特制牵引床在直接前侧入路半髋关节置换术中的应用

李骏然，梁俊生，李冬梅，翟婧秀，徐颖，王宏润，邓福宽，李力更

唐山市第二医院 1.老年骨科，2.创伤外科研究所，河北 唐山 063000

随着人类平均寿命增长，老年骨折患者持续增多[1]。其中，股骨颈骨折（femoral neck fracture，FNF）的发病率较高，高龄股骨颈骨折患者容易发生骨折不愈合、股骨头坏死等并发症[2]。半髋关节置换术作为治疗高龄老年人股骨颈骨折的首选方法，便于老年患者及早恢复伤前活动能力，减少长期卧床导致的并发症发生[3]。直接前侧入路（direct anterior approach，DAA）是髋关节置换手术微创入路的代表，具有出血少、疼痛轻、恢复快等特点[4]。相比于其他手术入路，DAA 存在明显的学习曲线，手术操作难度较大[4,5]。为此，许多学者研制了辅助该入路手术的牵引床[5,6]。笔者对本院2018 年9 月～2019 年12 月采用牵引床辅助完成DAA 半髋关节置换手术的患者临床资料进行回顾性分析，探讨特制牵引床辅助手术的临床效果，评估该方法在治疗高龄股骨颈骨折中的应用价值。本研究通过本院医学伦理委员会审批，患者均知情同意并签署同意书。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：（1）年龄≥75 岁；（2）临床和影像检查确诊为单侧股骨颈骨折并同意接受半髋关节置换术治疗；（3）受伤至手术时间≤2 周；（4）伤前具备长距离独立行走能力；（5）对本研究知情同意且随访资料完整。

排除标准：（1）严重骨质疏松，需使用骨水泥型髋关节假体；（2）既往髋部手术史和外伤史；（3）合并其他部位外伤性骨折或病理性骨折；（4）髋部存在严重畸形变异，需使用特殊类型假体；（5）患有认知障碍或精神障碍疾病；（6）存在严重器官功能疾病或影响术后功能评价的合并症。

据以上纳排标准，本院2018 年9 月～2019 年12 月行DAA 半髋关节置换术治疗的高龄股骨颈骨折患者75 例纳入研究。根据术中是否使用牵引床，将患者分为A 组（39 例，牵引床辅助下行DAA 半髋关节置换术）和B 组（36 例，无牵引床辅助行DAA 半髋关节置换术）。两组患者性别、年龄、骨折类型、骨折侧别、受伤原因、受伤至手术时间等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料（±s）Tab.1 Comparison of general information between the two groups (Mean±SD)

表1 患者一般资料（±s）Tab.1 Comparison of general information between the two groups (Mean±SD)

1.2 研究方法

1.2.1 术前检查 患者入院后常规镇痛、预防深静脉血栓形成。术前完善实验室检查、影像学检查以及心、肺、下肢血管等检查，对患者的一般健康情况进行评估。对合并患有高血压、糖尿病、心脑血管等基础疾病的患者进行内科会诊并针对性治疗，严格排除手术禁忌后准备手术治疗。

1.2.2 手术 所有患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰卧位进行手术。

A 组：将特制牵引床（北京春立正达）连接至骨科手术床，检查调试牵引床的牵引、内收、外展、下放、抬高等功能。麻醉生效后，将患者仰卧于手术床上，患肢足部固定在牵引靴内。自髂前上棘向远端、外侧各2～3 cm 处作为皮肤切口的近端起点，向腓骨头方向作8～10 cm 切口。切开皮肤后，向深层至阔筋膜张肌筋膜，钝性分离阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌间隙，切除深层脂肪组织，分离、切断旋股外侧动脉升支并进行结扎。去除关节囊前方脂肪组织，切开髋关节前方关节囊，显露股骨颈。拉拽牵引床，轻微施加牵引力，于小转子上缘1.0～1.5 cm 处截骨。截骨平面自然分开后，继续保持轻微牵引状态。旋转操作轮，牵引床外旋40°，取出股骨头。牵引床放松牵引，清理髋臼圆韧带、盂唇。旋转操作轮，将患肢外旋至80°，松解股骨颈周围软组织，继续将下肢外旋至140°～180°。使用骨钩向上提拉股骨近端，同时将牵引床下放、内收。对股骨近端开槽，使用弯形锉刀探查股骨髓腔方向，将带有偏心的髓腔锉按照髓腔方向进行扩髓，把型号由小到大的假体试件放入髓腔，使用C 臂X 线机确认假体型号及位置后植入股骨假体。在牵引状态下，反方向旋转操作轮，将下肢内旋、复位。复位后，放松牵引，将下肢外旋至40°～60°检查关节稳定性。根据术中情况决定是否切除或修补缝合关节囊，逐层关闭切口。部分手术步骤见图1。

