护患共同管理联合双心干预在经导管主动脉瓣置换术病人中的应用

程继芳，俞 斌，朱 霞

浙江大学医学院附属第二医院，浙江 310009

人口老龄化的发展导致瓣膜病发生率逐年上升，已有研究显示，全球32%的死亡是由心血管疾病引起的，其中退行性主动脉瓣狭窄是老年人最常见的瓣膜疾病[1]。经导管主动脉瓣置换术创口小、病人预后良好且恢复较快，还具有无须体外循环的优势，临床常将其作为治疗主动脉瓣狭窄的首选方式[2]。高龄、衰弱和严重合并症增加了主动脉瓣狭窄病人经导管主动脉瓣置换术围术期并发症发生风险，使手术难度增加、手术风险升高。为了降低手术风险、减轻病人痛苦、提高病人治疗依从性，临床有必要提供高效且安全的护理干预。常规护理干预具有一定局限性，导致病人护理依从性不高[3]，且经导管主动脉瓣置换术治疗的病人多为老年病人，研究显示，手术治疗后老年病人即使病情得到控制，也存在忧虑，因此关注病人心理尤为重要[4]。护患共同管理相较于传统被动接受型护理模式，更注重培养护理人员和病人互相配合的能力，有利于提高病人及护理人员治疗积极性[5]，双心干预护理模式是临床新兴的针对心血管疾病病人的干预方法，旨在关注病人躯体心血管症状的同时重视病人心理健康，尊重病人主观感受，提高病人治疗过程中的舒适度[6]，本研究将其联合应用于经导管主动脉瓣置换术病人中，分析其临床效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年2 月—2022 年2 月浙江大学医学院附属第二医院收治的经导管主动脉瓣置换术病人作为研究对象。纳入标准：①病人经X 线、超声心动图及心导管检查确诊；②病人1 个月内未发生急性心肌梗死及不稳定型心绞痛；③病人预计生存期＞1年。排除标准：①病人有精神疾病或其他瓣膜疾病；②病人术中转科换瓣；③病人合并严重心功能不全、活动性出血疾病、全身严重感染、恶性肿瘤；④病人术中或术后因原发病死亡。使用Stata 12.0 统计软件估计重复测量设计的样本含量，命令格式为.sampsi #1 #2[一般选择项][重复测量选择项]；其中#1 表示处理前测量的均数，#2 表示处理后测量的均数。一般选择项包括标准差、检验水平、检验效能，重复测量选择项包括随机处理前测量次数、随机处理后测量次数、随机处理后测量值相关系数。检验水准α=0.05，检验效能1—β=0.9，随机处理后测量值相关系数为0.7，采用双侧检验，结果显示总样本量为150 例，考虑本研究干预时间较长，干预中可能出现退出或失访等情况，在此基础上扩大样本量，总样本量确定为200 例。根据入院顺序为病人编号，由不参与后期干预的第三人使用SPSS 21.0 软件生成随机数字并进行随机分组，将病人分为对照组和观察组，各100 例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。见表1。本研究已经过浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会审查批准，确保纳入研究的病人均理解本研究的目的、干预手段、研究意义并签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组采用常规护理，术前向病人宣教疾病相关知识、手术流程及注意事项，主动与病人沟通，缓解病人不良情绪并给予病人心理疏导，手术当天做好肠道准备及病情检测，术后叮嘱病人进行康复运动等。观察组在对照组基础上应用护患共同管理联合双心干预，具体内容如下。

1.2.1 组建护理管理小组 由研究者本人、心内科护士长及8 名专科护士组成，研究者本人担任组长，主要负责制定护理管理及双心干预计划、人员管理及培训；心内科护士长主要负责监督及指导；专科护士主要负责护理干预措施的落实。

1.2.2 评估 护理人员于病人入院后1 d 与其进行一对一交流，了解病人基本信息及对经导管主动脉瓣置换术的了解程度，评估过程中护理人员要营造融洽的沟通氛围，并与病人及家属建立良好关系，鼓励病人说出目前存在的护理问题。

1.2.3 计划 护理人员与病人互动讨论，综合分析评估过程中采集到的信息，从心脏康复运动、护理依从性、不良情绪及错误认知纠正等方面制定康复目标，包括近期（住院治疗期间）目标及远期（出院后）目标，期间充分尊重病人及家属意愿，依据病人能力设置目标值。

