腹膜透析病人运动自我效能潜在剖面分析及影响因素研究

王丽娜 刘珂

基金项目 河南省教育厅科技攻关项目，编号：212102310671

摘要  目的：探讨腹膜透析病人运动自我效能潜在分类并分析不同特征类型病人的特征性差异。方法：选取河南省新乡市某2所三级甲等医院腹膜透析中心459例病人为研究对象，采用一般资料问卷、运动自我效能量表、运动行为阶段分布量表进行问卷调查。采用潜在剖面分析病人运动自我效能的潜在分型，采用多元Logistic分析评估不同分型的影响因素。结果：腹膜透析病人运动自我效能分为3种潜在类别：普遍低运动自我效能组（36.2%）、中度运动自我效能?情绪躯体症状组（42.8%）、高度运动自我效能?低自律组（21.0%）。性别、文化程度、婚姻状况、转运类型、运动行为阶段分布及社会支持水平是腹膜透析病人运动自我效能潜在剖面分类的影响因素（P<0.05）。结论：腹膜透析病人运动自我效能存在3种潜在类别，腹膜透析专科护士应注重不同病人的运动自我效能特征，进行针对性心理健康指导和干预，促使机体达到更好的透析效果。

关键词  腹膜透析；运动自我效能；潜在剖面分析；影响因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.028

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾脏病病人临床应用最广泛的替代治疗方法之一，操作简单，对血流动力学影响较小[1]。目前，全球约有28万例腹膜透析病人，其中我国病人占14%[2?3]。运动自我效能指的是一个人在制定和实现锻炼目标时所拥有的信念，对锻炼动机至关重要[4]。研究表明，终末期肾脏病人相比同龄健康人，身体活动量及活动功能逐渐下降，尤其是透析期间[5]，增加了腹膜透析病人并发心血管疾病的风险[6]。持续的运动训练可有效提升机体活动能力，增强活动耐力与心肺功能，改善外周血管功能与肌肉血液循环，进而提高透析效果，延缓肾脏病变[7?8]。虽然国内外已有腹膜透析病人运动方面的相关性研究，但未针对腹膜透析病人群体间运动自我效能特征的异质性进行精确分析。潜在剖面分析是目前研究中经常采用的“以个体为中心”的统计分析方法[9]。该方法将群体看作多个具有相同分布的同质总体的混合，利用最大释然法估计潜在类别概率和类别内总体分布参数，相比传统“以个体为中心”的聚类分析方法，潜在剖面分析允许替代模型进行估计，放宽了聚类分析的限制条件，是一种更加灵活的基于模型的分类方法[9]。因此，潜在剖面分析可通过不同类别个体的具体分析，探讨群体中不同类别组群特征以及类别组群间的差异性。本研究基于潜在剖面分析方法，以腹膜透析病人为研究对象，探讨其运动自我效能特征亚组，并进行影响因素分析，以期为临床制定针对性的腹膜透析病人运动干预方案提供依据。

1  对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2021年6月—2022年5月河南省新乡市某两所三级甲等医院腹膜透析中心的腹膜透析病人为调查对象。纳入标准：透析时间≥3个月，且病情稳定；年龄18～65岁[10]；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：自身有骨骼肌肉系统等疾病者；自身合并有器质性心脏病、大量胸腔积液以及肿瘤者；有精神病史不能进行正常交流者；无辅助设备的情况下不能独立行走者；即将进行肾移植，或者同时进行血液透析者。根据样本量计算公式N=4Uα2S2/δ2[11]，本研究取α＝0.05，u0.05/2=1.96，根据查阅相关文献[12]可知，本研究的标准差s=2.39，σ=0.54，代入公式得出N≈301，考虑到20%的样本脱落率，估算需要样本量为361例，本研究实际纳入459例腹膜透析病人。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者通过文献回顾自行设计，包括性别、年龄、职业、家庭人均月收入、居住地、医疗付费方式、婚姻状况、文化程度、体重、是否有高血压、转运类型。

1.2.2 运动锻炼行为阶段分布量表 该量表基于阶段性行为理论设计，该理论最初由Prochaska等[13]于1983年在吸烟者行为变化的研究中提出。阶段性行为理论的提出对于吸烟和饮酒成瘾以及體育锻炼习惯等行为的变化研究具有普遍意义，被学者称之为“认识”和“预测”与身体健康有关的行为改变基础理论。1998年程小虎等[14]对该量表进行了跨文化调适和汉化，主要用于测量大学生体育锻炼行为阶段分布特征。该量表包括5个条目，每个条目代表1个阶段，即无意向阶段、有意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段。各阶段中的规律运动指的是每周锻炼3次以上，每次锻炼30 min以上。

