中国传统功法易筋经对长期住院慢性精神分裂症患者精神症状及社会功能的改善作用▲

高 慧 陆如平 蒋琳娜 乔惠君 孙 忠 李宁宁 罗 超 陈剑华

(1 上海市民政第一精神卫生中心精神科,上海市 201105;2 上海交通大学医学院附属精神卫生中心/上海市中医神志病研究所,上海市 200030)

精神分裂症是一种严重的精神疾病,全球终身患病率约为1%,我国的年龄标准化发病率为19.81/10万人[1]。精神分裂症的三大核心症状是阳性症状(出现幻觉、伤人毁物等)、阴性症状(反应迟钝、意志减退等)和认知功能障碍(记忆功能受损、注意力不容易集中等)。慢性精神分裂症是指病程在2年以上,以阴性症状和认知功能损害为主要表现的精神分裂症,易出现不同程度的动力缺乏、意志减退及社会功能退化等临床表现[2]。抗精神病药物尤其是非典型抗精神病药物是目前治疗精神分裂症的主要药物,然而其对慢性精神分裂症患者的阴性症状和认知功能的改善作用有限,且长期用药会导致代谢综合征等不良反应[3-4]。越来越多的研究表明,非药物疗法如太极拳、针灸和认知疗法等,在改善慢性精神分裂症患者的阴性症状和认知功能等方面与药物治疗有良好的协同作用[5-7]。

易筋经是一种传统健身气功,具有调心、调息、调身的作用。现代研究表明,练习易筋经可以改善在校大学生、老年人群等的焦虑、抑郁情绪,提高其睡眠质量,调节血脂[8-10]。由此我们推测,易筋经对于慢性精神分裂症患者的生理和心理健康可能具有潜在的调节作用,然而目前探讨其对精神分裂症患者康复效果的相关研究报告较少[11]。因此,本研究将中国传统功法易筋经作为长期住院精神分裂症患者的辅助治疗手段,观察其对患者精神症状和社会功能的改善效果,为在基层精神卫生中心推广该方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年1—5月在我院长期住院的40例男性慢性精神分裂症患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合国际疾病分类第10版[12]中关于精神分裂症的诊断标准,且病情处于稳定状态;(2)符合《中医内科病证诊断疗效标准》[13]中肾虚肝旺、心脾两虚或脾肾阳虚的诊断,表现为妄见妄闻、反应迟钝、神思不聚、善思多疑、表情呆愣、独处少语、情绪抑郁等;(3)年龄≥18周岁,且住院时间>3年;(4)使用单一抗精神病药物。排除标准:(1)合并其他精神障碍(双相情感障碍、广泛性抑郁障碍、自闭症、阿尔茨海默病等)或癫痫者;(2)患有严重躯体疾病、脑器质性病变者;(3)伴有冲动、毁物及消极自杀行为者;(4)正在服用其他精神科药物(心境稳定剂、抗抑郁药物等)者;(5)有其他不便参与本研究的情况,如肢体残疾、听力障碍和视力障碍等。采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组,各20例。对照组患者年龄42～64(53.04±7.40)岁,住院时间3～32(31.75±5.13)年,服用利培酮5例、喹硫平4例、氯丙嗪4例、阿立哌唑3例、氯氮平3例、奥氮平1例,折合氯丙嗪剂量200～600(352.60±118.05)g。观察组患者年龄37～69(53.00±8.31)岁,住院时间4～38(32.10±5.36)年,服用利培酮6例、氯氮平6例、喹硫平3例、奥氮平3例、阿立哌唑1例、氯丙嗪1例,折合氯丙嗪200～600(375.00±121.90)g。两组患者在年龄、住院时间和使用抗精神病药物剂量等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。研究对象及其监护人或直系亲属同意参与本研究,并签署纸质版知情同意书。本研究经过上海市民政第一精神卫生中心医学伦理委员会审核批准(编号:YJZXLL2021001),并取得中国临床试验注册中心立项(编号:ChiCTR2100046078)。

