多模态联合3D重建技术在高血压性脑出血手术病人中的应用

何小琴 蔡璐

Keywords  hypertensive intracerebral hemorrhage； early rehabilitation； perioperative period； multimodal； 3D reconstruction technology；nursing

摘要  目的：探讨多模态联合3D重建技术在高血壓性脑出血手术病人中的应用效果。方法：选取2021年1月—2021年6月在四川省某三级甲等医院神经外科重症监护室住院的45例行内镜微创手术的高血压性脑出血病人为对照组，给予常规护理；选取2021年7月—2021年12月在四川省某三级甲等医院神经外科重症监护室住院的45例行内镜微创手术的高血压性脑出血病人为试验组，给予多模态联合3D重建技术辅助手术。观察比较两组住院时间、血肿清除率、术后颅内感染发生率、神经功能、生活质量及预后。结果：试验组住院时间短于对照组，血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后颅内感染发生率差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，试验组美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分低于对照组，日常生活活动能力量表（ADL）得分高于对照组，预后优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后病人床头抬高角度越大，颅内压（ICP）、平均动脉压（MAP）越低，脑氧饱和度（rSO2）及脑组织氧分压（PbtO2）越高；与床头抬高0°、15°、30°时比较，床头抬高45°时脑灌注压（CPP）最低；差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：多模态联合3D重建技术应用于高血压性脑出血手术病人中，可缩短病人住院时间，提高血肿清除率，促进病人神经功能，提高生活质量，促进病人康复，有效改善病人预后。

关键词  高血压性脑出血；早期康复；围术期；多模态；3D重建技术；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.026

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血压病人常见的并发症[1]，急性发病时病死率较高，经及时救治后生存率虽较高，但致残率高[2]，绝大部分幸存者存在不同程度神经及肢体功能障碍。手术是有效治疗高血压性脑出血的方法。目前，常用的手术方法包括内镜下血肿清除术、微创手术、引流术等。其中，内镜下血肿清除术是临床上应用广泛的一种手术方法[3]，其具有术中视野清晰、创伤小等优点，但由于不同病人的脑出血部位、出血量等的差异，手术路径也不同[4]。术前精准定位是内镜下血肿清除术成功的关键，对减少术中损伤具有临床意义。多模态联合3D重建技术是精准医疗发展背景下计算机技术与医学影像技术的结合，可准确地评估病人出血部位与周围重要血管及传导束位置的关系及出血面积，其采用多种模态进行头部结构的三维重建，可多维监测颅内压等指标的变化，多模态联合3D重建技术可为医务工作者提供立体的可视化信息，为高血压性脑出血病人手术方案设计提供参考。研究表明，多模态联合3D重建技术辅助神经内镜微创手术治疗高血压性脑出血可保障手术质量，提高手术效率，最大限度避免术中损伤，降低病人致残率，提高存活率[5?6]，但仍无法改善病人术后可能发生的功能障碍[7]。研究显示，良好的围术期护理及早期康复是改善高血压性脑出血手术后肢体运动等功能障碍最有效的方法[8?10]。目前，对多模态联合3D重建技术辅助神经内镜微创手术治疗高血压性脑出血的围术期护理大多只是遵循常规护理，缺乏系统且专业的统筹协调。本研究以护士为主导，将多模态技术应用于护理中进行多维脑功能监测，并依据更为精准的手术方案规范护理措施，对临床护理工作的时间、人力分配等进行优化，设计以与医疗技术同步更新为目标导向性的综合围术期护理干预并应用于临床，取得良好效果，现报道如下。

1  对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月—2021年6月在四川省某三级甲等医院神经外科重症监护室住院的45例行内镜微创手术的高血压性脑出血病人为对照组；选取2021年7月—2021年12月在四川省某三级甲等医院神经外科重症监护室住院的45例行内镜微创手术的高血压性脑出血病人为试验组。纳入标准：①年龄18～70岁；②入院时收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，有明确高血压病史；③于发病24 h内入院并经颅脑CT检查符合高血压性脑出血诊断标准；④格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分3～12分；⑤符合手术治疗指征，并在3 d内接受手术治疗者。本研究的影像学资料收集均应用Revolution CT扫描仪进行CT检查，扫描层厚为2 mm；应用3.0T Achieva TX MR扫描仪进行磁共振成像（MRI）检查，扫描序列包括平扫和增强扫描。排除标准：①因其他疾病导致脑出血者，如外伤、脑血管畸形、脑动脉瘤等；②出血量>60 mL；③脑疝；④持续高热不能控制且深昏迷者；⑤既往有凝血功能障碍病史或长期口服抗凝药物等无法耐受手术者。试验组：男28例，女17例；年龄43～69（55.7±12.3）岁。对照组：男25例，女20例；年龄41～70（54.9±12.1）岁。两组性别、年龄、出血量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。所有病人及陪护人员均知情同意，本研究已通过医院伦理委员会审批，审批号：伦申（研）2022年第358号。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采取内镜微创手术，并进行围术期常规护理。