1.2.4 实施

1.2.4.1 并发症预防 ①血管并发症：术后嘱病人制动24 h 并利用沙袋压迫穿刺点4 h，指导病人及家属正确观察渗血情况，若病人出现穿刺点少量渗血可通知护理人员进行加压包扎并减少活动，若病人出现血肿立即通知医师进行针对性处理，必要时行床旁超声判断血肿性质。②房室传导阻滞：术后密切关注病人心率及血压变化，当心电监护仪提示心率低报警时应警惕房室传导阻滞，遵医嘱启动临时起搏器。

1.2.4.2 心脏康复干预 ①住院期间：对术后心脏功能稳定的病人可早期启动心脏康复计划，计划遵循FITT[运动处方频度（frequency，F）、强度（intensity，I）、时间（time，T）和类型（type，T）]原则[7]，训练方法包括呼吸锻炼、踝泵锻炼、四肢肌力训练等，训练由护理人员一对一指导，第1 次运动时间为5～10 min，之后每次运动时间依次叠加1～5 min，最终保持在30～60 min，频率为每周3 次或4 次，强度以病人耐受为宜。②出院后：指导病人出院后继续进行训练，训练方法包括跑步机训练、力量和肌肉训练以及游泳等；指导病人记录运动日记，包括运动情况（运动频率、运动时间、运动项目、运动时心率变化）及自身想法，每周向护理人员上交1 次运动日记，由护理人员进行反馈和调整；添加病人及家属微信并组建微信群，每周在微信群发布2 篇或3 篇关于出院后心脏康复运动相关文章或视频，如力量训练、有氧递增训练、健康生活方式、饮食指导等。

1.2.4.3 双心干预 ①减少内源性应激源：协助病人寻找已经遗忘的个人内在资源，并与病人共同分析以往认知缺陷和不足，帮助病人重新树立信心；给予病人针对性的健康教育和认知干预。②控制外部应激源：鼓励病人从事对体力要求较低的休闲活动，如钓鱼、书法、绘画等，其有利于稳定病人情绪且能为病人增加接触社会的机会；可根据病人疾病种类及手术类型组建一对一同伴互助学习小组，小组成员间可相互交流，在病人业余时间相互咨询及指导。③情绪调节练习：指导病人进行静坐冥想训练，病人闭目调整呼吸节奏，保持深且慢的呼吸频率让自己享受吸入新鲜空气的感觉，持续呼吸，在心里想象一个影像，若有杂念产生不要刻意控制它，也不要勉强心静，每天训练时长为5～10 min，训练时身体不处于疲劳状态，以免训练过程中入睡；在微信群内推送不同的情绪调节训练方法相关教学视频，病人可在早起后和入睡前各训练1 次，通过反复练习和强化形成条件反射。

1.3 观察指标 比较两组病人出院后1 个月的护理依从性，并比较两组病人干预前（入院时）、干预后（出院后1 个月）疾病应对方式、负性情绪及健康行为。①护理依从性：采用医院自制的护理依从性量表进行评价，量表由医院心内科医生及护士长共同参考已有文献资料及工作经验自行设计，在听取护理专家意见和建议后确定4 个维度，共19 个条目，采用Likert 5 级评分法，满分100 分，≥90 分为完全依从，70～89 分为部分依从，＜70 分为不依从。护理依从性=（完全依从例数+部分依从例数）/总例数×100%。②疾病应对方式：采用医学应对问卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）[8]进行评价，包括面对（8～32分）、屈服（7～28 分）、回避（5～20 分）3 个维度，采用Likert 4 级评分法，得分越高说明病人采取的应对方式频率越高。本研究中3 个维度的Cronbach's α 系数为0.65～0.74。③负性情绪：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行评价，SAS、SDS 分别包含20 个评分项目[9]，SAS 评分采用Likert 4 级评分法，50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，≥70 分为重度焦虑；SDS 采用Likert 4 级评分法，53～62 分为轻度抑郁,63～72 分为中度抑郁，≥73 分为重度抑郁。④健康行为：采用健康促进生活方式量表（Health Promotion Lifestyle Profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）[10]进行评价，包括体育运动（8 个条目）、健康责任（9 个条目）、人际关系（9 个条目）、营养（9 个条目）、精神成长（9 个条目）、压力管理（8 个条目）6 个维度，各条目均为1～4 分，得分越高表示健康行为越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人护理依从性比较（见表2）