图1 牵引床DAA 半髋关节置换术主要步骤A：微创直接前侧入路髋关节置换手术牵引床B：牵引床安装和体位摆放C：设计切口D：分离结扎旋股外侧动脉E、F：取出股骨头G：显露股骨近端H：关闭切口I：术后X 光片示假体位置良好Fig.1 Surgical procedure of hemiarthroplasty via DAA with assistance of traction tableA: The traction table for direct anterior minimally invasive surgery (DAMIS)；B: Traction table finishing and positioning；C: Incision design；D:Lateral femoral circumflex artery；E、F: Removed femoral head；G: Exposure of proximal femur；H: Incision closure；I: Postoperative X-ray film showed that the position of femoral prosthesis was well

B 组：患者仰卧于骨科手术床上，髋部位于手术床可折叠处，确保髋关节可后伸至30°。手术步骤至关节囊切开与A 组相同。关节囊切开后，在小转子上缘1.0～1.5 cm 处截骨，取出股骨头并切除髋臼圆韧带和盂唇。将手术床尾端折叠，使髋关节后伸至30°，将患肢放至对侧肢体下方呈“4”字，充分松解股骨近端周围软组织。股骨近端开槽，髓腔锉依次扩髓，将假体试件放入髓腔，C 臂X 线机确认后植入合适型号的股骨假体。将关节复位，检查髋关节各方向的活动度和稳定性。关闭切口同A 组。

1.2.3 术后处理 术后密切监测患者生命体征，常规预防感染、预防深静脉血栓、镇痛、消肿、营养支持治疗，重点关注患者原有基础疾病的病情变化。麻醉过后指导患者使用辅助器械行走，根据患者恢复状况及早独立行走锻炼。康复期内，无特殊体位限制。

1.2.4 观察指标 采集两组患者的术前准备时间（麻醉诱导完成到准备切皮时间）、手术时间、麻醉时间、术中出血量、切口长度等数据。根据“Nakata 法”[7]评估股骨假体位置（股骨假体柄与股骨干髓腔中轴线夹角≤3°定义为假体中心性固定，位置良好；＞3°则为假体位置不良）。测量双侧肢体长度差[8]（limb length discrepancy，LLD），超过10 mm 为肢体不等长。记录患者术后首次下床站立时间、使用助行器行走时间、独立行走时间。评估患者术后1 个月和1 年的Harris髋关节功能评分。观察患者围手术期及随访期内并发症发生情况，包括股外侧皮神经损伤、术中骨折、切口愈合不良等。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以（Mean±SD）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

A 组患者术前准备时间明显长于B 组，手术时间明显少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组患者的麻醉时间、术中出血量、切口长度无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 患者手术相关指标（±s）Tab.2 Comparison of operation related indexes between the two groups (Mean±SD)

表2 患者手术相关指标（±s）Tab.2 Comparison of operation related indexes between the two groups (Mean±SD)

A 组股骨假体中心性固定率明显高于B 组（P＜0.05）。而LLD 小于10 mm 比率，术后首次下床站立时间，术后使用助行器行走时间，术后独立行走时间以及术后1 个月、1 年的Harris 评分无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 患者术后疗效指标（±s）Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the two groups (Mean±SD)

表3 患者术后疗效指标（±s）Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the two groups (Mean±SD)

2.2 并发症

所有患者获得12～24 个月随访，平均17.6 个月。A 组的并发症发生率为12.8%（5/39），B 组为19.4%（7/36），P＞0.05。两组共出现股外侧皮神经损伤5 例，其中A 组2 例，B 组3 例，股外侧皮神经支配区域麻木症状于术后1 年内自行消失。4 例大转子术中骨折，A组与B 组各有2 例发生，骨折部位均位于大转子尖部且骨折块较小，未影响假体的稳定性，未予特殊处理，骨折于术后6 个月内自行愈合。两组患者术后共出现切口渗液3 例，其中A 组1 例，B 组2 例，经换药治疗后，均在1 个月内愈合，未见感染发生。随访期内，未见假体松动、脱位等其他并发症发生。

