婴幼儿毛细支气管炎后发生喘息危险因素的系统评价

高梦希,程 侣

1.陕西能源职业技术学院,陕西710613;2.苏州卫生职业技术学院

毛细支气管炎(bronchiolitis,BCH)是世界范围内婴幼儿非选择性住院的最常见原因,因入院的人数增加,疾病医疗支出也随之增加[1]。婴幼儿出生后第1年毛细支气管炎患病率为20%～30%,第2年为10%～20%[2],伴有流涕、发热、气促及喘息等临床特点[3],严重损害了患儿正常生活和身心健康。部分患儿在急性期过后往往出现反复喘息,甚至发展成哮喘[4],从而增加了持续疾病负担的风险和卫生系统的成本。有研究认为儿童哮喘发病率升高,与未对哮喘患儿婴幼儿时期出现的喘息给予足够重视有关[5],可见正确认识婴幼儿毛细支气管炎后喘息尤为重要。当前有较多关于婴幼儿毛细支气管炎后喘息危险因素的研究,但结果尚存争议[5-7],因此,本研究系统评价婴幼儿毛细支气管炎后喘息的主要危险因素,以期帮助预防婴幼儿毛细支气管炎后喘息的发生。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象:确诊为毛细支气管炎的婴幼儿;②研究类型:病例对照研究和队列研究;③暴露因素:与婴幼儿毛细支气管炎后产生喘息的相关危险因素;④结局指标:喘息或反复喘息,且纳入文献中描述了喘息或反复喘息的判断标准。

1.1.2 排除标准

①非中、英文文献;②文献重复;③无法获取全文;④数据不完整或者无法转化。

1.2 文献检索

计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)、PubMed、EMbase、Web of Science等数据库,时限设置为建库至2022年1月31日,搜集婴幼儿毛细支气管炎后喘息危险因素的病例对照研究和队列研究,检索方式为主题词与自由词相结合,依据不同数据库调整检索式。手动检索纳入研究的参考文献,补充获取相关资料。英文检索词包括infant、child、children、bronchiolitis、wheezing、risk factors、influencing factors、association factors等;中文检索词包括婴幼儿、儿童、患儿、小儿、毛细支气管炎、喘息、危险因素、影响因素、相关因素等。英文数据库检索式:(((((infant) OR (child) OR (children) AND (bronchiolitis)) AND (((wheezing) OR(((risk factors) OR (influencing factors)) OR (association factors)))。

1.3 文献筛选与资料提取

在文献筛选、资料提取环节,由2名研究人员独立完成。首先根据文献题目初筛选时,剔除明显不相关的研究,通过摘要和全文浏览考虑是否纳入,之后交叉核对。若产生异议,相互讨论,或(和)第三方商议确定。未能获取全文,如需要可通过电话、邮件联系作者获取。

资料提取内容包括:①文献的基本信息,如研究题目和类型、第一作者、发表年份、研究所在地区等;②研究对象的基本特征,包括样本数、测量结局等;③相关暴露因素;④偏倚风险评价的重要要素。

1.4 文献偏倚风险评价

用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)对纳入研究的偏倚风险进行评价,2 名研究人员使用该量表分别进行评价,并交叉核对结果,有异议时,商讨解决或交由第3名研究人员仲裁。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析。二分类变量采用比值比(odds ratio,OR)为效应分析统计量,各效应量均提供其95% 置信区间(confidence interval,CI),定量资料采用均方差(mean difference,MD)为效应分析统计量。纳入研究结果间的异质性,采用χ2检验(检验水准为α=0.1),且结合I2定量判断研究间异质性。异质性结果影响效应模型的选择,若异质性较小,则采用固定效应模型;若存在统计学异质性,可进一步分析异质性来源,并排除明显影响后,采用随机效应模型进行统计分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

检索获得相关文献1 453篇,逐层筛选后,最终纳入 13篇研究[6-18],涉及2 887例观察对象。文献筛选流程及结果见图1。

图 1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征与方法学质量评价

纳入研究的基本特征见表1,队列对照研究的偏倚风险评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果 单位:分