1.2.1.1 手术方案 根据CT定位病人出血部位，经颞部直切口或弧形切口5～6 cm钻孔1枚或2枚，手术入路经侧裂、颞上沟及皮质，用直径为4～5 cm铣刀铣骨窗，切开硬膜，在显微镜下通过皮质造瘘或分侧裂路径进入血肿腔进行清除及止血。

1.2.1.2 常规护理 术前密切观察生命体征、瞳孔变化、意识状态等，及时处理病情发展；给予营养支持、抗感染治疗、吸氧、镇静、止血等治疗；对陪护人员及意识清楚的病人进行健康教育，讲解手术过程及注意事项；进行体位护理，病人病床均为手控电动床，抬高床头15°～30°，以减轻颅内压；术中保持病人体温平稳，注意保暖，密切观察颅内压、脑氧代谢等情况；术后进行关于康复的健康教育，嘱咐病人尽早行康复训练，术后3个月进行随访。

1.2.2 试验组 采取多模态联合3D重建技术辅助内镜微创手术，并在围术期护理中采用多模态技术对颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）、平均动脉压（MAP）、脑氧代谢[脑氧饱和度（rSO2）、脑组织氧分压（PbtO2）]进行连续、动态、多维监测。

1.2.2.1 手术方案 对出血位置及重要的传导束等进行重建，以选择最佳手术入路。①数据配准融合：将所得的影像数据导入多模态3D重建软件，将不同序列的影像数据进行配准融合；②标记配准参考点（每例病人3～5 个）：以眼球中心、垂体窝等特征性解剖标记为配准参考点；③自动3D重建颅骨并模拟手术体位，设计手术路径并制定手术计划。

1.2.2.2 护理措施 护士长参与多模态联合3D重建技术的培训及临床应用观摩，并对科室护士进行培训。培训内容如下：①采用视频资料让护士更加直觀地了解多模态3D重建软件运作过程；②PPT讲解该技术临床应用的理论知识，并说明与既往治疗技术对比的优势；③讲解护理中多模态技术应用于脑功能多维监测的使用方法；④多模态应用于护理中的注意事项以及相关文献解读。采用提问的方式对科室护士进行考核，主要包括多模态联合3D重建技术在高血压性脑出血手术中的优势、多模态监测脑功能的使用方法、如何记录多模态监测指标的要点。直到科室护士对考核内容完全掌握方合格。经过培训后，护士可更加了解手术方案的制定，精准判断病人的病情发展，备好应对突发情况的急救用品，制定护理计划：①术前以通俗易懂的语言辅以清晰的影像资料对陪护人员和意识清楚的病人进行疾病知识的教育，让其更直观地了解病情，降低对手术的陌生感，增强对医疗技术的信任，缓解焦虑；根据多维监测显示的脑功能指标实时调节体位护理的角度，并稳定在30°（用数显角度仪测量）。②术中在常规护理的基础上，采用多模态监测病情并对术后预后作出精准预判，为术后护理做准备。③术后在病人病情平稳时，给予高压氧疗，时间控制在30 min内，并在多模态显示脑功能指标稳定时，及时进行早期康复指导，制定康复计划。对病人患肢进行按摩，指导其进行肌力测评及训练；肢体关节活动度测评及训练，如平衡训练、悬吊训练。配合电针疗法，连接电针仪（频率为2/15 Hz，强度为20 mA），针刺足、手部穴位，每天1次，每次0.5 h，6次为1个疗程，每个疗程间歇1 d，共12个疗程[11]，对于不能来医院针灸者，对陪护人员进行穴位按摩培训或建议其去当地中医院进行毫针或电针针灸。让病人及陪护人员参与康复计划的制定，并写出具体、可行的计划及目标；对病人讲述坚持康复训练取得较好预后效果的案例，并配以视频资料等可视化信息让病人更加清楚、直观地认识到坚持康复训练的好处，提高病人坚持康复训练的决心及增强康复的信心。④随访：术后1个月、2个月、3个月均进行定期电话随访，解决病人康复训练中遇到的问题，督促并鼓励病人继续按照计划进行自我康复训练。

1.3 观察指标

1.3.1 手术效果 观察并记录两组住院时间、血肿清除率及术后颅内感染发生情况。

1.3.2 康复效果 ①神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表[12]（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）分别在术后、术后3个月评估两组神经功能。NIHSS评分为0～42分，0～1分为功能正常；2～4分为轻微功能障碍；5～15分为中度功能障碍；16～20分为中重度功能障碍；>20分为重度功能障碍，得分越高，表明病人神经功能受损程度越严重。该量表Cronbach's α系数为0.796。②日常生活能力：采用日常生活活动能力量表[13]（Activities of Daily Living，ADL）分别在术后、术后3个月评估两组日常生活能力。ADL反映个体的基本生理能力，得分0～100分，<20分为完全需要帮助；20～40分为需要较多帮助；41～60分为需要帮助；>60分为日常生活基本可自理，得分越高，表明病人自理能力越好。该量表Cronbach's α系数为0.966。

