基于护患共同决策模式的情景认知干预在初产妇阴道分娩中的应用

夏春娟 王凌云 赵倩娜 杨娜

Keywords    shared decision-making； situational cognition； primipara； fear of childbirth； delivery outcome； nursing

摘要  目的：探讨基于护患共同决策模式的情景认知干预在初产妇阴道分娩中的应用效果。方法：采用便利抽样法，选取2021年1月—2021年6月在山西省某三级甲等医院定期产检的233名孕妇作为研究对象。采用计算机生成的随机数字表将孕妇分为两组。对照组参与常规孕妇学校课程，试验组接受护患共同决策模式下的情景认知干预。对孕妇分娩恐惧量表评分、分娩结局进行比较。结果：试验组剔除2名中途未按时产检孕妇，对照组剔除2名转院分娩孕妇，最终试验组纳入115名孕妇，对照组纳入114名孕妇。干预后试验组孕妇分娩恐惧量表评分低于对照组及干预前；阴道分娩率为78.26%，高于对照组（64.91%）；阴道分娩中会阴侧切率为20.00%，低于对照组（50.00%）；总产程时间短于对照组，产后2 h出血量少于对照组，新生儿Apgar评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：护患共同决策模式下的情景认知干预有利于减轻孕妇的分娩恐惧，改善分娩结局。

关键词  共同决策模式；情景认知；初产妇；分娩恐惧；分娩结局；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.032

妊娠分娩使女性处于生理、心理应激变化的特殊阶段，尤其对于初产妇，分娩存在诸多不确定性，给孕妇带来极大的心理压力和恐惧情绪[1]，分娩恐惧情绪会增加剖宫产率[2]，导致不良妊娠結局发生[3]。而孕妇的分娩恐惧情绪来源于缺乏分娩知识和分娩经验、惧怕分娩产生的宫缩痛和对分娩环境的陌生感[4]。帮助孕妇树立正确的分娩认知，在分娩实际情景中进行模拟指导，有利于减轻孕妇的分娩恐惧情绪。情景认知理论认为，知识是具有情景性的，学习只有被放在运用该知识的情景中时，有意义的学习才会发生[5]。目前，该理论已被用于改善儿童眼科手术术前焦虑情绪管理[6]，但探讨以情景认知理论为框架的干预对初产妇分娩恐惧及分娩结局影响的研究较少。共同决策模式是一种鼓励医护人员与病人共同参与的新兴决策模式[1]，本研究探讨护患双方共同决策视角下的情景认知干预对改善初产妇分娩恐惧情绪及分娩结局的效果，现将结果报道如下。

1  对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2021年1月—2021年6月在山西省某三级甲等医院定期产检的233名孕妇作为研究对象。纳入标准：①初次、单胎妊娠；②年龄20～35岁；③孕28～37周；④内诊骨盆正常，具备阴道分娩条件；⑤知情同意且自愿参与本研究。排除标准：①未定期产检；②转院分娩；③有重大精神疾病无法配合；④存在某些妊娠合并症及并发症。采用计算机生成的随机数字表将孕妇分为两组，试验组117人，对照组116人。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 参与常规孕妇学校课程。由经过培训的助产士为孕妇讲解常规孕期保健知识及产后护理知识，内容主要包括孕晚期营养知识、分娩准备、分娩过程、母乳喂养、产后护理、新生儿护理，课程开设地点为我院孕妇学校，共干预7次。

1.2.2 试验组 接受护患共同决策模式下的情景认知干预。

1.2.2.1 组建研究团队 包括2名副主任护师和5名助产士，副主任护师负责团队成员的培训、干预方案的制定及质量控制，助产士负责孕妇各阶段的分娩认知干预及指导。

1.2.2.2 实施分娩情景认知干预 ①决策制定阶段：从孕28周开始，孕妇入院产检可通过产科门诊护士进行预约， 确定每次参加干预的时间，告知孕妇每次持续时间，允许孕妇家人与其一同参加。②沟通与倾听阶段：护患沟通方面，孕妇预约时助产士与其进行一对一交流，询问孕妇是否了解分娩过程及阴道分娩的益处等并对孕妇提出的疑问给予解答，同时根据孕妇孕期产检记录，提供针对性健康宣教；同伴教育方面，鼓励孕妇间建立联系，互相倾听、诉说孕期的情感体验，帮助缓解孕期孤独、无助与恐惧心理。在分娩恐惧的女性中建立同伴支持小组，可以使其在恐惧经验交流中获得自我认同感， 缓解内疚和孤独感，在分享中学习克服分娩恐惧的方法，在鼓励与支持中增强分娩勇气。③建议阶段：助产士根据孕妇及其配偶意愿，共同讨论制定分娩计划书，内容包括分娩方式的选择、药物镇痛分娩意愿、母乳喂养意愿等。④决策实施阶段：根据分娩计划书有针对性地实施分娩情景认知干预，分3个模块，其中，情景导入模块即制作主题为“孕妈妈的烦心事”案例视频，包括孕早期、孕中期、孕晚期3个时期，每个时期包含3个孕期常见心理困扰案例视频；认知启发与教育模块即通过案例视频中的情景映射，唤醒孕妇内心深处的分娩恐惧，助产士帮助孕妇转变思维方式，学会用恰当的情绪表达方法积极应对即将到来的分娩；情景模拟与角色扮演模块即助产士向孕妇讲解分娩各阶段主要事项，由孕妇自由组合进行角色扮演和模拟演练。具体内容、形式及时长见表1。⑤决策优化与巩固阶段：根据实施情况讨论、分析干预中存在的问题，对分娩情景认知干预进行优化，干预7次后，助产士通过微信群提醒学习不到位的孕妇加强分娩模拟内容训练，直至孕妇临产，确保每位孕妇熟知分娩过程。

