去白细胞富血小板血浆联合切开复位内固定术治疗下颌骨正中骨折的疗效分析▲

王 莹 李 谊 胡浩磊

(1 新乡医学院研究生处,河南省新乡市 453000;2 中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院耳鼻喉科,河南省郑州市 450042)

交通事故等外伤中颌面部骨折较为常见,而下颌骨骨折是颌面部骨折常见的类型,占颌面部骨折的40%～70%[1-2]。其中,下颌骨正中联合处是外伤着力点,更容易骨折。钛板固定是治疗下颌骨正中骨折比较常用的手术方式,但存在修复周期长、术后外观不满意、价格昂贵等问题。目前去白细胞富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)已经广泛应用于骨科手术,研究表明,使用去白细胞PRP能促进骨折恢复,疗效可观[3]。故本研究对比切开复位内固定术联合与不联合去白细胞PRP治疗下颌骨正中骨折的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年3月至2021年9月中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院耳鼻喉科收治的30例下颌骨正中骨折患者作为研究对象,所有患者术前均行下颌骨三维重建检查(见图1)。纳入标准:(1)既往无颌下区手术或者颌下区肿瘤病史;(2)骨折区未见明显感染或者坏死迹象。排除标准:(1)患有影响骨愈合的全身疾病(如肿瘤);(2)存在病理性骨折或者其他骨疾病;(3)不能耐受手术。根据治疗方法将研究对象分为观察组(n=15)和对照组(n=15),其中观察组给予去白细胞PRP联合切开复位内固定术治疗,对照组只给予切开复位内固定术治疗。观察组中,男性10例,女性5例;交通事故伤14例,坠落伤1例;年龄15～74(40.43±18.40)岁;骨折类型:开放性骨折11例,闭合性骨折4例。对照组中,男性9例,女性6例;交通事故伤13例,跌落伤2例;年龄21～68(40.67±14.42)岁;骨折类型:开放性骨折9例,闭合性骨折6例。两组患者的性别、年龄、骨折原因和骨折类型比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有研究对象均签署知情同意书。本研究已通过该院医学伦理委员会审查。

图1 下颌骨正中骨折三维重建

1.2 制备去白细胞PRP 麻醉满意后,于无菌条件下取患者肘静脉血约20 mL,加入EDTA 抗凝真空采血管中,摇匀放置于TD4低速离心机(河南北弘实业有限公司)中,以1 500 r/min离心10 min。离心后血液分成3层,自上而下分别为血小板、白细胞、红细胞,用移液管弃去白细胞、红细胞层,再以2 000 r/min离心10 min后,弃去上清液,得到去白细胞PRP,加入适量凝血酶后,呈凝胶状,备用[4]。

1.3 手术方法 (1)两组患者均接受切开复位内固定术治疗,手术由同一医疗团队完成手术。患者取仰卧位平躺于手术床上,待全麻满意后,颌面部及口腔内常规消毒铺巾,皮下、牙黏膜注射1 ∶1 000肾上腺素盐水以减少出血。对于闭合性骨折,作唇龈沟切口,逐层切开、分离各层组织,直至暴露下颌骨骨折面;对于开放性骨折,切开皮肤、皮下软组织,直至暴露下颌骨骨折面。有出血时及时给予止血,避免损伤面神经分支,充分暴露骨折处骨质。去除游离骨折碎片,复位骨折断端,用四孔微型钛板(天津正天医疗器械有限公司)进行固定(见图2)。(2)用盐水充分冲洗术区,观察组在关闭切口前将去白细胞PRP凝胶贴敷于骨折断端及皮下,间断缝合手术切口;对照组不给予去白细胞PRP凝胶贴处理,直接间断缝合手术切口。(3)两组患者术后均常规给予呋喃西林漱口液漱口,以及抗炎、止血、消肿等对症治疗。

图2 以微型钛板固定骨折断端

1.4 观察指标

1.4.1 手术时间、术中失血量;记录两组患者的手术时间、术中失血量。手术时间以术者开始手术操作为起点,到手术缝合结束为止。术中失血量通过吸引瓶中的血量明确。

1.4.2 术后拆线时间、消肿时间、患者满意度:记录两组患者术后拆线时间、消肿时间(术区肿胀明显消退的时间)。术后6个月采用自制的满意度调查问卷调查患者满意度[2],问卷分为咀嚼功能(4分)、面部美观(3分)、开口程度(3分)3个维度,总分为10分,超过9分表示满意,6～8分表示一般满意,低于6分表示不满意。

1.4.3 视觉模拟量表:分别于术前1 d、术后2 d、术后7 d,采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[5]评价两组患者的疼痛程度,总分10分,分值越高表示疼痛越严重。

1.5 随访 术后随访1年,观察患者骨折愈合情况。骨折愈合良好的判断标准:无术区压痛、叩击痛,复查CT提示骨折线模糊或消失。

1.6 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示,比较采用χ2检验;计量资料以(x±s) 表示,比较采用t检验或重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、术中失血量的比较 两组患者的手术时间、术中失血量比较,差异均无统计意义(均P>0.05),见表1。

表1 两组患者手术时间、术中失血量的比较(x±s)

2.2 两组患者术后拆线时间、消肿时间、满意度的比较 观察组术后拆线时间、消肿时间均短于对照组,术后满意度评分高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后拆线时间、 消肿时间、满意度的比较(x±s)

