快速康复外科理念在改善老年股骨近端骨折PFNA治疗效果中的应用评价

张郭锐,张爱萍,刘 强

股骨近端骨折是下肢骨中常见的骨折类型,主要包括股骨颈与转子间骨折,其临床发病率随社会老龄化加剧和骨质疏松人数的增加呈现显著上升趋势。目前非手术保守方案可作为临床治疗选择,但长期卧床可诱发压疮、肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等并发症风险[1]。尽管PFNA可作为一种创伤小、固定稳定性高的外科内固定术式,但在老年患者中术后并发症风险仍居高不下。近年来,快速康复外科(ERAS)理念通过优化围术期管理可实现快速功能恢复的目的[2-3]。本研究在临床老年股骨近端骨折髓内钉内固定术患者的临床护理中采用快速康复外科理念加以分析,探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本次实验对象选取我院骨科收治的94例老年股骨近端骨折患者,所有患者均于2019年6月至2021年6月期间前往我院就诊。遵循入选标准和排除标准,将所有患者按照临床护理模式分为快速康复外科管理组(观察组)54例,常规管理组(对照组)40例。其中观察组男31例,女23例,平均年龄为(73.2±10.4)岁;对照组男19例,女21例,平均年龄为(76.8±9.7)岁。2组患者的各项统计结果差异无统计学意义(P>0.05),可比性校准结果合格。本研究已经我院伦理委员会审批通过,所有患者及家属均对入组情况详细了解,并签署知情同意书。

1.2 纳入标准:①年龄为60～85岁;②经影像学检查证实为股骨近端骨折,部位为股骨转子间骨折或粗隆下骨折,且符合手术指征者[4];③闭合性骨折;④新鲜骨折;⑤患者无器官功能障碍,且患者能够坚持完成全麻手术,麻醉评分在Ⅰ级到Ⅲ级;⑥患者依从性良好,能独立完成主观量表评分者。

1.3 排除标准:①合并严重内科系统疾病;②病理性骨折;③术前无法自己或拄拐独立行走;④开放性骨折;⑤既往髋关节疾病者;⑥罹患恶性肿瘤疾病者;⑦存在认知功能障碍者。

1.4 方法

1.4.1 观察组:采用围术期遵循ERAS理念进行临床管理[5-6]。①术前宣教。主管医生充分了解患者病情,详尽告知诊疗流程,责任护士介绍病房环境,降低负性情绪引发的应激反应。②术前功能锻炼。患者入院后即鼓励患者床上吹气球,锻炼心肺功能。③术前准备。手术开始前6 h 左右安排患者开始禁食,期间患者可以正常饮水,不能进食固体食物。在手术前2小时左右让患者口服葡萄糖溶液,服用量每次50 mL左右,分批次服用5次即可。注意在服用前需要将葡萄糖溶液进行加热。同时补充能量,避免术中发生低血糖,减轻手术操作应激反应。④麻醉管理。所有患者均采用硬膜外神经阻滞联合全身麻醉方式麻醉,降低静脉麻醉药物应用。⑤术中保温。术中放置加温毯,维持温度在35 ℃～37 ℃,液体输注过程中进行加温处理。⑥疼痛管理。术后给予患者自控式镇痛泵,及时缓解疼痛感受。⑦进食功能锻炼。从患者恢复意识开始计算6小时后,给予患者10%浓度的葡萄糖溶液进行口服,每次服用频率控制在12 h 左右。术后1～2 d 尝试床上进行四肢活动,术后3 d 练习床上坐起,术后4～7 d 尝试床边站立后并过渡至下床活动。⑧管道管理。术后第1天拔除尿管,术后每天观察术区引流液颜色及性质,待引流量低于20 mL时予以拔除。

1.4.2 对照组:采用常规管理方案对围手术期患者进行临床管理。①术前常规将手术流程和注意事项告知患者及患者家属,如患者自身存在特殊情况时需要在手术前由护理人员对患者采取针对性措施加以处理。②手术开始前1 d 安排患者开始禁食固体食物,在12 h 前全面禁食,手术前6 h内禁止饮水,手术开展当天为患者连接置尿管。③在手术过程中给予患者无菌保暖处理,不能使用加热器、加热毯等设备。④手术结束后患者不能立即饮水进食,需要等到患者肛门排气完成后才能进食。首次进食以流体食物为最佳。⑤手术结束后根据患者自身状态酌情使用镇痛泵,如果患者疼痛较为剧烈时用临时静脉镇痛处理。⑥根据患者意愿进行活动,不要求早期功能锻炼。

1.5 评估指标

1.5.1 疼痛等级评分:采用疼痛视觉模拟法[7]对2组患者治疗前及治疗后1、3、7、14 d 的疼痛等级进行评价。

1.5.2 一般临床指标:在手术治疗过程中,针对2组患者的各项临床指标进行详细记录,重点包括患者手术出血量、苏醒时间、下床时间、肛门排气时间、住院时间等;随访2组患者骨折愈合时间情况。

1.5.3 并发症情况:观察2组患者在治疗期间相关性并发症发生情况。

1.5.4 髋关节功能评分:于手术前、手术后1个月时均对患者进行髋关节功能评估。髋关节功能评估采用Harris评分[8]获取,Harris评分总分为100分,其中评分≥90分为优,80～89分为良,70～79分为中,≥70分为差。

