2例耳垂瘢痕疙瘩术后电子线放疗发生急性腮腺炎临床分析

高琪 范才 张建军

【关键词】耳垂；瘢痕疙瘩；电子线放疗；腮腺炎

中图分类号：R733.3 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）08-0163-03

瘢痕疙瘩（keloid）是一种良性纤维组织增生性疾病，是皮肤伤口愈合或不明原因所致皮肤损伤愈合后所形成的过度生长的异常瘢痕组织，其经常会扩散至创伤后的伤口边界之外[1]。由于耳垂具有弧形边缘、缺乏软骨等独特特征，使其成为创伤后较易发生瘢痕疙瘩的部位。耳垂部位的瘢痕疙瘩最常见于美容目的的打孔，其发生率约为2.5%[2]。耳垂瘢痕疙瘩的主要症状通常为疼痛、瘙痒和压痛，若其生长过大，则会影响患者面部整体美观度，甚至可能导致毁容，影响生活质量。目前，针对瘢痕疙瘩采用的主要治疗方式包括手术、激素注射、冷冻、激光和放射治疗[3]。由于单一治疗方式常无法彻底治愈[4]，例如单纯手术切除后的复发率可达50%[5]，因此建议进行联合治疗。术后联合放疗被认为是治疗瘢痕疙瘩的最有效方案[6]，可将复发率降至10%以下[7]，且由于放疗的无创性，使得患者对治疗的耐受性提高。

耳垂瘢痕疙瘩术后电子线放疗作为目前临床主要的治疗方式，其最常见的放疗急性反应为皮肤红斑，较少发生放射线所致的急性腮腺炎。放射性腮腺炎的临床症状主要表现为腮腺区肿胀和疼痛、局部压痛甚至张口困难，严重时会伴有容貌改变[8]。对于轻症患者，注意清淡饮食、保持口腔卫生、少进食刺激唾液分泌的食物，一般可自行缓解。但对于症状明显，尤其是伴有容貌改变的患者，不仅严重影响其日常生活，还需局部或全身药物治疗，因此在临床治疗中需充分考虑到对腮腺区的保护[9]。基于此，本文就2例术后电子线放疗发生急性腮腺炎的患者临床资料进行分析，现报道如下。

病例1：患者，女，23岁，以“发现双侧耳垂瘢痕疙瘩半年”就诊。患者2022年9月因美容目的致双侧耳垂部位打孔，随后双侧耳垂打孔部位出現瘢痕疙瘩，体积逐渐增大。2023年3月初到我院就诊，查体：双侧耳垂部位瘢痕疙瘩，色红、质软、无压痛，左侧最大直径为3 cm，右侧最大直径为2.5 cm。与患者充分沟通后确定治疗方案为手术切除后联合电子线放疗。2023年3月10日行双侧耳垂部位瘢痕疙瘩切除术，术后24 h内开始进行局部电子线照射。放疗方案：采用6 MeV电子线侧卧位垂直照射，剂量5 Gy×4次，1次/d，总剂量为20 Gy。照射野范围为包括双侧耳垂切口部位外扩0.5 cm。第2次放疗结束后，患者出现双侧腮腺区轻度疼痛，查体发现双侧腮腺区肿胀、轻压痛。考虑为放疗所致的急性腮腺炎，予以降低单次放疗剂量至4 Gy，后患者顺利完成治疗，随诊腮腺区症状自行缓解。

病例2：患者，女，26岁，以“双侧耳垂瘢痕疙瘩术后8月余，右侧耳垂瘢痕疙瘩复发”就诊。患者2022年1月因美容目的致双侧耳垂部位打孔，随后双侧耳垂打孔部位出现瘢痕疙瘩，体积逐渐增大至“花生”大小。2022年4月于当地医院行双侧耳垂瘢痕疙瘩切除术，术后恢复良好，未行其他辅助治疗。2022年12月因“右侧耳垂瘢痕疙瘩复发”到我院就诊，查体：右侧耳垂部位瘢痕疙瘩，色淡红、质软、无压痛，最大直径为2 cm，左侧耳垂部位可见愈合良好的手术瘢痕，未见异常肿物。因单纯手术后复发率较高，建议患者手术切除后联合电子线放疗，患者充分考虑后于2022年12月20日行右侧耳垂部位瘢痕疙瘩切除术，术后24 h内开始进行局部电子线照射。放疗方案：采用6 MeV电子线左侧卧位垂直照射，剂量4 Gy×5次，1次/d，总剂量为20 Gy。照射野范围为双侧耳垂切口部位外扩1 cm范围。第1次放疗结束后，患者出现右侧腮腺区疼痛，疼痛较明显，查体发现右侧腮腺区皮肤发红、皮温升高、腮腺肿胀，触痛明显。考虑为放疗所致的急性腮腺炎，因患者疼痛明显，遂暂停治疗2 d，嘱其口服“对乙酰氨基酚”止痛，局部热敷、清淡饮食、减少刺激唾液分泌的食物、保持口腔卫生，同时在后续治疗中缩小照射野范围，并在耳垂表面覆盖等效补偿膜，减小腮腺区受量，经上述处理后患者疼痛缓解，顺利完成治疗，随诊腮腺区症状缓解消失。