2.3 两组患者各时间点疼痛VAS评分的比较 主效应分析结果显示,两组的疼痛VAS评分比较,差异有统计学意义(F组间=110.124,P组间<0.001),两组的疼痛VAS评分均随时间变化呈下降趋势(F时间=9.834,P时间=0.004);分组与时间有交互效应(F交互=5.429,P交互=0.007)。故对疼痛VAS评分进一步行分组因素和时间因素的单独效应分析,结果显示,术后7 d,观察组的疼痛VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者各时间点 疼痛VAS评分的比较(x±s,分)

2.4 两组患者术后随访情况 观察组有1例患者在术后15 d因感染提前拆除钛板,对照组有1例患者于术后3个月失访,其余患者均未出现严重并发症。两组患者术后1年均愈合良好,见图3。

图3 术后1年下颌骨正中骨折处愈合良好

3 讨 论

下颌骨骨折的治疗目标是下颌骨骨折端解剖复位,恢复其正常功能。颌间牵引既可牵引又可固定,在无咬合关系紊乱的情况下,可以达到复位的目的,且花费不高,患者普遍能够接受,但其缺点在于限制患者下颌运动,影响进食;如因下颌骨骨折而出现咬合关系紊乱,多采用切开复位内固定术治疗,使骨折解剖复位,促进愈合,从而快速恢复下颌骨功能,有利于患者术后恢复进食能力和语言功能等[6]。复位内固定术为下颌骨骨折常用的治疗方法,可取得较好的治疗效果[7]。同时,术中使用钛板进行固定,除了可以更好地恢复解剖、咬合关系,微型钛板及钛钉还具有较好的生物相容性,患者一般不会出现排斥反应,术后一般不需要二次取出[8],但如有患者术后出现金属过敏反应,仍需二次取出。近年来下颌骨骨折有了新的治疗方向,即采用去白细胞PRP促进下颌骨骨折愈合。

PRP的分类包括富白细胞PRP和去白细胞PRP。PRP是将自体血进行离心后获得的富含血小板成分的血浆混合物,当PRP与凝血酶混合后被激活,血小板中的α颗粒会释放生长因子(如血小板衍生生长因子、转化生长因子β、类胰岛素生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子)来促进细胞增殖分化、细胞外基质合成及组织修复等[9]。血小板含有抗菌蛋白和杀菌蛋白,这些蛋白能够通过诱导白细胞介素、趋化因子、整合素的合成,影响机体的炎症反应[10]。作为一种新的生物学技术,PRP在组织修复、细胞再生、美容行业等领域的应用受到了广泛的关注。与其他活性因子相比,PRP来源于自体,安全性更高,且操作方便,成本低,效果显著。去白细胞PRP是在PRP的基础上,通过二次离心获得的产物,其所含白细胞数量更少。

2011年,Sundman等[11]发现,血小板浓度升高时,合成代谢增加,而白细胞计数升高时,分解代谢增加。白细胞分泌的炎症因子主要有白细胞介素1β(interleukin 1β,IL-1β)和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)[12]。有研究证实,减少PRP中的白细胞,能够显著降低其炎症因子如TNF-α等的表达,并相应地增加血小板的含量,从而减弱白细胞诱导的分解代谢,促进组织修复[13-14]。近年来大量研究证实,PRP中的白细胞会对骨、软骨、肌腱等组织的修复产生不利影响,阻碍细胞基质合成代谢,而去白细胞PRP则对软骨、肌腱、骨等组织的术后恢复有显著效果。Xu等[15]发现,将去白细胞PRP与兔骨髓间充质干细胞结合,可以避免核因子κB途径的活化,从而获得更好的软骨修复效果。Liu等[16]发现,虽然富白细胞PRP能够在肌腱损伤早期阶段促进肌腱修复愈合,但由于过度分解代谢、炎症反应等,它可能影响后期肌腱的修复,甚至使得修复时间延长。去白细胞PRP用于治疗急性肌腱损伤,能够促进α-平滑肌肌动蛋白、Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白基因的表达,诱导细胞合成代谢[17]。殷文靖[3]发现,富白细胞PRP中的IL-1β、TNF-α等炎症因子会破坏成骨细胞与破骨细胞平衡,抑制血管形成等,其促进骨修复的作用劣于去白细胞PRP。还有研究表明,去白细胞PRP治疗可降低关节镜下肩袖修复后的再撕裂发生率,提高手术成功率[15]。

本研究结果显示,两组患者的手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05),提示去白细胞PRP联合切开复位内固定术治疗不会对手术时长、术中出血量产生明显影响。观察组术后拆线时间、消肿时间均短于对照组,术后满意度评分高于对照组(均P<0.05)。分析原因为去白细胞PRP中的IL-1β和TNF-α等炎症因子浓度更低,可以减轻炎症反应,而血管内皮生长因子能明显促进内皮细胞增殖和分化,参与毛细血管的形成和受损血管的修复,同时在转化生长因子β刺激下,成骨细胞分泌大量骨基质,成纤维细胞分泌大量胶原纤维,支持新生毛细血管长入,极大地丰富了骨折断端血供,有利于创面愈合,因此消肿时间和拆线时间短,患者满意度更高。此外,术后7 d,观察组的疼痛VAS评分低于对照组(P<0.05)。说明去白细胞PRP联合切开复位内固定术治疗下颌骨正中骨折患者可有效缓解疼痛。

综上所述,去白细胞PRP联合切开复位内固定术治疗下颌骨正中骨折有利于创面愈合,缓解术后疼痛,提高患者满意度,值得临床推广。但本研究由于选取的样本量有限,所得研究结果仍有待今后进行大样本量的研究加以证实。