1.2 干预方法 维持两组患者原有的抗精神病药物剂量,且每周对其进行健康教育、日常生活训练、社会功能康复训练等,患者每日晚饭前在护师的带领下在院内散步15 min。在此基础上,观察组患者接受中国传统功法易筋经训练,2次/周,40 min/次。中国传统功法易筋经训练主要有韦驮献杵势、摘星换斗势、倒拽九牛尾势、出爪亮翅势、九鬼拔马刀势、三盘落地势、青龙探爪势、卧虎扑食势、打躬势、掉尾势,具体方法及动作图解见文献[14]。在训练过程中由中国传统功法易筋经传承人对患者进行动作指导和呼吸指导(腹式呼吸),在练习过程中要求统一操作要领、运动时间和练习强度;每次集中训练后,患者在精神科医生的主导下与其他患者进行体验交流和讨论。训练共持续12周。

1.3 观察指标 分别于干预前、干预后6周和干预后12周对患者进行量表评定。

1.3.1 精神症状的评估:由精神科主治医生根据阳性和阴性症状量表[15](Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)评价患者的精神症状。PANSS量表主要评定精神症状的有无及严重程度,主要包括阳性症状、阴性症状和一般性症状3个分量表,分别有7个、7个、16个子项目,每个子项目从“无”到“极重度”评分为1～7分,3个分量表的得分范围分别是7～49分、7～49分和16～112分,总分30～210分,分数越高则精神症状越明显。

1.3.2 社会功能的评估:采用个人和社会功能量表[16](Personal and Social Performance Scale,PSP)及护士用住院患者观察量表[17](Nurses′ Observation Scale for Inpatient Evaluation,NOSIE)评价患者的社会功能,所用量表均为中文版本。PSP由2名精神科主治医师根据患者的表现进行评定,NOSIE由3名精神科护师根据患者的表现进行评定。(1)PSP主要用于评价患者的个人和社会功能,内容包括对社会有益的活动(工作和学习)、个人关系和社会关系、自我照料、扰乱及攻击行为4个领域,以“无”“轻度”“中度”“明显”“严重”“非常严重”评价各个领域的严重程度。根据每个领域的严重程度及达到某种严重程度的领域数量进行评分,量表评分范围为1～100分,分数越高说明患者社会功能越好,例如,91～100分对应4个项目的功能均优异,81～90分对应4个项目均良好,仅有常见的问题和困难,71～80分对应前3个项目中有1项或1项以上存在轻度障碍。(2)(2)NOSIE共30个项目,每个项目均采用Likert 5级评分法(0～4分)计分,然后计算出社会能力、社会兴趣、个人整洁、激惹、精神症状表现、迟缓、抑郁7个因子的得分,其中社会能力得分=[20-(项目13、14、21、24、25得分之和)]×2,社会兴趣得分=(项目4、9、15、17、19得分之和)×2,个人整洁得分=[8+(项目8、30得分之和)-(项目1、16得分之和)]×2,激惹得分=(项目2、6、10、11、12、29得分之和)×2,精神症状表现得分=(项目7、20、26、28得分之和)×2,迟缓得分=(项目5、22、27得分之和)×2,抑郁得分=(项目3、18、23得分之和)×2。前3个因子得分之和为总积极因素得分,后4个因子得分之和为总消极因素得分,总分=128+总积极因素得分-总消极因素得分,总分0～240分,总分越高说明患者社会功能越好。