1.3.3 预后 术后3个月采用格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）[14]评估两组预后，可正常生活为恢复良好；可独自生活，在保护下可工作为轻度残疾，意识清醒，日常生活需照料为中度残疾；存在睡眠周期可有最小反应，如睁眼为重度残疾。该量表Cronbach's α系数为0.890。

1.3.4 体位护理角度测评 在对照组病情平稳时，将床头分别抬高0°、15°、30°及45°，确保病人的臀部位于床头侧升降支架轴正上方，避免病人躯干下滑导致实际头高位夹角小于预期测量角度，不同体位间隔5 min，每种体位保持5 min，待稳定后读取记录ICP、CPP、MAP、rSO2及PbtO2水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。两组一般资料，如性别、与照顾者关系、医疗付费方式等属于定性资料，采用例数、百分比（%）描述，行χ2检验，年龄、文化程度、住院时间、NIHSS、ADL得分等属于符合正态分布的定量资料，采用均数±标准差（x±s）描述，行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 手术效果（见表2）

2.2 康复效果（见表3）

2.3 预后（见表4）

2.4 体位护理角度测评（见表5）

3  讨论

3.1 基于精准医疗的护理策略是优质护理实施的基础 精准医疗是以实现医源性损害最小化以及病人获益最大化为目标的新型医疗服务范式。外科手术治疗高血压性脑出血病人时，创伤小、及时清除血肿、缩短出血吸收时间是保障病人预后的关键[15]。神经内镜微创手术主要的特点是精准定位[16]。临床CT等影像学技术或单模态虽然也可以达到预期效果[17]，但二维图像在细微结构上的可视化信息较3D融合重建形成的数字化影像清晰度和直观度低。3D重建技术能清晰地在同一图像中展示深部的静脉和动脉影像，体现出血位置和周围脑组织的关系，可在术前对手术入路及手术方案进行最佳设置。既往研究表明，神经内镜微创血肿清除术结合多模态联合3D重建技术治疗脑部出血可对正常脑组织进行最大限度的保护，有助于促进病人预后神经功能恢复[18?20]。但保障病人预后效果需要治疗与护理共同努力，使病人获得更为优质、完整的医疗服务体验。在临床工作中，护理策略应随治疗技术的更新而进步，且护理人员对疾病相关知识的了解程度影响着健康教育的水平。本研究中，干预前先对护理人员进行关于多模态联合3D重建技术应用以及多模态监测在护理中的应用方法进行培训，让护理人员对新技术有全面了解，为制定护理方案和临床实施提供基础保障。

3.2 基于多模態技术的脑功能监测是优质护理实施的根本 针对高血压性脑出血病人的护理，体位护理的实施对ICP、CPP、MAP、rSO2、PbtO2有一定的影响。目前，临床护理工作中常见的体位护理措施仍是抬高床头，缺少对脑代谢指标的监测，同时对体位护理的效果缺乏实时观测[21]。本研究采用的多模态技术可对病人的脑代谢、颅内压等进行多方面且实时监测，并找到适合病人的最佳体位。本研究结果显示，术后病人床头抬高角度越大，ICP、MAP越低，rSO2、PbtO2越高；与床头抬高0°，15°，30°时比较，床头抬高角度为45°时CPP最低，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示30°体位可以保持ICP、CPP、MAP、rSO2、PbtO2处于一个相对较好且平稳的状态，既可以控制ICP、MAP的平稳，也对CPP有降幅控制，又可以有效提升病人的脑氧代谢水平，与李俊蕾等[22]的研究结果一致，体位护理提供了科学的依据，对改善病人预后和提高护理质量产生了积极作用。高血压性脑出血病人由于出血、血肿或水肿等因素导致暂时性脑功能丧失或偏瘫的发生。因此，术后的康复治疗尤为重要[23]。研究表明，早期康复可以尽快恢复病人暂时性功能丧失的肢体活动能力，提高病人对护理的满意度，并可加速康复进程[24?26]。多模态技术可以动态、连续监测，使护理人员实时评估病人脑功能情况，较常规护理而言，可以更为精准地把握早期康复护理实施的时间以及康复训练的强度，以制定科学、个性化的康复方案。本研究通过多模态监测病人情况，以保证康复训练的效果，及时进行高压氧疗、电针疗法、康复指导等早期综合康复方法，以最大限度促进病人的神经功能恢复，提高日常生活能力。本研究结果显示，病人康复效果较好，与王丽[27]的研究结果一致。表明高血压性脑出血病人在多模态联合3D重建技术辅助神经内镜微创手术后进行早期康复可以更有效地改善病人预后，提高病人生活质量。

4  小结

综上所述，多模态联合3D重建技术在高血压性脑出血手术治疗及围术期护理中的应用，可缩短病人住院时间，提高血肿清除率，提高治疗效果，为护理方案的制定提供科学的指导，并结合早期康复训练，全方位地为病人预后生活能力提供保障。但目前3D重建技术尚不能对微小血管进行较好地影像重建，且本研究为单中心研究，未来应进行多中心、大样本研究，进一步丰富本研究结论，以便给临床护理工作提供更具有科学性的指导。

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（收稿日期：2022-03-17；修回日期：2023-03-23）

（本文编辑 曹妍）