3 讨论

老年股骨颈骨折大多由低能量损伤所致，对于高龄老年患者，身体较弱，若治疗不当，术后卧床时间延长，极易导致肺部感染、下肢静脉血栓等严重并发症发生[9]。人工半髋关节置换手术现已成为治疗高龄股骨颈骨折的公认方案，可较快速地恢复患者伤前活动能力，有效减少因长期卧床而出现的并发症。髋关节置换手术可以通过多种入路完成，不同手术入路的临床特点不同[3,10]。DAA 通过自然解剖肌肉间隙，从前方对髋关节进行显露并完成手术，相对于其他入路更微创。近年来，DAA 成为国内骨科医生的研究热点，但能熟练掌握该入路手术的医生较少，对于术中是否必要使用牵引床，存有争议[11]。本研究通过比较使用和未使用牵引床辅助完成DAA 半髋关节置换术患者疗效，发现使用特制牵引床可明显减少手术时间，增加股骨假体的中心性固定率，但术前准备时间较长。

使用和未使用牵引床的DAA 半髋关节置换术的手术流程基本相同。使用牵引床可以在手术过程中对患肢角度和位置的控制进行标准量化，利于术者操作。本研究中，A 组的术前准备时间明显高于B 组，手术时间明显少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明牵引床的使用可以提高手术效率，但牵引床的安装过程造成术前准备较长。高龄患者多伴有多种内科疾病，较长时间的麻醉会增加患者伤口感染、血栓以及其他并发症的发生风险[3]。在本研究中，两组患者的麻醉总耗时相近，说明使用牵引床并未使患者因麻醉时间延长而导致麻醉风险增加，可以在高龄患者人群中应用。

DAA 手术的难点在于股骨近端显露和软组织松解，股骨假体植入时需要将患肢极度外旋并保持过伸。这对主刀医生的技术和助手的配合程度要求较高，利用牵引床将患肢摆放至满意位置则十分容易。本研究A 组股骨假体中心性固定率明显优于B 组，组间比较有统计学差异（P＜0.05）。说明使用牵引床有利于手术区域的显露，有助于术者高质量完成手术，对于股骨假体的精准置入具备优势。本研究中，两组患者LLD 小于10 mm 发生率比较，差异无统计学意义。这与Moslemi 等[11]的研究结果类似，证明使用牵引床不会引起患者术后下肢不等长的发生率增加。本研究中，LLD 大于10 mm 的患者均未出现因肢体长度差异而导致的不适症状。但需注意，在使用牵引床辅助完成手术过程中，应时刻确认患肢处于牵引或放松状态，这可能会对术者判断肢体长度产生干扰。

DAA 手术利用阔筋膜张肌与股直肌、缝匠肌间的肌间隙进入髋关节完成手术，术中避免切断或损伤髋关节周围肌组织，较大限度地保留髋关节生理解剖结构。两组患者术后早期功能恢复状况和术后Harris评分无统计学差异，术中是否使用牵引床都获得了比较满意且相近的临床效果。本结论与Sarraj 等[12]的临床研究结果基本相同。说明DAA 具备解剖优势，微创效果显著，尤其适合在肌力较弱与身体协调功能欠佳的高龄患者中进行推广。但是DAA 手术切口较小，术中操作较其他手术入路困难，学习曲线期内容易在术中发生医源性损伤，导致并发症增多。安全、平稳地度过学习曲线，才能充分发挥该入路的各项优势。笔者认为牵引床的使用可以在术中将手术步骤进行标准化、程序化，使术者的手术技能发挥更加稳定。

本研究中，A 组的术后并发症发生率低于B 组，但差异无统计学意义。股外侧皮神经损伤作为DAA手术最常见的并发症之一，与该手术入路和神经的解剖关系密切相关[13]。除医源性因素外，股外侧皮神经解剖变异较多也是造成其损伤的主要原因[14]。周宏博等[13]进行DAA 尸体解剖学研究发现，将手术切口偏向外侧可有效减少该神经损伤。本研究两组共出现5 例股外侧皮神经损伤（A 组2 例，B 组3 例），未予特殊治疗，患者大腿前外侧麻木症状均在术后1 年内消失。术中骨折在该手术中也比较常见，骨折程度严重将会延长患者的卧床时间[15]。其中，大转子骨折主要是由于术者对髋关节显露不足，对大转子过度撬拨所致。本研究中，两组患者共出现4 例大转子骨折（A组2 例，B 组2 例），骨折部位均处于大转子尖部且骨折块较小，未影响到假体的稳定性，未予特殊处理，骨折线于6 个月内消失。老年患者的手术切口愈合能力较差，手术过程中对软组织的挫伤也会导致切口愈合延迟[15]。两组患者术后共出现切口渗液3 例（A 组1 例，B 组2 例），经换药治疗后，均在1 个月内愈合良好。

综上所述，特制牵引床辅助直接前侧入路半髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折临床疗效满意，较未使用牵引床手术可明显减少手术时间，提高股骨假体的中心性固定率，但术前准备时间较长。本回顾性研究的样本量较少，未对患者进行较长时间的随访，其远期临床疗效与并发症发生情况尚需进一步观察研究。