1.4 统计学分析 (1)根据前期相关研究结果、研究时长、干预方式、主要结局指标等因素,采用G*Power软件估算样本量,其中效应量为1,显著标准错误率(α)为0.05,检验效能(1-β)为0.8,最终得到每组最小样本量为17例,为防止脱落(预估脱落率10%～20%)对研究结果造成影响,故每组需入组20例。(2)采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,两组间比较采用两独立样本t检验,重复测量资料的比较采用重复测量方差分析;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者精神症状的比较 (1)主效应分析结果显示,两组患者的PANSS阳性症状分量表得分、阴性症状分量表得分和总分差异均无统计学意义(F组间=0.286,P组间=0.591;F组间=1.950,P组间=0.171;F组间=0.333,P组间=0.571),PANSS一般性症状分量表得分差异有统计学意义(F组间=9.944,P组间=0.027);两组患者的PANSS阳性症状分量表得分无随时间变化的趋势(F时间=0.493,P时间=0.571),PANSS阴性症状分量表得分、一般性症状分量表得分和总分有随时间变化的趋势(F时间=4.700,P时间=0.029;F时间=19.441,P时间=0.008;F时间=5.204,P时间=0.033)。

PANSS阳性症状分量表得分的分组与时间无交互效应(F交互=0.491,P交互=0.622),故可根据主效应分析结果进行判断,但该项目的分组因素和时间因素主效应分析提示组间总体比较差异均无统计学意义,不再进一步分析。PANSS阴性症状分量表得分、一般性症状分量表得分、总分的分组与时间均有交互效应(F交互=4.622,P交互=0.011;F交互=10.352,P交互=0.003;F交互=2.658,P交互=0.077),故对PANSS阴性症状分量表得分、一般性症状分量表得分、总分进一步行分组因素和时间因素的单独效应分析。结果显示,观察组患者干预后12周的PANSS阴性症状分量表得分和PANSS总分均低于干预前和干预后6周(均P<0.05),但对照组内各个时间点间的PANSS阴性症状分量表得分和PANSS总分差异并无统计学意义(均P>0.05),观察组干预后12周的PANSS阴性症状分量表得分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后两组患者PANSS各分量表得分及总分的比较(x±s,分)

2.2 两组患者社会功能的比较 主效应分析结果显示,两组患者的PSP评分差异无统计学意义(F组间=0.411,P组间=0.532),两组患者的PSP评分有随时间变化的趋势(F时间=59.632,P时间<0.001)。PSP评分的分组与时间有交互效应(F交互=42.381,P交互<0.001),故应对PSP评分进一步行分组因素和时间因素的单独效应分析,结果显示观察组干预后12周的PSP评分高于干预前及干预后6周(均P<0.05),但对照组内各个时间点间的PSP评分差异并无统计学意义(均P>0.05),观察组干预后12周的PSP评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

主效应分析结果显示,两组患者的NOSIE总分差异有统计学意义(F组间=4.800,P组间=0.027),NOSIE总分无随时间变化的趋势(F时间=1.608,P时间=0.212)。NOSIE总分的分组与时间无交互效应(F交互=0.044,P交互=0.958),故可根据主效应分析结果进行判断:NOSIE总分的分组因素主效应分析结果提示组间总体比较有统计学意义,进一步行各时间点组间比较,结果显示干预后6周、12周观察组的NOSIE总分均高于对照组(均P<0.05);NOSIE总分的时间因素主效应分析提示组间总体比较差异无统计学意义(P>0.05),不再进一步分析。见表2。

表2 干预前后两组患者的 PSP和NOSIE评分比较(x±s,分)

3 讨 论

前期研究表明,慢性精神分裂症患者存在社会认知功能和总体认知功能损害,而长期住院的精神分裂症患者的社会功能状况可能更差[18-19]。目前我国的精神卫生服务得到了极大的发展,而尽快改善患者的社会功能、缩短患者住院日、让患者尽早回归社会是值得精神卫生工作者关注的重要内容。由于现有抗精神病药物的局限性,非药物手段已经被认为是有助于精神分裂症患者恢复社会功能的有效辅助手段[20]。此外,《“健康中国2030”规划纲要》也明确提出,“加强体医融合和非医疗健康锻炼”“推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式,发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用”“扶持推广太极拳、健身气功等民族民俗民间传统运动项目”等[21]。因此,我院作为基层精神卫生中心,也在积极地探索辅助改善患者社会功能的新方法,如改良道家认知功能疗法、冥想和同伴支持服务模式等[6,22-23]。