1.3 评价指标 ①分娩恐惧：采用由危娟等[7]汉化的分娩恐惧量表评价，量表共分为4个维度，共16个条目，每个条目按1～4分计分，总分为16～64分，得分越高说明分娩恐惧程度越严重。量表Cronbach′s α系数为0.910，内容效度为0.924[7]，分别在干预前和干预结束后进行测评。②分娩结局：包括分娩方式、会阴侧切、总产程时间、产后2 h出血量、新生儿出生后1 min及5 min的Apgar评分。Apgar评分主要用于评估新生儿窒息程度，包括皮肤颜色、心率、反射、肌张力、呼吸5项内容，每项0～2分，总分0～10分，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息[8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组孕妇一般资料比较 研究期间试验组2名孕妇中途未按时产检，对照组2名孕妇转院分娩，最终试验组纳入115名孕妇，对照组纳入114名孕妇。试验组：年龄22～34（28.0±1.2）岁；孕周（29.0±0.5）周；初中及以下8人，高中或中专38人，专科29人，本科21人，硕士及以上19人。对照组：年龄21～34（28.0±0.7）岁；孕周（29.0±0.5）周；初中及以下7人，高中或中专36人，专科30人，本科30人，硕士及以上11人。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组孕妇分娩恐惧量表评分比较（见表2）

2.3 两组孕妇分娩方式比较（见表3）

2.4 两组产妇会阴侧切情况比较（见表4）

2.5 两组产妇总产程时间、产后2 h出血量及新生儿Apgar评分比较（见表5）

3  讨论

3.1 护患共同决策模式下的情境认知教育有利于缓解孕妇分娩恐惧 护患共同决策模式下的情境认知教育充分考虑孕妇分娩意愿、偏好，医务人员能针对孕妇分娩认知与其有效沟通，有利于护患双方共同制定分娩情景教育的决策计划，孕妇选择适合自身需求的教育方案，有利于提高干预过程中的依从性，避免盲目恐慌及不必要的焦虑、抑郁情绪[9]。本研究结果显示，护患共同决策模式下的情境认知教育可缓解孕妇分娩恐惧，与韩瑛婷等[10?11]研究结果基本一致。初产妇对分娩过程充满未知，常规健康教育多为口头宣教， 缺乏实际分娩情景再现，导致孕妇难以理解分娩过程，可能加重焦虑、恐惧等不良情绪[12]。情景认知教育通过引导孕妇识别分娩恐惧情绪及危害，帮助孕妇用新的认知代替以往负性认知，并通过利用各种情绪表达方法帮助孕妇缓解压力，树立分娩信心；情景模拟教育通过为孕妇模拟分娩待产环境，采用各种模型、情景模拟训练与角色扮演等方法使孕妇充分了解分娩过程，可有效提升正性分娩体验，减少分娩不确定感，缓解分娩恐惧[13]；干预过程中详细介绍了分娩球、分娩车、分娩操、拉玛泽呼吸法、分散注意力法等减痛方法，有利于孕妇掌握应对分娩痛的减痛措施，增强对分娩痛的耐受力，减轻分娩恐惧[14]。此外，助产士与孕妇及家属共同决策制定分娩计划，助产士积极向孕妇介绍分娩环境及助产人员，可以促进护患间的有效沟通，在生产过程中彼此建立互助關系，增强对助产士的信任，从而缓解分娩恐惧[15]。

3.2 护患共同决策模式下的情景认知干预有利于改善分娩结局 本研究结果显示，试验组剖宫产率、会阴侧切率低于对照组（P<0.05），与Fruscalzo等[16]研究结果基本一致，表明分娩情景认知教育有利于降低剖宫产率及会阴侧切率。试验组总产程时间短于对照组（P<0.05），产后2 h出血量少于对照组（P<0.05），新生儿出生后1 min及5 min的Apgar评分高于对照组（P<0.05），与桂影等[17?18]的研究结果有所差异，但与王莉等[19]的研究结果相似。分娩情境认知教育课的设计涵盖分娩基础知识介绍以及分娩前准备阶段、临产后4个产程的相关知识内容，系统向孕妇介绍了各阶段需经历的项目，并向孕妇提供了各种减痛措施，使其在第二产程中能够与助产士很好地配合，提高对宫缩痛的耐受力，减少因心理因素导致的产程延长或停滞，同时可以让孕妇正确认识分娩全过程，孕妇对分娩知识和技能的掌握减少了其对分娩的恐惧，促进了良好的分娩结局[20]。另外本研究考虑了孕妇自身及家属意愿后由护患双方共同制定分娩计划，有利于提高孕妇对情境认知教育的积极性，增加孕妇对助产人员的信任，提高其对决策的满意度[21]。在干预结束后对孕妇进行督促学习，有利于保证孕妇对知识的掌握，改善分娩结局。

4  小结

情境认知干预有利于减轻孕妇的分娩恐惧，改善分娩结局。但本研究干预内容并不完善，今后研究中可将分娩情景认知教学与虚拟现实技术、多媒体技术深度结合[22]，创设生动的故事情境，提高教学趣味性和孕妇参与积极性；同时也可以通过网络平台建立线上线下相结合的健康宣教模式，节约教育成本，提升教育效果；此外，还可以对孕妇的干预效果进行动态追踪，扩大健康宣教影响力。

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（收稿日期：2022-04-18；修回日期：2023-03-02）

（本文编辑 陈琼）