刘必琴,顾志娥,施杨,陈应柱,胡娅莉
卒中是最常见的脑血管疾病之一,具有较高的发病率和死亡率,患者发病后会出现多种并发症,如肺炎、出血性转化、继发感染等,其中卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是急性卒中后最常见的并发症之一,其与卒中患者死亡率升高、住院时间长和病情恶化有关[1]。因此,SAP的早期发现和适当治疗可以改善卒中患者的预后。既往研究表明,年龄[2]、卒中严重程度、卒中类型、卒中位置[3]、吞咽困难[4]等可能是卒中患者发生SAP的危险因素。卒中后首次进食前进行吞咽功能评估可减少吸入性肺炎的发生,故无论卒中初期患者病情如何严重,均应根据临床指南筛查其吞咽困难情况。然而,在临床实践中缺乏吞咽困难筛查专业人员,这就导致了卒中后吞咽功能评估延迟[5]。Gugging吞咽功能评估量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)是一种简单、方便及安全的床旁吞咽功能评价工具,该量表先评价间接吞咽试验,再依次进食半固体、液体、固体食物,以全面评估各种性状食物的吞咽情况,临床护士可通过该量表评估卒中患者的吞咽功能,进而可能有助于预测卒中患者发生SAP的风险[6]。基于此,本研究旨在探讨GUSS评分对卒中患者发生SAP的预测价值,以期为临床工作提供依据。
1.1 研究对象 选取2020年6月至2022年6月江苏省苏北人民医院收治的卒中患者192例。纳入标准:(1)符合《2016版中国脑血管病诊治指南与共识:手册版》[7]中卒中的诊断标准:①脑出血:有明确高血压史,伴有颅内压增高表现、经颅脑CT或MRI等影像学检查确诊;②脑梗死:安静状态下急性起病,有短暂性脑缺血发作史,以偏瘫、失语等为主要表现,经颅脑CT或MRI等影像学检查确诊;(2)初次发病者;(3)年龄18~80岁。排除标准:(1)既往存在吞咽功能障碍者;(2)卒中发病2周内出现活动性感染或发热者;(3)伴有短暂性脑缺血发作、颅脑外伤、恶性肿瘤者;(4)入院前存在肺部感染者。本研究经扬州大学护理学院·公共卫生学院伦理委员会批准(伦理批准编号:YYGL202205),患者及家属均签订知情同意书。以是否发生SAP将患者分为SAP组(n=32)和非SAP组(n=160)。SAP诊断标准参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)》[8],即卒中后胸部影像学检查出现进展性肺部浸润,至少符合下列标准中任意1项:(1)合并发热(体温≥38 ℃);(2)白细胞计数≥10×109/L或≤4×109/L。并且至少符合下列标准中任意2项:(1)原有呼吸道疾病症状加重、新出现脓痰;(2)24 h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或吸痰次数增加;(3)存在气体交换障碍;(4)肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音。
1.2 观察指标 (1)一般资料。收集患者年龄、性别、体质指数、吸烟史、既往疾病史(高血压、糖尿病、冠心病、卒中史)、卒中部位、卒中类型、偏瘫侧、卒中严重程度〔采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分评估,根据意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢/下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言等方面进行评价,总分42分,得分越高表示卒中越严重[9]〕及入院时收缩压、白蛋白、空腹血糖。(2)GUSS评分[6]。①间接吞咽试验(5分):患者取坐位,主动咳嗽/清嗓子,能吞咽口水,无流涎、嘶哑等声音改变。顺利完成上述过程进入第二步,否则停止试验。②直接吞咽试验:根据食物性状进行测试,依次为糊状、液体和固体食物,各5分。观察吞咽情况、是否出现咳嗽、流口水及声音改变等情况,并进行评分,总分20分,总分≤9分为吞咽功能障碍。(3)洼田饮水试验分级[10]。嘱患者端坐,饮用温水30 ml,观察其所需时间和呛咳情况,若患者一次顺利将水饮完,则评为1级;若患者分两次饮完水,无呛咳出现,则评为2级;若患者能一次将水饮完,但出现呛咳,则评为3级;若患者分两次及以上将水饮完,有呛咳,则评为4级;若患者不能完全饮完水,有频繁呛咳出现,则评为5级。洼田饮水试验分级≥3级评为吞咽功能障碍。
1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以(±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以相对数表示,组间比较采用χ2检验;采用多因素Logistic回归分析探讨卒中患者发生SAP的影响因素;采用R语言绘制决策曲线(基于rmda库)以评价GUSS评分对卒中患者发生SAP的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 卒中患者发生SAP影响因素的单因素分析 两组性别、体质指数、有吸烟史者占比、有高血压史者占比、有糖尿病史者占比、有冠心病史者占比、有卒中史者占比、卒中部位、卒中类型、偏瘫侧、入院时收缩压、入院时白蛋白、入院时空腹血糖比较,差异无统计学意义(P>0.05);SAP组年龄大于非SAP组,NIHSS评分、洼田饮水试验分级≥3级者占比高于非SAP组,GUSS评分低于非SAP组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 脑卒中患者发生SAP影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of SAP in stroke patients
