基于HFMEA模式的麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预优化流程应用效果评价

李 娜，熊晓云，郑青玉，涂 萍

1.南昌大学第二附属医院，江西 330000；2.南昌大学医学院护理学院

去氧饱和又称减氧饱和，是指病人的经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）＜95%[1]。在麻醉苏醒期间，全身麻醉术后病人因受到手术、麻醉等相关因素影响，呼吸功能往往不稳定，容易出现去氧饱和。在麻醉苏醒室内，病人发生去氧饱和的风险为16.9%～43.8%[2]，去氧饱和可作为全身麻醉病人出现呼吸系统并发症的危险信号，易引起低氧血症，气管内再次置管，严重者可导致死亡。目前，国内外研究多对去氧饱和发生现况、去氧饱和发生相关高危因素及其对应的干预措施进行研究，部分研究制定了针对去氧饱和危险因素的干预措施[3-5]，但未形成完整流程。医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)模式是一种混合性的分析模型，结合了失效模式和效应分析(FMEA)、风险评估、关键控制点的概念和根本原因分析定义，利用跨学科小组、过程和子过程图表、失效模式识别、风险评分矩阵和决策树算法对系统漏洞进行识别[6-7],在病人风险评估、职业暴露预防、医疗设备风险管理、护理不良事件预防等研究中发挥了积极作用。本研究将HFMEA 作为理论框架，针对麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后出现去氧饱和的原因进行分析，利用决策树分析确定需要改进的流程，对麻醉苏醒室工作中的部分流程进行优化，获得较好的效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年6 月—2021 年12 月我院麻醉苏醒室的616 例全身麻醉病人为对照组，2022 年1月—2022 年7 月我院麻醉苏醒室的616 例全身麻醉病人为试验组。纳入标准：①年龄≥18 岁；②美国麻醉医师协会（ASA）分级≤3 级；③全身麻醉行气管插管；④病历资料完整。排除标准：①存在低氧血症；②术中SpO2＜95%；③术前评估为痴呆、认知功能障碍、不能正常沟通。两组病人年龄、性别、所在科室比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，审批号：研临审〔2021〕第（065）号。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和常规护理方法。①接收病人并与手术室护士进行交接，包括核对病人姓名、性别、年龄、麻醉方式、手术名称，监测病人生命体征，检查病人全身皮肤状况、输液输血及引流等管路是否通畅，询问病人术中有无各种特殊情况，交接病历及病人随身物品等；②执行苏醒室医嘱，包括病人入室予以氧气吸入、心电监护、适当保护性约束、妥善固定各管路、做好安全护理等；③协助麻醉医生拔除气管插管；④严密观察病情并及时处理病情变化，完善麻醉苏醒室记录单；⑤全身麻醉术后病人苏醒后Steward 评分≥4 分，送返病房。

1.2.2 试验组 实施基于HFMEA 模式的麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预优化流程。

1.2.2.1 成立HFMEA 小组 2021 年6 月，根据HFMEA 小组成员的理想人数和麻醉苏醒室工作特点，由10 人组成HFMEA 小组，包括1 名护士长、2 名责任组长、6 名护士及1 名麻醉科医生。小组成员皆有5 年以上麻醉苏醒室工作经历；其中，副主任护师1 名，主管护师2 名，护师6 名，副主任医师1 名。经过专业培训考评后，HFMEA 小组成员可灵活运用HFMEA理论方法，成员间Kappa 值为0.88，小组统一性较高。

1.2.2.2 失效因素分析 HFMEA 小组成员使用现场追踪调查的方法，对我院麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预流程进行调研，依据过程与时间确定需要优化的流程，并对各流程中的子步骤进行细化，确定并绘制麻醉苏醒室内全身麻醉病人护理流程图，即全身麻醉病人转入→接收病人→与手术室护士交接→执行苏醒室医嘱→协助麻醉医生拔除气管插管→严密观察病情并及时处理病情变化→完善麻醉苏醒室记录单→Steward 评分≥4 分送返病房。根据护理工作流程图，尽可能找出每个步骤存在的失效模式，评价每个失效模式的严重程度级别和发生概率级别，分别算出其风险优先数值（risk priority number，RPN）[8]。RPN=S（严重程度级别）× O（发生概率级别）× D（可侦测级别）。评价3 个因素的等级，每个因素得分均为1～10 分，从高到低对去氧饱和中各失效模式的RPN 进行风险排序，RPN≥125 分或S≥8 时，须采取整改措施。小组成员采取头脑风暴法，最终确定麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预失效模式为对病人出现去氧饱和不能及时识别、入室病情交接不全面、拔除气管插管后病人血氧饱和度下降、拔管后出现去氧饱和，其中排在前4 位的高危因素为：入室病情交接不规范、缺少去氧饱和相关理论知识、监测仪器报警范围设置不当、气管导管拔除前后评估与护理不到位。

