CTA 与HR-MRI 对青年脑卒中动脉夹层的诊断价值

吕娟，许诗丽，陆婧

武汉一脉阳光医学影像诊断中心，武汉 430000

青年脑卒中患者的发病率和病死率日渐升高，据估计，全球18～45 岁人群中缺血性卒中的风险相对较高，颈动脉夹层是青年缺血性卒中的主要原因[1,2]。颈动脉夹层患者的影像学检测包括颈动脉超声、CT 血管成像（CT angiography，CTA）、高分辨率磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance angiography，HRMRI）和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。由于检查费用高、预约检查时间长、身体条件有限，通常在临床青年缺血性脑卒中高度怀疑颈动脉病变时才行CTA，而CTA 主要是通过壁间血肿进行诊断，易造成漏诊误诊[3～5]。此外，颈动脉夹层主要由壁性血肿引起，可继发于内膜撕裂或由血管壁破裂导致动脉壁直接出血而形成，仅表现为解剖血肿而无其他特殊征象，而不同阶段血肿的CTA和HR-MRI 影像学密度或强度不同[2]。DSA 是评估颈动脉夹层的金标准，但为有创性，且存在神经并发症风险。正确的诊断对青年卒中患者治疗方案决择具有重要意 义[2,5,6]。与DSA 和CTA相比，HR-MRI无电离辐射，能提供更好的组织对比，有助于不同阶段的血肿和内膜撕裂的鉴别诊断[4,7]。本研究探讨CTA 与HR-MRI 对青年脑卒中动脉夹层的诊断价值，为该病的诊治提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我院2016 年1 月至2021 年12 月青年卒中患者70 例，通过DSA 确诊为动脉夹层患者47 例和非动脉夹层患者23 例，其中颈动脉夹层患者32 例，椎动脉夹层患者15 例，所有患者进行CTA 和HR-MRI 成像。平均年龄（35.20±4.93）岁；男性41 例，女性29 例。收集患者临床症状和住院时间等一般临床资料。纳入标准：年龄为18～45 岁，脑卒中符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 诊断标准[8]。排除标准：伴有脑出血、大动脉炎、血管畸形等患者。本研究经医院伦理委员会审核，批件号（2021）005 号。

1.2 影像学检查

1.2.1 CTA 采用Siemens 公司双源CT（SOMATOM Drive），患者平卧位，充分暴露颈部，头部固定，对患者的颅底段颈部动脉以及主动脉弓进行扫描，设定参数：电压120 kV，电流500 mA，层厚3.0 mm，层间距3.0 mm，三维重建图像的轴位图像层厚3 mm，采用造影剂碘海醇经肘正中静脉注射（注射速率2.5～3.0 mL/s,），观察颈总动脉、颈内动脉、双侧椎动脉，将图像传到工作站进行后处理。

1.2.2 HR-MRI采用 Siemens公司 3.0T MRI（MagnetomSkyra）进行高分辨率血管壁扫描，设定参数：重复时间（TR）20 ms，回波时间（TE）3.27 m，视野（FOV）23 cm×20 cm，层厚1.0 mm；T1W1 序列参数：TR 1000 ms，TE 26.00 m，FOV 14 cm×14 cm，层厚2.0 mm，矩阵256×256；T2W1 序列参数：TR 2500 ms，TE 60.00 m，FOV 14 cm×14 cm，层厚2.0 mm，矩阵256×256；注射Gd-DTPA 造影剂后，对患者进行对比增强MRI 血管成像（CE-MRA）扫描，设定参数：TR 3.12 ms，TE 1.15 m，FOV 38 cm×38 cm，层厚1.2 mm，矩阵445×350，扫描完毕传图像至后处理站进行颈部血管病变分析。

1.2.3 DSA 检查 采用德国Siemens 公司AXIOM Artis dTA 血管成像造影仪。患者平卧位，充分暴露双侧腹股沟区域，注射用碘伏醇造影剂，进行患者头颈动脉与主动脉弓显影，观察双侧颈总动脉、颈内外动脉、椎动脉以及锁骨下动脉情况。

1.2.4 动脉夹层判定标准 颈动脉夹层影像学特征为血管腔增厚呈新月形高信号，管腔狭窄伴血管外径扩张，内膜呈双腔征。由两位高年资影像科医师对CTA 和HR-MRI 进行判断分析。