2.2 卒中患者发生SAP影响因素的多因素Logistic回归分析 以卒中患者是否发生SAP为因变量(赋值:发生=1,未发生=0),以年龄(实测值)、NIHSS评分(实测值)、GUSS评分(实测值)、洼田饮水试验分级(赋值:≥3级=1,<3级=0)为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,年龄增长、NIHSS评分升高、洼田饮水试验分级≥3级是卒中患者发生SAP的危险因素,GUSS评分升高是卒中患者发生SAP的保护因素(P<0.05),见表2。
表2 卒中患者发生SAP影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of SAP in stroke patients
2.3 GUSS评分及洼田饮水试验分级≥3级预测卒中患者发生SAP的决策曲线 决策曲线分析结果显示,当高风险阈值为0~0.38时,GUSS评分预测卒中患者发生SAP的净获益率>0,当高风险阈值为0.16~0.34时,GUSS评分预测卒中患者发生SAP的净获益率高于洼田饮水试验分级≥3级,见图1。
图1 GUSS评分及洼田饮水试验分级≥3级预测脑卒中患者发生SAP的决策曲线Figure 1 Decision curves of GUSS score and water swallow test grade ≥ 3 in predicting SAP occurrence in stroke patients
在目前的临床实践中,评估卒中患者肺炎的发生风险仍然是一项重大挑战。本研究结果显示,卒中患者SAP的发生率为16.7%(32/192),这与既往研究结果[11]基本相符。BATH等[12]提出一个旨在降低SAP发生率的干预措施,包括SAP风险筛查、吞咽困难筛查、喂养调整、口腔护理、气道管理和体位管理,结果显示,干预实施前SAP发生率为37.2%,干预实施后为14.0%,提示早期予以吞咽困难筛查可能有助于降低SAP发生率。2016年美国心脏协会/美国卒中协会指出,所有急性卒中患者经口进食前应在入院24 h内完成吞咽困难筛查[13],但目前的卒中指南尚未推荐公认的、统一的吞咽困难筛查工具。洼田饮水试验是适合护理人员应用的床旁吞咽困难筛查工具,但该筛查量表仅局限于对液体的吞咽困难筛查,忽视了其他不同性状食物,甚至漏检无症状的隐性误吸的患者而无法有效预测肺炎发生风险[14]。GUSS涵盖间接和直接吞咽困难筛查两部分内容,在没有关于护士最佳筛查工具的情况下,本研究拟使用GUSS进行早期吞咽功能评估。
吞咽涉及一组快速、高度协调的神经肌肉动作,从嘴唇闭合开始至食团通过时上食管括约肌闭合结束,这种复杂感觉运动任务的中央协调涉及广泛的皮质、皮质下和脑干结构网络[15]。卒中会中断吞咽网络而导致患者出现吞咽功能障碍,而吞咽功能障碍已被纳入卒中治疗指南[16],虽然视频荧光造影和纤维鼻咽镜检查被认为是吞咽功能障碍的诊断“金标准”,但其由于对仪器设备、适应证等要求严格而无法大力推广应用。床旁评估是临床最常用的吞咽功能评估方法,更适合护理人员早期及时评估。相较于洼田饮水试验,GUSS评分可全面反映患者对不同性状食物的吞咽状况,并让患者及医护人员能直观看到患者吞咽功能障碍的严重程度。齐玉娟等[17]研究显示,相较于洼田饮水试验,床旁GUSS评分可及早准确地筛查帕金森病患者吞咽功能障碍。郑菊芳等[18]根据GUSS评分对吞咽功能障碍患者制定早期训练方案,结果显示,以GUSS评分为依据的早期训练方案有助于提高患者血清白蛋白水平,改善患者营养状况。高燕芬[19]对卒中患者进行GUSS评分评估,并根据评估结果调整饮食,可有效预防误吸、吸入性肺炎的发生。上述研究均为GUSS评分预测卒中患者发生SAP提供了理论依据。本研究多因素Logistic回归分析结果显示,GUSS评分升高是卒中患者发生SAP的保护因素。
决策曲线分析是用来确定预测模型的临床决策是否利大于弊的方法,以评估模型辅助临床决策是否会改善患者的预后。决策曲线分析的优势在于将决策者(医生或患者)的偏好整合到分析中,相较于ROC曲线,能评估预测模型是否具有临床使用价值和如何选择最佳模型。本研究引入决策曲线分析,从准确性和临床效用两方面对比洼田饮水试验分级和GUSS评分对卒中患者发生SAP的预测价值,结果显示,当高风险阈值为0.16~0.34时,GUSS评分预测卒中患者发生SAP的净获益率高于洼田饮水试验分级≥3级,说明GUSS评分用于预测卒中患者发生SAP具有一定净获益。相较于洼田饮水试验,GUSS评分进食是从半固体食物开始,浓稠的半固体的误吸风险明显低于液体,此种顺序更加安全,且GUSS评分评估了不同性状的食物,可发现患者食用半固体食物或固体食物过程中存在的误吸风险,进而全面掌握患者进食情况,同时根据得分情况,推荐相应的饮食及吞咽指导,对护理工作的意义较大。
综上所述,GUSS评分用于预测卒中患者发生SAP具有一定净获益。但本研究未根据卒中类型进行亚组分析,且本研究为小样本量、单中心研究,未来需要大样本量、多中心研究进一步验证本研究结论。
作者贡献:刘必琴进行文章的构思与设计,撰写论文;顾志娥进行研究的实施与可行性分析,负责文章的质量控制及审校,对文章整体负责、监督管理;施杨进行资料收集、整理;胡娅莉进行统计学处理;顾志娥、陈应柱进行论文的修订。
本文无利益冲突。