中医经典中虽无对“精神分裂症”概念的系统描述,但可归于“癫证”“狂证”等范畴[24],现代中医认为,慢性精神分裂症患者可归为气滞血瘀型、痰湿内阻型、心脾两虚型等中医证型[25]。古本《达摩洗髓易筋经》中载有“夫精气神为无形之物也,筋骨肉乃有形之身也。此法必先炼有形者,为无形之佐;培无形者,为有形之辅”的论述。可见,易筋经契合中医秉承的“心身合一”整体观念,即躯体健康与精神状况相辅相成,并相互影响。易筋经具有调身、调息、调心的作用:调身,即通过对身体的控制,做动静相宜的运动,动时活动身体,静时凝神调息;调息,即呼吸吐纳,呼出体内之浊气,吸入天地精华之气,舒心中之郁;调心,即一方面为加强心肺功能之“心”,一方面为心主血脉,以藏神之“心”,调达身心,相辅相成[26]。前期研究表明,中等强度的有氧运动有助于改善老年人或轻度认知功能障碍患者的认知功能;相反,高强度运动会在一定程度上损害认知功能[27-28]。最新的一项荟萃分析发现,阻力运动有助于延缓认知功能降低,但复合型锻炼则更有助于保护总体认知和执行功能[29]。现代研究表明,易筋经是一种由多个运动姿势组成的复合型锻炼方法,其运动强度属于中等偏下,适合于年龄较大的人群练习[30]。结合我院患者年龄偏大的实际情况,本研究将中国传统功法易筋经用于长期住院的慢性精神分裂症患者的康复治疗,观察其对患者精神症状和社会功能的改善作用。

PANSS用于评定精神症状的存在情况及严重程度,现已成为评价精神分裂症症状最基础且最有力的工具[15]。中文版PSP具有良好的信度和效度[16]。NOSIE是临床护士对住院患者病情进行纵向观察后对患者的行为障碍、病情的演变及治疗效果进行客观评定的一种工具,可为临床治疗、护理及精神药理学研究提供科学依据[17]。故本研究在使用PANSS判定疗效的基础上,通过PSP和NOSIE分别从精神科医生和精神科护士两个角度评价长期住院的慢性精神分裂症患者的康复效果。结果显示,干预后12周观察组患者的PANSS阴性症状分量表得分和PANSS总分均低于干预前和干预后6周,PSP评分高于干预前和干预后6周(均P<0.05),但对照组内各个时间点间的各项评分差异并无统计学意义(均P>0.05),且观察组干预后12周的PANSS阴性症状分量表得分和PSP评分,以及干预后6周、12周的NOSIE总分均优于对照组(均P<0.05)。可见,长期练习易筋经能改善患者的精神分裂症症状,在一定程度上促进其社会功能的恢复。这可能是因为:一方面,在练习易筋经时患者需要配合动作进行呼吸和冥想,这有助于患者气血的循环、舒布,更好地改善精神症状;另一方面,精神科医生在患者练习后组织其进行集体交流,可以更好地促进患者社会功能的恢复。因此,中国传统功法易筋经能改善长期住院慢性精神分裂症患者的阴性症状和社会功能,这既符合中医理论基础,又与现代研究结论类似。

然而,本研究还存在一些局限性:由于收样医院只收治男性精神病患者,且符合入组条件(如精神分裂症、长期住院等)的患者较少,故限制了本研究的研究对象的数量和性别;练习易筋经的时间较短;评价指标较单一等。希望今后在本研究的基础上,可以将中国传统功法易筋经推广到其他基层精神卫生中心,在扩大样本量和适用人群范围的同时延长观察时间,以完整系统的评价指标进一步评估易筋经对于慢性精神分裂症患者认知功能、精神症状、社会功能的改善作用,从而使更多的长期住院慢性精神分裂症患者能够尽快恢复社会功能,早日回归社会。