1.3 统计学分析

采用SPSS25.0 进行数据分析，正态分布的计量资料以（平均值±标准差）表示，组间比较采用t 检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验（χ2）和Kappa 检验，Kappa＜0.4 一致性差，0.4≤Kappa＜0.75 为一致性一般，Kappa＞7.5 为一致性好。采用受试者工作特征曲线（ROC）分析CTA 与HR-MRI 对青年脑卒中动脉夹层患者的诊断价值，P＜0.05 认为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料分析

通过DSA 检查23 例非动脉夹层患者，47 例为动脉夹层患者，包括32 例颈动脉夹层和15 例椎动脉夹层患者。动脉夹层患者DSA、CTA 和HR-MRI 影像学特点见图1～2。与非动脉夹层患者比较，动脉夹层患者年龄更大、头颈疼痛症状更多（P＜0.05），两组患者在性别、头晕、肢体麻木或无力和住院时间上差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

图1 典型病例1 颈内动脉夹层患者影像资料40 岁男性，头痛10 d，经DSA 诊断为左侧颈内动脉夹层（A），其CTA 图像（B）与HR-MRI 图像（C）显示颈动脉夹层Fig.1 Typical case 1,DSA,CTA and HR-MRI images of patients with internal carotid artery dissection40 year-old male with headache for 10 days was diagnosed as left internal carotid artery dissection (A) by DSA,CTA image of patients with carotid artery dissection (B),HR-MRI image of patients with carotid artery dissection (C)

图2 典型病例2 椎动脉夹层患者影像资料70 岁女性，经DSA 诊断为右侧椎动脉夹层（A），其CTA 图像（B）与HR-MRI 图像（C）显示椎动脉夹层Fig.2 Typical case 2,DSA,CTA and HR-MRI images of patients with vertebral artery dissection70 year-old female was diagnosed by DSA as right vertebral artery dissection (A),CTA image of patients with vertebral artery dissection (B),HR-MRI image of patients with vertebral artery dissection (C)

表1 患者一般临床资料Tab.1 General clinical data

2.2 CTA 和HR-MRI 对青年脑卒中动脉夹层诊断一致性分析

CTA 诊断青年脑卒中动脉夹层阳性患者21 例，阴性49 例，HR-MRI 诊断青年脑卒中动脉夹层阳性患者34 例，阴性36 例，CTA 和HR-MRI 对青年脑卒中动脉夹层诊断阳性率分别为30.00%和48.57%；以DSA检查为金标准，CTA 和DSA 的相关性Kappa=0.458，HR-MRI 和DSA 的相关性Kappa=0.829，表明HR-MRI和DSA 检查的一致性较好，见表2。

表2 CTA 和HR-MRI 对青年脑卒中动脉夹层诊断的一致性%（n）Tab.2 Consistency comparison of CTA and HR-MRI in young stroke patients with arterial dissection %（n）

2.3 CTA 和HR-MRI 对青年脑卒中动脉夹层诊断价值分析

采用ROC 曲线分析，CTA 和HR-MRI 对青年卒中动脉夹层的敏感性分别为64.87%和87.68%，特异性分别为80.27%和90.82%，ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.86 和0.95，与CTA 的诊断效率相比，HR-MRI的AUC 大，其对青年卒中动脉夹层诊断价值高，见表3 和图3。

图3 CTA 和HR-MRI 对青年卒中动脉夹层诊断的ROC 曲线Fig.3 ROC curves of CTA and HR-MRI in young patients with stroke arterial dissection

3 讨论

颈动脉夹层是青年缺血性脑卒中患者的主要原因之一。据报道，约50%颈动脉夹层患者可出现短暂性缺血性发作或卒中发生[9]。大多数卒中患者在发生前几周可检测到颈动脉夹层影像学特征，有助于对无卒中但高风险的颈动脉夹层患者进行预防性治疗。以往研究主要集中于颈动脉夹层患者的人口统计学特征、危险因素和卒中之间的关系[10]。而不同影像学检查方法对青年脑卒中动脉夹层的诊断效率尚不明确。本研究通过分析CTA 和HR-MRI 对青年脑卒中动脉夹层的诊断价值，为该病的预防性诊治提供影像学证据。