2.3 Meta分析

2.3.1 一般因素

共纳入 13 项研究[6-18],共13个危险因素。Meta 分析结果显示,出生体质量大于4 kg[8,12-13]、母乳喂养[6,8-17]、过敏性疾病家族史[8,10,12-13,15-16,18]、哮喘家族史[7,9,11-12,15,17]、湿疹[7,9-11,13-17]、烟草暴露[6-18]、特应质[6,8]是婴幼儿毛细支气管炎后喘息相关的危险因素,见表3。

表3 婴幼儿毛细支气管炎后喘息危险因素Meta 分析汇总

2.3.2 临床特征

共纳入8项研究[6,8-11,13,15,18],仅病情严重程度1个因素。随机效应模型 Meta 分析结果显示:病情严重程度是婴幼儿毛细支气管炎后喘息相关的危险因素,见表3。

2.3.3 治疗

共纳入6项研究[9,11-12,16-18],2个危险因素,Meta 分析结果显示全身糖皮质激素治疗[9,12,16-17]、住院天数[9,11,18]不是婴幼儿毛细支气管炎后喘息相关的危险因素,见表3。

2.3.4 辅助检查

共纳入11项研究[6,7,9-14,16-18],6个危险。Meta 分析结果显示:牛奶蛋白阳性[9,11,17]、肺纹理增粗[9,11]是婴幼儿毛细支气管炎后喘息相关的危险因素,见表3。

2.4 敏感性分析

对Meta分析中母乳喂养、过敏性疾病家族史、烟草暴露、病情严重程度等异质性较大的结果,采用剔除单项研究法进行敏感性分析,结果发现前后结果合并效应量基本一致。

2.5 发表偏倚

纳入研究至少保证10篇时行发表偏倚分析,否则检验效能低,不能真实反映漏斗图的对称和不对称情况。因此,本研究对母乳喂养、烟草暴露2个影响因素绘制漏斗图,漏斗图无明显的不对称出现,说明所纳文献存在明显发表偏倚可能小。详见图2、图3。

图2 母乳喂养漏斗图

图3 烟草暴露漏斗图

3 讨论

毛细支气管炎后患儿容易出现反复喘息或哮喘[9,17],已经被许多流行病学研究证实。对婴儿、照顾者和社会造成了重大影响,目前,临床对于预测感染毛细支气管炎后是否发生喘息尚缺乏明确的危险因素。因此,早期识别喘息发生危险因素以降低婴幼儿毛细支气管炎后喘息的发生是学者研究的重点内容。研究婴幼儿毛细支气管炎后发生喘息危险因素,早期识别高危患儿,指导医护人员制定精准干预方案提供重要证据。本研究结果显示:患儿出生体质量大于4 kg、母乳喂养、过敏性疾病家族史、哮喘家族史、湿疹、烟草暴露、特应质、病情严重程度、牛奶蛋白阳性、肺纹理等是婴幼儿毛细支气管炎后发生喘息的危险因素。

3.1 一般因素

出生体质量大于4 kg的患儿更容易出现毛细支气管炎后喘息,主要是因为肥胖患儿皮下过多的脂肪堆积在胸廓处,胸壁负担加重,造成患儿气道狭窄[19]。腹部呼吸肌运动受限于脂肪,限制性呼吸功能障碍。而肥胖患儿在运动时较正常体重儿童易受凉、出汗,也增加了毛细支气管炎后喘息的概率[20]。

有关母乳喂养对患儿是否出现喘息的影响,不同研究有不同的观点[15,19,21],Meta 分析结果显示母乳喂养会减少患儿出现喘息的可能。母乳中含有大量的免疫球蛋白,在婴幼儿的生长发育过程中具有一定的抗感染作用,提供足够的免疫保护,还可减轻由炎症造成的上皮细胞损伤,帮助炎症性疾病的恢复,消退感染,预防并控制喘息的发作。

遗传因素是很多疾病的病因,过敏性疾病家族史患儿更容易患有喘息,因为胎儿更早处于促过敏环境,引起Th2反应性增强,出现喘息的概率更高[21]。有关过敏性家族史对婴幼儿反复喘息中的影响引起了更多关注[22],可见亲属有过敏性疾病史者其下一代更容易罹患喘息性疾病。既往不同研究对有家族哮喘史的婴幼儿是否发生喘息存在争议[9,23],本 Meta 分析结果显示 ,有家族哮喘史的婴幼儿发生喘息的概率更高。分析原因,若父母或者兄弟姐妹患有哮喘病史时,可能会导致1岁以内婴儿喘息发生的危险增加20%[24]。有哮喘家庭的喘息性疾病婴幼儿要注意避免接触或摄入过敏源。