1.2.3 运动自我效能量表 该量表由Bandura[15]于2001年编制，主要用于测量不同人群情绪认知调节预测和自我管理状态，以及自身挑战并在克服各种障碍后进行活动的执行能力。Tung等[16]于2005年对该量表进行了跨文化调适和汉化，主要用于评估精神病病人不同跨理论模型阶段的运动自我效能，共18个条目，采用0～100分计分，0分表示完全没有信心，50分表示有一半信心，100分表示完全有信心，每个项目得分相加再除以项目总数即得到运动自我效能评分，分数越高代表锻炼的自我效能越高。量表信度为0.82～0.96，内容效度为0.90，信效度良好。

1.2.4 社会支持量表 该量表由肖水源于1986年设计，1987年对130名大学二年级学生进行了小范围测试，并于2个月后进行了重测，重测信效度良好。1990年肖水源根据量表在多项应用研究中的使用情况，对初制量表进行了修订。量表包括主观支持（4个条目）、客观支持（3个条目）、对社会支持利用度（3个条目）3个维度，共10个条目，得分越高，代表社会支持度水平越高[17]。量表重测信度为0.92。

1.3 资料收集和质量控制 2021年6月—2022年5月在河南省新乡市某2所三级甲等医院腹膜透析中心病人微信群发放电子问卷链接（https：//www.wjx.cn/vm/YDTwlOT.aspx），调查前由腹膜透析护士即发放者采用统一问卷指导语，向被调查者说明解释问卷填写内容及注意事项，取得病人知情同意。问卷题目均设置为必选题，以保证问卷内容填写的完整性。共回收469份问卷，剔除无效问卷（问卷作答时间低于5 min及每份量表选项规律作答者）10份，最终回收有效问卷459份，有效回收率为97.86%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0进行数据统计分析。服从正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析；不服从正态分布的定量资料采用中位数（四分位数间距）描述，组间比较采用秩和检验。定性资料采用频数、百分比描述，组间比较采用χ2检验。以一般人口学资料中的分类资料为自变量，连续性数值变量和各量表总分为协变量，运动自我效能潜在剖面分析结果为因变量，进行无序多分类Logistic回归分析，探讨腹膜透析病人运动自我效能潜在剖面分类的影响因素。检验水准均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。运用Mplus 8.3软件建立潜在剖面分类模型，以腹膜透析病人运动自我效能量表条目得分为模型外显变量，将初始模型设置为1个类别，从初始模型开始，逐渐增加类别模型数目。根据艾凯克信息标准（AIC）、贝叶斯信息标准（BIC）、经过样本校正的贝叶斯信息标准（aBIC）、熵（Entropy）指数、罗·梦戴尔·鲁本校正似然比标准（LMR），基于Bootstrap似然比检验（BLRT），判断模型的适配性。模型适配性的评价标准：①AIC、BIC、aBIC的值越小，代表模型拟合越好；②熵越接近1，提示个体被精确分类的概率越高[9]；③LMR、BLRT用来比较k个模型与k-1个模型的拟合优度差异，如若两个似然比检验P<0.05，说明k个模型拟合度优于k-1个模型，直至模型拟合数据达到最佳[9，18]。

2  结果

2.1 膜透析病人一般资料 本组459例腹膜透析病人，年龄（41.52±9.69）岁；体重（62.84±10.85）kg；男223例，女236例；家庭月均收入≤1 000元187例，1 001～2 000元130例，2 001～3 000元94例，≥3 001元48例；职业：工人43例，农民245例，企业公司职员22例，自由职业60例，其他89例；文化程度：小学及以下107例，初中或高中278例，专科47例，本科及以上27例；医疗付费方式：自费18例，省市医保25例，新农合315例，职工医保90例，其他11例；婚姻状况：未婚30例，已婚393例，离婚21例，丧偶15例；居住地：农村285例，城市134例，乡镇40例；是否有高血压：是181例，否278例；转运类型：低转运者52例，低平均转运者169例，高转运者84例，高平均转运者154例。