1.2.2.3 进行决策树分析，确定需要改进的失效模式 利用决策树法[9]挖掘要调整的失效模式，评判标准包括单一弱点、有效控制和可侦测性，其中，单一弱点适用于衡量失效模式是否能成为系统的重要指标，即该失效模式能否引发全过程失败；有效控制可以辨别失效模式是否有减少问题发生的方法；可侦测性用于判断问题是否会发生。基本环节如下：①面对风险高的项目不必评判其是否具备一种缺陷，应先判别有无科学、合理的防范措施，如已有有效控制措施，则不再对该项目进行改进；若无科学的措施，需剖析其有无可侦测性，若有可侦测性则暂时不需要调整，若无可侦测性则需调整项目，HFMEA 模式将有序持续地进行步骤调整 。②对于不存在高危模式的项目，应先判断该项目是否为影响过程的单一薄弱环节，如非单一薄弱环节则不需要对该项目进行改进；如为重要环节，需依据项目高危模式分析方法进行改进。决策树分析结果见表2。

1.2.2.4 护理工作流程优化 HFMEA 小组根据麻醉苏醒室内全身麻醉病人护理流程中出现去氧饱和的失效模式联合决策树进行分析，通过文献检索、小组焦点访谈、专家会议法初步制定麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预改进措施并形成全身麻醉病人术后去氧饱和干预优化流程。①小组焦点访谈法。HFMEA 小组采用目的抽样法抽取麻醉苏醒室6 名临床工作经验丰富的护士进行访谈。护士纳入条件：麻醉苏醒室工作8 年以上；能够熟练掌握麻醉苏醒室常见并发症的处理方法；同意参加研究，并保证有20～30 min 的访谈时间。主要访谈内容：您觉得哪些护理措施可以有效预防去氧饱和的发生？您觉得哪些护理措施可以及时处理病人已经发生的去氧饱和问题。通知护士访谈的具体时间和地点，由研究者主持访谈，2名责任组长负责备好访谈用物并协助访谈。访谈开始前告知护士访谈的目的，围绕设定的访谈内容推进访谈。在护士知情同意的情况下使用录音的方法记录访谈内容。访谈用时20～30 min，访谈过程中及时对含糊不清的信息进行确认，确保访谈内容的准确性。访谈结束后24 h 内由研究者及2 名责任组长对录音进行整理，其中1 名责任组长负责将录音转化为文字，另1名责任组长负责对转化的内容进行校对，研究者提取访谈内容的关键信息，并初步制定麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预改进措施，见表3。②专家会议法。HFMEA 小组选取1 名主任护师、2 名麻醉科副主任医师、3 名在麻醉苏醒室工作10 年以上的副主任护师召开专家会议。专家纳入标准：在护理管理岗位工作＞10 年；副高级及以上职称，本科及以上学历；对麻醉术后的相关内容有丰富的研究经验。专家小组会议共召开2 次，间隔时间为2 周，期间由研究者主持，通过个人发言和集体讨论的方法进行，专家对小组焦点访谈结果及相关文献资料进行分析讨论，结合科室内护理工作的具体情况，最终制定麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预优化流程，见图1。

图1 麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预优化流程

表3 麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预改进措施

1.2.2.5 优化流程的应用 ①人员培训：HFMEA 小组通过腾讯会议，以小组培训模拟教学[16]的方式进行人员培训，内容包括HFMEA 理论知识、优化流程后所有内容的解读、具体的执行计划等，每周1 次，每次1 h，共4 周。采用理论和情景模拟测评培训质量，考核合格后可停止学习。②正式应用：按照优化后的工作流程对全身麻醉病人进行术后去氧饱和干预，重点关注针对风险优先指数前4 位危险因素制定的流程优化方案的实施。

1.3 质量控制 护理部教研室主任担任质量控制监督员，不定期对研究数据进行抽查；责任组长为质量控制小组成员，每个月对发生去氧饱和的案例进行1 次统计；护士长为质控小组组长，每个月召开1 次会议对去氧饱和发生的案例进行分析，针对流程中集中出现的问题进行分析，制定优化措施，确保管理质量不断提高。参与研究的小组成员均经过统一规范化培训。

1.4 评价指标 ①病人去氧饱和发生率：病人入室即进行评估，去氧饱和评判指标为病人在给氧4 L/min的过程中SpO2＜95%时间＞15 s[10]。②病人二次插管发生率：病人拔除气管插管后不能独立呼吸，呼吸频率减弱，导致低氧血症发生，通过紧急措施后仍然不能改善，予以二次插管。病人出室时查看护理记录，确认是否二次插管。③病人RPN：病人入室即进行评估。④PaO2：对拔除气管插管5 min 后的病人，抽取动脉血检测病人的PaO2。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人RPN 比较（见表4）