2 结果

2.1 2组患者不同时间点疼痛等级评分情况:手术前2组患者疼痛等级评分比较差异无统计学意义(P>0.05);手术后1、3、7 d 观察组患者疼痛评分水平较对照组显著降低(P<0.05);手术后14 d,2组患者间疼痛等级差异无统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者不同时间点疼痛等级评分情况(分,

2.2 2组患者一般临床指标比较:在围手术期中,2组患者术中出血量比较,组间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后苏醒时间(16.54±5.62)min、排气时间(0.76±0.28)d、下床时间(1.26±0.38)d、住院时间(10.24±2.46)d,各项临床指标均明显短于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。随访过程中,观察组患者骨折愈合时间(24.35±3.29)d较对照组(31.81±4.57)d显著降低(P<0.05),见表2。

表2 2组患者一般临床指标比较

2.3 2组患者围术期并发症情况:2组肺部并发症的发生情况见表3。

表3 2组患者围手术期相关性并发症情况

2.4 2组患者髋关节功能评价:2组患者术前髋关节评分水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1月,观察组Harris评分(87.25±9.22)分显著高于对照组(65.37±7.63)分,组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表4。对2组评分结果进行评价,观察组中优18例,良22例,中12例,差2例;对照组中优7例,良10例,中16例,差7例,组间比较差异有统计学意义(χ2=9.597,P<0.05)。

表4 2组患者术前及术后1个月髋关节功能评价(分,

3 讨论

快速康复外科理念近年来得到国内外医学研究人员的高度重视和应用。快速康复外科理念首次由丹麦医学研究人员提出[9],主要应用于处理各类外科手术在手术开展前后容易产生的不良反应症状。快速康复外科理念要求护理人员对患者给予围术期护理,将手术麻醉环节加以优化,并同时采用心理疏导和药物镇痛等方式来缓解患者负性情绪。在手术结束后针对患者实际情况制定康复锻炼方案,以此来降低患者身体机体受到的影响、改善患者心情,防止出现应激反应。随着快速康复外科理念的不断深入和研究,目前快速康复外科理念已经在一些腹部外科手术中得到广泛应用,常见的例如结直肠手术[10]、胰十二指肠手术[11]等,并且取得非常好的应用效果。据研究人员发现,快速康复外科理念[12]具有减轻骨科手术操作围术期的压力,降低术后完全恢复的时间延迟的特点,并且在老年医学科的院内管理中已逐渐显示出较好的应用前景。

股骨近端骨折约占全身骨折的3%～5%,在老年人群中发病率较高,多因低能量损伤所致。随着我国社会老龄化加剧,骨质疏松人数的不断升高,股骨近端骨折的发病率呈显著上升趋势[13]。临床研究指出,尽管对于股骨近端骨折可采取非手术保守治疗方案,但老年患者长期卧床时间会显著增加,因此手术治疗是临床首选的治疗方案。PFNA作为一种手术创伤小、固定稳定性高的术式,被广泛应用于股骨近端骨折的内固定治疗中,但在老年患者中术后并发症风险仍居高不下,因此该术式在老年患者手术治疗中仍存在巨大挑战[14]。

本次实验针对老年股骨近端骨折患者的围术期护理采用快速康复外科理念,通过实验发现,基于快速康复外科理念,通过术前与患者进行沟通和心理疏导,能够有效降低患者的焦虑感和抑郁症状,从而构建更好的医患关系。同时对于患者自身负性情绪能够起到良好的改善效果。针对手术后患者实际情况,由护理人员与患者及患者家属进行共同协商,制定符合患者实际需求的个性化护理方案,能够使患者更加认同护理方案,从而提高患者的依从性和参与度,提高护理质量。目前快速康复外科理念在实际应用中针对外科手术开展前的禁食问题,医学界存在一定争议[15]。本次实验研究中,针对患者术前禁食问题采取针对性处理,患者于手术开始前6小时左右开始禁食,并在手术前2小时左右让患者口服葡萄糖溶液,以此来确保患者血糖指标处于正常水平,同时通过口服葡萄糖溶液还能够减轻患者的饥饿感和不适感,补充患者机体所需能量,避免患者在后续手术过程中出现血糖水平过低、应激反应等情况。在手术结束后,患者初次进食采用经口进食,确保摄入能量满足患者机体需求。同时通过进食来促进患者机体功能恢复,改善患者肛门排气时间、下床时间及住院时间等各项临床指标。

本次实验研究中,针对患者的麻醉方式采用全身麻醉联合硬膜外神经阻滞处理。结果显示,采用全身麻醉联合硬膜外神经阻滞处理后,患者苏醒所需时间与传统麻醉方式相比更短。通过硬膜外神经阻滞处理能够阻碍患者脊椎神经的传递效果,从而降低患者大脑受到的刺激感受和肾上腺皮质应激性反应。研究显示,患者采用丙泊酚和吸入性麻醉药诱导全身麻醉,在术后使用阿片类镇痛剂的用量明显减少,同时出现剧烈恶性和呕吐的概率也显著降低,因此全身麻醉联合硬膜外神经阻滞处理能够有效调节患者麻醉深度、缩短患者苏醒时间和认知功能恢复时间[15]。本次实验于手术后给予患者自控式镇痛泵进行镇痛处理,结果显示,术后采用自控式镇痛泵的患者,其腹部镇痛效果比常规处理更好,因此采用自控式镇痛泵对于改善患者疼痛感、减少并发症方案具有积极影响。