在瘢痕疙瘩的临床治疗中，单纯手术切除后的复发率较高，可能是手术导致了成纤维细胞增生紊乱，而放疗可抑制成纤维细胞的过度增生，避免成纤维细胞大量增殖，进而达到治疗效果[9]。正常腮腺组织对放射线较为敏感，急性反应一般于接受放射线后1～3 d内发生，根据此特性，临床上常用电子线照射治疗腮腺手术后的腮腺瘘[10-12]。由于腮腺导管细小，受照射后会出现导管上皮细胞水肿和唾液潴留，致使腮腺区肿胀、疼痛、唾液分泌减少。通常注意清淡饮食、保持口腔卫生，一般可自行缓解，无需特殊干预。当症状明显且伴红肿、发热者可局部或全身药物治疗并暂停放疗。

放疗的常见方式分为远距离放疗和近距离放疗，远距离放疗又包括X射线治疗和电子线治疗。在治疗瘢痕疙瘩时，近距离放疗和电子线治疗已经被证明优于X射线治疗[13]。近距离放疗具有操作方便、更有效的屏蔽等优点，比较适用于胸部等体部平坦区域瘢痕的治疗[14]。

放疗过程中合理的选择放射线类型能够有效保护腮腺区。高能电子线具有表浅区剂量高、建成区窄、高剂量区过后剂量迅速降低等优点，故能很好地保护治疗区之后的正常组织，尤其适合对耳垂部位的照射[15]。但随着电子线能量增加，高剂量坪区会变宽，剂量梯度变小，因此临床上电子线能量常采用6 MeV，这样既可以保证耳垂部位的剂量，又可以减少腮腺区的受照。

因此，临床治疗应当在保证疗效的前提下尽可能降低放疗剂量，能够有效减少腮腺炎的发生。尽管瘢痕疙瘩术后联合放疗的有效率较为确切，但抑制其复发的最佳生物等效剂量（BED）尚不确定，BED=单次剂量×分割次数[1+单次剂量/（α/β）]。在相关文献中，多数认为瘢痕疙瘩的α/β值为10[16]。Kal HB等[17]对瘢痕疙瘩的外照射放疗进行了剂量-效应分析，认为BED应至少达到30 Gy才能实现小于10%的复发率。而Rishi KS等[18]采用4 Gy×5次的治疗方案对38例患者进行了治疗，结果显示其局控率也达到了90%。Liu CL等[19]采用5 Gy×3次的治疗方案，随访了23例耳垂瘢痕疙瘩术后电子线照射的患者，中位随访时间达到26个月，其结果显示当BED小于30 Gy时也可以达到相同的局部控制率。因此，为了保证治疗效果的同时减轻放疗引起的相关副反应，本单位常采用的治疗方案为5 Gy×4次，1次/d或4 Gy×5次，1次/d。病例1采用5 Gy×4次，1次/d方案治疗后出现急性腮腺炎，考虑可能与单次剂量较大有关，单次剂量较低的治疗方案可能更适合该患者。提示在临床工作中需要根据患者病情变化及时调整治疗方案。目前，最佳的放疗剂量尚不明确，仍需进行更多的前瞻性研究。

对周围正常组织严格的挡铅屏蔽是减少腮腺区照射的重要措施。对于6 MeV能量的电子线，厚度为4 mm的挡铅已足够安全[20-22]。建议根据患者术后的实际切口范围定制专人专用的挡铅模块。3D打印技术具有制作精度高、模具形状规整等优点，其制作的电子线挡铅能有效避免铅块制作过程中的误差，提高铅块的制作精度[23]。

尽可能小的照射范围是保护腮腺区的关键。考虑到瘢痕疙瘩属于良性病变，照射野无需过度外放，0.3～0.5 cm的切口外放范围可能更为合适[24]。病例2采用切口外放1 cm的范围可能偏大，这可能是发生腮腺炎的主要原因。同时，在耳垂切口表面覆盖等效补偿膜能使电子线的建成区上移[25]，既可以增加切口表面剂量，提高局控率，又能进一步降低腮腺区的照射剂量。

综上所述，在临床工作中，由于耳垂瘢痕疙瘩术后放疗很少发生急性腮腺炎，因此对腮腺区的保护容易忽视。但急性腮腺炎有时症状较为明显，影响患者正常生活，所以要求临床医生加以重视。合适的放射线类型及剂量选择，严格的挡铅屏蔽，尽可能小的照射范围和补偿物的合理应用，能够有效减少放疗相关腮腺炎的发生。

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编辑 柴泛宇