表2 两组病人护理依从性比较单位：例（%）

2.2 两组病人疾病应对方式比较（见表3）

表3 两组病人疾病应对方式比较(ˉx±s)单位：分

2.3 两组病人负性情绪比较（见表4）

表4 两组病人负性情绪比较(±s)单位：分

表4 两组病人负性情绪比较(±s)单位：分

组别对照组观察组t 值P例数100 100 SAS SDS干预前62.62±6.67 62.59±6.01 0.033 0.974干预后53.28±5.59 46.77±5.83 8.060＜0.001干预前53.49±6.72 53.46±6.81 0.031 0.975干预后46.62±4.50 41.38±3.98 8.722＜0.001

2.4 两组病人健康行为比较（见表5）

表5 两组病人健康行为比较(ˉx±s)单位：分

3 讨论

3.1 护患共同管理联合双心干预对经导管主动脉瓣置换术病人护理依从性的影响 本研究结果显示，观察组护理总依从性为98%，高于对照组（87%），差异有统计学意义（P＜0.05）。说明护患共同管理联合双心干预能提高经导管主动脉瓣置换术病人的护理依从性。经导管主动脉瓣置换术后病人仍需进行心脏康复训练和运动训练等，而长时间的康复训练易导致病人护理依从性下降，影响病人预后[11]。护患共同管理联合双心干预是通过病人与护理人员的共同管理，借助多种途径和方式增强病人主观能动性，并在治疗病人生理心血管疾病的同时关注病人精神及心理问题[12]。丁海杰等[13]研究显示，双心干预可提高冠心病病人疾病管理能力，护患共同管理体现了病人与护理人员间的合作，帮助病人以乐观、积极的心态参与疾病管理[14]。本研究将护患共同管理与双心干预联合应用，对病人进行生理和心理双重干预，改善了传统护理中以护士为主体、病人被动接受护理干预的情况，以综合治疗形式对病人进行多角度干预，充分尊重病人主观感受，进而提高其护理依从性。

3.2 护患共同管理联合双心干预对经导管主动脉瓣置换术病人疾病应对方式及负性情绪的影响 本研究结果显示，观察组干预后MCMQ 中的面对维度得分高于对照组，回避、屈服维度得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，观察组干预前SAS、SDS得分较高，病人整体处于中度焦虑、轻度抑郁状态，干预后观察组SAS、SDS 得分降低，病人整体不存在焦虑、抑郁状态。说明护患共同管理联合双心干预可促使经导管主动脉瓣置换术病人积极应对治疗，且能有效改善病人负性情绪。医学应对方式对心理应激和个体健康具有重要影响，良好的医学应对方式有利于病人积极面对疾病，提高心理弹性[15]。本研究观察组应用护患共同管理联合双心干预，通过评估、计划、实施等步骤对经导管主动脉瓣置换术病人进行针对性护理，通过减少内源性应激源、控制外部应激源及情绪调节练习等转移病人注意力，增强病人对疾病治疗的自信心。已有研究显示，护患共同管理联合双心干预对缓解病人负性情绪具有重要意义，能在关注病人生理健康的同时关注病人的心理问题，弥补常规护理干预的不足[16-17]。本研究中，观察组应用护患共同管理联合双心干预，在建立良好护患关系的前提下，护理人员与病人共同制定近期目标和远期目标，强调病人的参与作用，通过不断认知、纠错、再认知促进了病人以积极态度面对疾病，改善了病人负性情绪。

3.3 护患共同管理联合双心干预对经导管主动脉瓣置换术病人健康行为的影响 本研究结果显示，观察组干预后HPLP-Ⅱ各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明护患共同管理联合双心干预促进了经导管主动脉瓣置换术病人合理运动和人际交往，减轻了病人疾病相关压力。传统护理干预对病人心理和精神的关注度较低，护患共同管理联合双心干预从病人精神层面出发，护理人员站在病人和家属角度思考，指导病人记录运动情况及自身想法，并由护理人员进行反馈和调整，在微信群中定期发布关于出院后心脏康复运动的相关视频或文章，延长了病人护理干预时间，丰富了护理内容，有利于医护人员为病人提供健康生活方式指导。已有研究显示，对经导管主动脉瓣置换术病人进行早期心脏康复训练，纠正病人不健康生活方式，有利于其保持身心健康、提高生活质量[18-19]。护患共同管理联合双心干预能帮助病人更加积极地参与护理及康复训练，使病人从思想上足够重视，进而提高治疗及护理依从性，形成健康生活方式。

4 小结

护患共同管理联合双心干预能提高经导管主动脉瓣置换术病人的护理依从性，促进病人积极治疗，减轻病人负性情绪并使病人形成健康生活方式。