表4 两组病人RPN 比较（x）单位：分

2.2 两组病人去氧饱和发生情况比较（见表5）

表5 两组病人去氧饱和发生情况比较单位：例（%）

2.3 两组病人二次插管情况比较（见表6）

表6 两组病人二次插管情况比较 单位：例（%）

2.4 两组病人PaO2比较（见表7）

表7 两组病人PaO2比较（±s）单位：mmHg

表7 两组病人PaO2比较（±s）单位：mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa；两组比较，t=6.427，P＜0.001。

组别试验组对照组PaO2 88.11±6.91 84.62±11.58例数616 616

3 讨论

3.1 应用HFMEA 模式能够发现麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预流程中的薄弱环节 HFMEA模式可以通过确认已有或潜在的失效模式，分析去氧饱和产生的潜在原因和后果，使用决策树分析明确需要对哪些问题进行措施优化，将该模式应用于麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预中，对全身麻醉术后病人的护理工作流程进行RPN 评分发现，麻醉苏醒室内的护士缺乏去氧饱和相关理论知识；不能根据病人病情特点对监护仪器进行报警设置，导致监护仪器频繁出现非异常报警，影响医护人员及时、有效地进行病情观察[11]；不能针对去氧饱和的危险因素[12]与手术室护士进行重点交接；对拔管指征不了解；拔管前不能对呼吸道分泌物进行及时、有效清理，不能通过采取半坐卧位减轻拔管期间对病人的不良刺激，增加肺内存留气量，减少拔管后去氧饱和的出现[14]。通过对RPN 评分较高的因素实施相应的流程优化，病人RPN降低，说明应用HFMEA 模式能够发现麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预流程中的薄弱环节。

3.2 实施基于HFMEA 模式的麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预优化流程可以降低去氧饱和发生风险 本研究依照HFMEA 模式步骤，运用文献检索、小组焦点访谈初步制定麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预改进措施，通过专家会议对方案进行审阅，最终制定麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预优化流程。试验组通过实施优化后的护理流程，病人去氧饱和发生率为5.36%，二次插管率为0.49%，均低于对照组（P＜0.05）；试验组PaO2为（88.11±6.91）mmHg，高于对照组（P＜0.05）。Joshi等[11]研究后指出，监测仪器不断报警容易造成医护人员出现听觉疲劳，影响医护人员对病情的判断，是监护室内公认的影响病人安全的问题之一。王树欣等[10]研究证明，在病人出现去氧饱和较高的时间段采取有针对性的干预措施可以降低去氧饱和的发生。优化全身麻醉病人术后去氧饱和干预流程后，护士针对病人具体情况，合理设置监测仪器报警范围，减少了监测仪器报警对护士的干扰，提高了护士对病人病情判断的效率，使护士能及时发现病人呼吸异常，在病人SpO2＜95%[1]前采取相应的护理措施，通过调高氧流量、有效吸痰、使用呼吸气囊或呼吸机等方法提高病人SpO2，有效降低病人去氧饱和的发生，提高PaO2。同时，实施基于HFMEA 模式的全身麻醉病人术后去氧饱和干预优化流程，通过对麻醉复苏室护士进行去氧饱和知识培训及考核，护士了解了去氧饱和出现的相关危险要素，依据术后麻醉苏醒病人交接评估表与手术室护士进行工作交接；对去氧饱和发生的高危人群进行即时评估并给予醒目标识标注，有利于护士对重点人群加强监测，及时对病人出现的病情变化做出处理，预防去氧饱和的发生，提高病人PaO2。此外，中国麻醉学指南与专家共识指出，拔除气管插管前优化气道情况，做好病人情况评估，准备好拔管用物；拔除气管插管后做好监测，备好抢救物品，是安全拔除气管插管的重要措施[14]，是提升拔除气管插管安全性，保障病人生命安全的重要组成部分。优化后的护理流程要求护士在拔除气管插管前评估病人，及时清理气道分泌物，给予病人半卧位，增加肺内存留气量，减少去氧饱和的出现；拔除气管插管5 min 内重点关注病人生命体征，备好抢救物品，也可以较好地预防去氧饱和发生，降低二次插管发生率。

4 小结

应用HFMEA 模式能够发现麻醉苏醒室内全身麻醉病人术后去氧饱和干预流程中的薄弱环节，针对这些环节提出改进措施，有利于优化工作流程，降低麻醉苏醒室全身麻醉术后病人去氧饱和的发生风险。但本研究为单中心研究，仅限麻醉苏醒室的全身麻醉术后病人，存在一定局限性，其适用性仍需进一步研究。今后需继续开展多中心研究，并结合临床实际对护理工作流程进行不断优化，以期达到更好的效果。