2.2 腹膜透析病人运动自我效能潜在剖面分析结果 基于运动自我效能18个条目可测变量构建1～4个潜在类别模型，根据AIC、BIC、aBIC、熵、LMRT和BLRT模拟拟合指标识别腹膜透析病人运动自我效能的异质性。潜在剖面分析结果和模型指标拟合结果见图1，随着模型数目的增加，模型信息拟合指标AIC、BIC和aBIC的值逐渐降低。模型4的信息拟合指标值最小，但BLRT值为0.314>0.05，提示模型4的拟合度不如模型3，且模型3中各类别平均概率分别为97%、98%、96%，均大于90%，说明该模型中各类别归属的精确率较高并且模型的结果可信，见表1。综合分析，模型3的拟合效果最佳，故最终将腹膜透析病人运动自我效能分为3个潜在类别。提示本组腹膜透析病人中存在3种运动自我效能类型，根据其特点可将各类别命名为普遍低运动自我效能组、中度运动自我效能?情绪躯体症状组、高度运动自我效能?低自律组，其中普遍低运动自我效能组167例（36.2%），各条目得分均较低，表明归属该类别的腹膜透析病人日常运动自我效能较低，运动信心不足，并未进行持续、规律的居家运动；中度运动自我效能?情绪躯体症状组197例（42.8%），各条目得分均处于中等水平，但病人在条目3“当天气不好时”、条目7“当我感觉焦虑时”与条目9“当运动觉得身体有点不舒服时”得分较低，表明归属该类别的病人日常运动自我效能处于中等水平，但容易受到情绪与躯体症状的影响，导致病人运动锻炼的信心下降；高度运动自我效能?低自律组95例（21.0%），各条目得分均处于较高水平，但病人在条目12“当家里有客人来访时”与条目17“当我有其他事情约定时”得分较低，表明归属该类别的病人运动自我效能处于较高水平，但容易受到外界的影响，进而降低了自身运动锻炼行为的规律性与持续性。

2.3 腹膜透析病人运动自我效能潜在分类影响因素的单因素分析（见表2）

2.4 腹膜透析病人运动自我效能潜在分类影响因素的多因素分析 以腹膜透析病人运动自我效能3个潜在类别为因变量，将单因素分析中具有统计学意义的变量作为自变量和协变量，其中将普遍低运动自我效能组设为参照组，进行无序多分类Logistic回归分析，结果显示，社会支持、性别、婚姻状况、文化程度、腹膜转运类型及规律运动情况是腹膜透析病人运动自我效能潜在分类的影响因素（P<0.05），见表3。

3  讨论

3.1 腹膜透析病人运动自我效能存在群体异质性 既往研究多数从量表总分评估判断病人运动自我效能水平，但个体异质性的存在，可能会出现总分相同而条目选择得分具有明显差异性的情况，因此，在探讨腹膜透析病人运动自我效能时应充分考慮个体特征。本研究采用潜在剖面分析识别腹膜透析病人个体之间的异质性，根据病人运动自我效能特征将其分为3个潜在类别，运动自我效能的差异可为不同类别病人的针对性干预方案构建及实施提供临床参考依据，其中普遍低运动自我效能组病人占36.2%，本组病人在绝大多数情况下均未达到适度的运动自我效能，运动自信心不高；普遍中度运动自我效能?情绪躯体症状组病人占42.8%，病人在大多数情况下运动自我效能可达中等水平，但随着疾病带来的生理及心理状况，其效能水平会受到影响，进而降低了运动自信心；高度运动自我效能?低自律组病人占21.0%，该组病人大多数情况下持有高度的运动自我效能，但其锻炼效能的自律性可轻易受到少数事件的影响，导致运动自信心发生负向改变。方跃艳等[19?20]也曾根据个体异质性，将护士的正念水平与病人的抑郁情况分成不同类别。因此，相比于传统的运动自我效能量表得分，对运动自我效能进行潜在剖面分类，不仅可以识别出腹膜透析病人的异质性，而且有助于临床腹膜透析专科护士根据其类别实施分类型心理干预以及针对性居家运动干预方案的制定，进而使病人透析充分，达到更好的居家管理效果。

3.2 腹膜透析病人运动自我效能潜在分类的影响因素

3.2.1 一般资料（性别、婚姻状况、文化程度） 本研究结果显示，性别是影响运动自我效能潜在分类的影响因素，且女性病人被归类于普遍中等运动自我效能?情绪躯体症状组的可能性较大。研究指出，我国60%以上的女性都会主动关心自己的身体健康，她们认为健康对生活中各个方面均有重要作用，希望通过运动来改善和提高身体健康水平，但仅26%女性表示自己可以坚持一项体育运动[21]，又因女性生理条件限制，可能导致某些情况下不能坚持运动[22]；再者，女性病人心思细腻，家庭责任感较重[23]，虽然有主观能动的特征，但其所处的社会形态、承担的社会角色以及自身运动知识了解层面均成为其运动的障碍[21]。Li等[24]研究表明，终末期肾病病人因疾病本身、治疗或共病情况承担着较高的症状负担，如睡眠障碍、疲乏等，这些症状会给病人带来生理负担，进而引发许多消极心理和负性情绪，最终将导致病人机体功能受到抑制。提示临床医务人员应根据此类病人运动自我效能特点进行针对性心理和运动健康教育板块的干预，提高病人运动自信心，促进生理及心理健康，达到更好的居家透析效果。

