肿物3年余”于2021年3月23日收入阜阳市人民医院皮肤科。患者3年余前无明显诱因下鼻腔内出现一粟粒大黑色肿物,无明显不适,易破溃出血,当地诊所予以外用“红霉素软膏”等无明显好转。皮损逐渐增大,反复出现破溃、渗出,外院予以活检病理提示基底细胞癌,患者为进一步治疗,遂来我科就诊。

体格检查：系统检查无异常。皮肤科检查：左侧鼻腔内见一约花生米大黑色丘疹,表面破溃,边界不清楚,肿瘤约占鼻腔的2/3(图1a)。

图1 1a：患者术前照片;1b：皮损病理示基底细胞癌(HE,×40);1c：皮损病理示切缘阳性(HE,×10);1d：手术削除后;1e：光动力治疗一次后1周;1f：光动力治疗两次后1周;1g：光动力治疗三次后13天;1h：治疗后1年余;1i：治疗后1年双侧对照

组织病理示：基底样肿瘤细胞位于真皮内,周边肿瘤细胞核呈栅栏状排列,肿瘤细胞轻度异型,肿瘤内见散在棕色黑色素沉着及局部角囊肿形成,部分间质内纤维细胞增生,伴淋巴细胞浸润(图1b),符合基底细胞癌,切片组织边缘见肿瘤组织(图1c)。诊断：鼻腔基底细胞癌。

治疗方案：在局部浸润麻醉下基底部予以手术削除(图1d),削至真皮浅层,局部压迫止血,予以20% 5-氨基酮戊酸(5-aminoketovalic acid,ALA)溶液外敷,避光敷药3～4 h后予以红光照射(波长635 nm),能量密度80～120 J/cm2,照射时间20 min,后凡士林纱布填塞鼻孔,每周治疗一次,共3次。每次治疗前先用红霉素软膏厚敷皮损表面以软化痂皮,生理盐水去除皮损表面的硬痂。光动力1次治疗后一周及2次治疗后一周的皮损情况(图1e、1f)。

治疗中及治疗后无严重不良反应,照射过程中及治疗后患者有轻至中度疼痛,予以冷风吹及口服止痛药后疼痛好转,尚能忍受。3次治疗后13天(手术后28天)患者皮损完全修复(图1g),无明显瘢痕,术后随访1年皮损无复发(图1h),双侧鼻翼对称,鼻部无异常变形(图1i),患者满意度高。

讨论基底细胞癌(basal cell carcinoma,BCC)作为临床最常见的皮肤恶性肿瘤,好发于老年患者的面部［1］,有研究［2］显示鼻部区域是头颈部BCC最常见的受累区域。BCC的发生与紫外线暴露有关,此外,放射性辐射、砷等化学物质的摄入、免疫功能受损以及基因缺陷也被认为是本病的致病因素［3］。治疗以手术完整切除肿瘤组织为主,其中Mohs显微外科手术是金标准,能明显减少对正常组织的损伤,但因其耗时较长,部分年龄较大的患者难以耐受。对一些特殊部位的肿瘤,扩大切除后的创面修复亦是一个较难解决的问题,容易导致器官变形、瘢痕等影响容貌及患者生活质量。BCC好发于头面部,因此对治疗后美容及外观上考虑较多,邹晓芳［4］认为手术联合PDT治疗BCC不会影响手术皮瓣成活。

光动力治疗(PDT)可通过非细胞凋亡途径及直接诱导细胞凋亡导致肿瘤组织坏死、杀死癌细胞。2019年欧洲局部光动力指南［5］及2021年氨基酮戊酸光动力疗法皮肤科临床应用指南［6］对基底细胞癌均是推荐强度A级,证据级别Ⅰ级。氨基酮戊酸光动力疗法皮肤科临床应用指南将ALA-PDT作为浅表型BCC及侵袭深度<2 mm的结节型BCC的临床治疗方法,具有与手术疗法相当的疗效。PDT可作为特殊部位BCC、无法耐受手术或对美容要求高的BCC一种新的治疗选择。杨永华等［7］对17例BCC患者采用 ALA-PDT治疗6 次后完全缓解率为82.4%,总有效率 100%。Cosgarea等［8］对72例BCC患者采取ALA-PDT及手术切除治疗,从12个月的临床完全缓解率(95.83% vs. 95.65%)来看,研究结果证实ALA-PDT治疗与手术切除一样有效,且比单纯切除手术更好的美容效果。XU等［9］报道了一例光动力疗法治疗外耳道基底细胞癌,经PDT治疗后效果良好,术后随访1年无复发。

本例患者皮损位于鼻腔内,难以手术切除,采用手术削除后光动力治疗,手术可削除大部分可见肿瘤组织,ALA-PDT可清除不可见肿瘤组织,而对正常表皮细胞无明显影响,且可促进伤口愈合［10］、抗感染［11］。该患者治疗后1个月皮损完全修复,术后病理切缘阳性,术后一年皮损无明显复发,鼻部外形无明显变形,因此,手术联合光动力治疗特殊部位基底细胞癌安全、有效,可减少伤口感染机会、减少对正常组织破坏,促进伤口愈合,美容效果更好。遗憾的是患者不愿意再进行病理检查,嘱患者定期复查,终身随访。