颈动脉夹层合并脑卒中患者的壁内血肿、不规则表面、腔内血栓和严重狭窄发生率较高。多变量分析显示，不规则表面和腔内血栓的存在与急性缺血性卒中的发生独立相关。因此，这些高危影像学特征可能有助于更好地解释不稳定颈动脉夹层、血栓形成与栓塞性卒中之间的关系[9]。另外，颈动脉夹层卒中引起的可能原因为栓塞而非血流动力学损害，其中动脉-动脉栓塞是主要机制，与内膜损伤和微血栓形成有关，可引起头部疼痛、头晕、肢体麻木无力等症状[11,12]。在本研究中，与非动脉夹层患者相比，动脉夹层的青年脑卒中患者年龄更大，头颈部疼痛症状明显，考虑年龄大内膜损伤更为严重，导致头颈部痛症状的发生有关。

多项影像学检查，如超声、CT、MRI 可检测颈动脉夹层病变。然而，这些影像学方法对各种征象的敏感性较低，如壁内血肿、内膜瓣或双腔等[2,5]。DSA 被认为是解剖诊断的金标准，在发现壁不规则和内膜撕裂方面有优势，但存在有创性[5]。CTA 是诊断颈动脉疾病的主要方法，可判断颈动脉狭窄程度，具有扫描速度快、高分辨率和复杂的三维图像后处理等优点[5]。静脉注射碘造影剂，从主动脉弓到顶点进行螺旋CT 扫描，矢状面、冠状面和三维重建由轴向图像产生。CTA 图像的空间分辨率是DSA 的一半，是磁共振血管成像（MRA）的两倍[11]。既往动脉夹层的影像学诊断方法比较的研究报道，由于椎动脉夹层的血管直径更小，且靠近颈部的骨结构，CTA 可能优先用于椎动脉夹层，且在诊断内膜病变、假性动脉瘤和高度血管狭窄方面优于MRA[5]。在本研究中，通过CTA检查青年脑卒中动脉夹层患者，阳性患者30.00%（21/70），对该病具有一定诊断效率，与DSA 相比（67.14%），阳性率有所下降，与既往研究CTA 较DSA诊断效率高存在不一致性[5]，可能与CTA 检查只能检查壁间血肿有关，而壁内血肿清晰度低；另外，CTA 亚急性期血肿为低密度或等信号，常易误诊为管腔狭窄或动脉粥样硬化等[2,5]。

MRI 是一种无创成像方式，具有高对比度分辨率，有助于诊断颅内动脉夹层。然而，传统的MRI 技术，包括飞行时间MR 血管造影或基础平行解剖扫描，不能提供血管壁的特征。最新的MRI 技术即HRMRI 在血管壁成像方面具有高空间分辨率、多参数、多平面和高信噪比等特点，能更为清晰地显示血管壁，在诊断管腔狭窄、动脉粥样斑块性质、动脉夹层和大动脉炎等方面有独特的优势[1,13]。既往研究提示HR-MRI 可用于评估颅颈动脉夹层患者，可直接显示血管壁异常和腔内血栓[14,15]。在动脉夹层急性期（48 h 内）表现为壁间血肿，T2WI 和T2W2 序列为等信号，随时间延长，T1WI 像上呈高信号，亚急性期为管腔狭窄的新月形高信号[2]。

本研究发现，HR-MRI 的诊断效率为48.57%，较DSA 诊断效率低；但HR-MRI 较CTA 的敏感性和特异性更高，对青年卒中动脉夹层诊断价值更高，与既往研究存在一致，提示HR-MRI 对早期动脉夹层缺血性卒中患者的个体预测有一定的参考价值[5,9,16]。在一项HR-MRI 的研究中，大脑动脉夹层患者的内膜瓣，壁内血肿的形状与脑梗死独立相关。近端显性壁内血肿与脑梗死的关系可能比远端显性壁内血肿更为密切[15]。另外，颈动脉夹层提示动脉壁撕裂导致血液侵入动脉壁层，症状性颈动脉夹层的一个重要特征是受累血管壁发生远端栓塞。既往研究表明，HR-MRI腔内造影增强表现为腔内血栓形成，与自发性颈动脉夹层患者的缺血性症状密切相关[17]。本研究样本量尚小，并未通过HR-MRI 对动脉夹层患者血肿形态进行特异性分析，今后将会进一步扩大样本分析血肿形态，为明确该方法诊断青年脑卒中血肿形态特征提供重要的依据。

综上，CTA 和HR-MRI 对青年脑卒中动脉夹层具有诊断价值，与CTA 相比，HR-MRI 的诊断价值更高，可为青年脑卒中动脉夹层患者的诊断、病情监测和治疗方案选择提供有力的影像学证据。