分析婴幼儿喘息的危险因素,个人过敏史也会造成婴幼儿喘息[25],湿疹是一种迟发型变态反应性皮肤病,受到遗传和多种内外环境等共同影响,常发生于儿童期。建议对患有湿疹的婴幼儿进行早期干预,因为感染和过敏也可能引起喘息,湿疹与喘息可能有关联性[26]。

烟草暴露是造成婴幼儿喘息的危险因素,分析其原因[5],相比于成人,婴幼儿的呼吸道黏膜屏障的防御力薄弱,而香烟燃烧时释放的尼古丁、一氧化碳、氢氰酸及烟焦油等是有害物质,激活机体的炎症反应,出现诱发性肺部损伤,对肺细胞功能产生影响,以上多种刺激性有害气体吸入后会损害婴幼儿的呼吸道黏膜,引起咳嗽、喘息。多项研究表明,儿童喘息的危险因素为母孕期和儿童成长期烟草暴露,预防烟草暴露对于婴幼儿毛细支气管后喘息的防控至关重要[27-29]。

特应性体质是指特定个体对环境过敏原容易产生特异性IgE抗体,具有过敏性疾病发病的体质。与健康孩子相比,一般会出现外周血嗜酸性粒细胞增多、血清 IgE 升高、异种蛋白过敏、易产生慢性呼吸道炎性反应,呈家族遗传倾向等特点,与喘息的发生风险[25,30]密切相关。

3.2 临床特征

婴幼儿患重型毛细支气管炎时,机体免疫功能出现紊乱、神经调节功能不完善等,也会导致闭塞性毛细支气管炎等后遗症,进而反复喘息[31]。因此,在临床上对于重型毛细支气管炎患儿应给予早期评估,制定长期干预方案[32]。

3.3 辅助检查

牛奶过敏是引起婴幼儿出现喘息的常见原因[33-35],国外曾报道过1例霍纳综合征(Heiner),发生于牛奶蛋白过敏的婴幼儿身上,是由食物诱导而出现的肺部过敏性疾病,出现肺部浸润影、牛奶蛋白抗体呈阳性、慢性呼吸道症状特征,可采取回避牛奶饮食来治疗。建议对喘息患儿进行过敏原检测,确定过敏原。在避免牛奶蛋白过敏的基础上,指导患儿摄入含有必要蛋白质的配方奶、适当增加碳水化合物的方法[36]来维持营养均衡。

肺纹理增多的婴幼儿毛细支气管炎后易复发喘息,随着疾病的发生发展,儿童体质也会发生变化,肺部会受到影响,呼吸系统也会发生变化[37],有研究显示婴幼儿喘息性肺炎的肺部影像会出现斑片影和增多、增粗的肺纹理[38],婴幼儿很有可能会发生哮喘远期并发症。

4 小结

本研究结果显示,患儿出生体质量大于4 kg、母乳喂养、过敏性疾病家族史、哮喘家族史、湿疹、烟草暴露、特应质、病情严重程度、牛奶蛋白阳性、肺纹理增粗等婴幼儿毛细支气管炎后更容易发生喘息。参考本Meta分析结果,医护人员可在毛细支气管炎婴幼儿中,早期筛选易发生喘息的高危患儿,给予个性化的健康指导,减少其喘息发作的次数,从而减少对婴幼儿肺功能的损害,改善婴幼儿治愈后的生活质量。本次研究中纳入的文献总体质量较高,与此同时本研究也存在一定的局限性:①部分文献样本量较少,可能会对危险因素分析结果产生影响;②部分暴露因素(如维生素A、D)涉及的原始研究太少,无法对其的关联性进行判断;③由于检索到的病例对照研究文献不符合纳入和排除标准,最终纳入的文献都是队列研究,由于研究设计的限制,难免出现一些偏倚。受纳入文献限制,今后还需要纳入更多的高品质研究。