本研究结果显示，婚姻状况是腹膜透析病人运动自我效能潜在类别的影响因素，且离婚病人与其他婚姻状况相比较被归类于普遍低运动自我效能组的可能性较大，与赵秋阁[25]研究结果一致。有研究发现，锻炼与婚姻状况之间存在相互作用，在不锻炼组别中，离婚所占比例异常显著，且离婚病人精神状态不同于未婚和已婚病人，极易产生消极情绪，进而导致疾病健康管理信心不足，绝大多数病人会认为自己没有能力去完成疾病管理中的运动康复项目[26]。对于腹膜透析病人而言，运动可减缓肾脏病变，减少炎症性因子的产生，提高机体活动耐力和心肺功能，降低心血管并发症的发生率[27?29]。提示临床医务人员，尤其是腹膜透析专科护士在电话回访和病人门诊随访时，需特别注意病人的婚姻状态，根据其具体情况以及该类运动自我效能个体特征展开针对性心理干预措施，改善疾病运动康复的信心。

本研究结果还显示，文化程度是影响腹膜透析病人运动自我效能的影响因素，且专科、本科及以上人群相比于小学学历人群被归类于普遍低运动自我效能组的可能更大，与相关研究结果[30]不同，原因可能与病人思考疾病方式有关。有研究发现，学历较高者对某些事可能带来的后果考虑更为全面，大部分受教育程度较高者存在透析运动恐惧，33.3%的病人担心运动后跌倒，10%担心牵拉导管，23%的病人担心腹膜透析液会遗漏，将严重影响机体的运动把握度[31]，进而降低了运动自我效能。提示对透析病人进行运动干预前，需要加强腹膜透析病人运动感知健康教育，促使其了解运动益处所在，增强运动的自信心。

3.2.2 转运类型 本研究结果显示，腹膜转运类型是病人运动自我效能潜在分类的影响因素，各转运类型相比低转运而言，更容易被归类于普遍中度运动自我效能?情绪躯体症状组与高度运动自我效能?低自律组。透析不充分将导致一系列严重的临床并发症，运动可显著降低并发症的发生率[32]。本研究中此类病人的运动自我效能虽处于中等及高等，但容易被情绪、躯体症状及外界其他事物影响到自身锻炼的自信心。提示对腹膜透析病人进行平衡实验结果改动透析方案时，要考虑到病人的情绪心理状态，并结合运动自我效能特点，通过针对性干预，促进透析充分，降低临床并发症的发生率。

3.2.3 运动行为阶段 本研究结果显示，病人运动行为阶段分布情况是运动自我效能的影响因素，相比于无意识运动阶段，其他运动阶段被归类于普遍低运动自我效能组别的概率较大，进一步说明腹膜透析病人居家运动情况并不理想，与杜理平等[33]研究结果一致。提示需要结合此类病人运动自我效能特点进行针对性居家运动健康教育，促使机体在任何一个运动阶段都要学会保持良好的心态，并不是为了完成医务人员所布置的“家庭运动作业”。

3.2.4 社会支持 本研究结果显示，社会支持得分越高，其运动自我效能越高，与相关报道结果[30]一致。研究指出，社会支持越多的人往往更加积极锻炼身体，其社会支持通常来源于家人或朋友[30]，社会支持水平可影响腹膜透析病人的运动自我效能，进而提高健康相关生活质量[34?35]。但本研究结果显示此类病人的运动自信心容易受到其他事件影响，进而降低运动的自律性。提示在对该类型锻炼效能特点的人群进行运动干预时，注意病人居家腹膜透析过程中可能会对其锻炼效能产生影响的事件，将结果进行整合分析，最终制定出合适且有效的腹膜透析病人锻炼方案。

4  小结

腹膜透析病人运动自我效能可分为普遍低运动自我效能组、中度运动自我效能?情绪躯体症状组与高度运动自我效能?低自律组3种特征性表现，且在性别、文化程度、婚姻状况、转运类型、运动阶段分布和社会支持水平等方面表现各不相同。但本研究仅选取了河南省2所三级甲等医院腹膜透析中心的病人，研究范围较为局限，未来研究可增大样本量，验证本次研究结果的外推性；也可根据运动自我效能特征分類制定针对性干预方案并实施，后期对其效果进行轨迹分类，以判定干预有效性，为我国制定腹膜透析病人运动干预方案提供参考依据。

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（收稿日期：2022-08-08；修回日期：2023-03-18）

（本文编辑 苏琳）