预防结直肠癌术后肠梗阻临床实践指南的质量评价与内容分析

周 健,陆静波

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437

术后肠梗阻(postoperative ileus,POI)是结直肠癌术后胃肠功能障碍并发症之一[1],其在结直肠手术后发生率为10%～20%[2]。术后肠梗阻的主要特点为术后胃肠道恢复延迟,临床表现为腹胀、恶心呕吐、肠鸣音异常、排气及排便时间延迟[3]。严重者可引起胃肠道停滞、脱水、电解质紊乱或脓毒血症[4]。一项针对美国结直肠癌手术是否出现术后肠梗阻的回顾性队列研究显示,一旦发生术后肠梗阻可使住院时间延长,住院费用增加,美国每年由于结直肠癌术后肠梗阻的医疗卫生费用支出高达14.7亿美元[5]。据新西兰奥克兰医院最新数据统计显示,择期结直肠癌术后肠梗阻病人住院费用中位数增加达71%[6]。因此,术后肠梗阻已成为结直肠外科亟待解决的关键问题[7- 8]。虽然,我国也发布了多篇治疗结直肠癌综合指南,其中涉及了预防术后肠梗阻的部分内容,但推荐意见有所差异,目前仍无最佳的预防术后肠梗阻策略。本研究通过评价结直肠癌相关指南并汇总推荐意见,为构建预防结直肠癌术后肠梗阻实践方案提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索指南网站、学会网站及相应数据库,主要包括苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、国际指南协作网(Guidelines Internationan Network,GIN)、新西兰指南工作组(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、英国国家卫生与服务优化研究院(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注册护士协会网站(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、澳大利亚循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)、美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、促进术后恢复学会(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)、美国结肠和直肠外科医师学会(American Society of Colon and Rectal Surgeons,ASCRS)、美国胃肠病学会(American Gastroenterological Association,AGA)、不列颠及爱尔兰肛肠协会(Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland,ACPGBI)、中国医脉通指南库、中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(WanFang Database)、维普中文期刊服务平台(VIP)、PubMed、Web of Science,检索时限为2011年1月1日—2021年12月1日。

中文数据库以CNKI为例,检索策略为:(SU=直肠肿瘤 OR SU=结肠肿瘤 OR SU=结直肠肿瘤 OR KY=结肠癌 OR KY=直肠癌 OR KY=结直肠癌 OR KY=大肠癌)AND(SU=肠梗阻 OR KY=肠道梗阻 OR KY=肠阻塞 OR KY=术后肠梗阻)AND TI=指南。英文数据库以PubMed为例,检索策略为:(colorectal neoplasms[MeSH]OR colorectal cancer[Title/Abstract])AND(intestinal obstruction[MeSH]OR postoperative ileus[Title/Abstract]OR postoperative intestinal obstruction[Title/Abstract])AND (guideline*[Title] OR guidance*[Title])。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:①国内外公开发表的结直肠癌指南;②指南中包含预防术后肠梗阻的相关内容;③指南语种为中文或英文。排除标准:①信息不全的指南;②重复指南或翻译版指南;③指南的解读、讨论等文献。

1.3 指南筛选与资料提取

由2名经过循证护理培训的研究者依据纳入与排除标准独立对文献进行阅读、筛选对比,第3名研究者对发生分歧较大的文献进行裁定。对最终纳入指南进行信息提取,包括名称、年份、国家、发布机构、获取途径、推荐意见、推荐强度等。2名研究者对汇总的推荐意见进行整合,存在相似的推荐意见则合并为一条推荐意见,若存在不同推荐意见,则以高质量证据为准进行选择。

1.4 质量评价方法

由2名研究者对指南进行质量评价。应用临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)评价工具,主要包括6个评估领域(23个重要条目),还有2个总体质量评估。每个条目得分1～7分,分别计算6个评估领域标准化得分,其计算方法=[(实际得分—最小可能得分)/(最大可能得分—最小可能得分)]×100%。依据标准化得分情况判断级别:6个领域得分均≥60%,视为A级(强烈推荐);有至少3个领域得分≥30%,且有领域得分<60%,视为B级(修改完善后推荐);至少3个领域得分<30%,视为C级(不推荐)。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0对2名研究者评价结果的组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)进行分析。若ICC>0.75则代表一致性好,<0.40则代表一致性差,处于0.40～0.75则代表一致性较好[9]。

1.6 证据描述及汇总

采用2014版澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级系统,对所有纳入的证据进行质量等级的划分。

2 结果

2.1 指南检索流程与结果

初步检索共获得369篇文献,排除不相关指南326篇,阅读剩余43篇文献,按照纳入与排除标准,最终纳入5篇[10-14]文献。指南筛选过程及结果见图1。

图1 指南筛选流程与结果

2.2 纳入指南的基本信息

纳入的5篇[10-14]指南中,4篇[10-11,13-14]来自国外,1篇[12]来自中医学会外科学分会。纳入指南的基本信息见表1。

表1 纳入指南的基本信息

2.3 纳入指南的质量评价

5篇指南各领域平均分除应用性(53.33%)外,其余皆>60%,2篇评定为A级,3篇评定为B级,见表2。指南ICC结果显示:4篇指南ICC>0.75,1篇指南处于0.40～0.75,说明2名评价者间一致性较好。详见表3。

表2 纳入指南的质量评价

表3 纳入指南质量评价结果异质性检验

2.4 纳入指南的护理实践内容分析

将5部指南中涉及预防结直肠癌术后肠梗阻的主要推荐意见进行提取、汇总,归纳为两大主题:术前评估与准备(包括术前宣教、术前评估、术前肠道准备、手术方式、麻醉方式)及术后预防肠梗阻的护理治疗措施。详见表4。

表4 预防结直肠癌术后肠梗阻临床实践指南推荐意见汇总

3 讨论

本研究经系统检索后,共纳入5篇指南,使用AGREE Ⅱ对指南进行评价,其各维度标准化得分除应用性得分较低外,其余得分均大于60%。5篇指南由于对术后早期活动及进食未给出具体实践意见,因而其应用得分均较低。经整理后主要分为两大主题。

3.1 结直肠癌病人术前的评估与准备

3.1.1 术前宣教

医护人员应在术前为每一位结直肠癌病人及其家属阐明应用ERAS理念的必要性及注意事项,尤其应详尽描述常见并发症的处理,以此来降低或缓解病人的焦虑不安情绪[15]。同时也让病人感受到自己在疾病治疗过程中起着不可替代的作用,更好地配合术后的康复治疗[16]。

3.1.2 术前评估

中老年是结直肠癌的高发人群,精神压力较大[17],机体自然状态失衡,建议着重进行心肺功能及营养评估,依据相应评估结果针对性处理,减少术后肠梗阻的发生。

3.1.3 术前肠道准备

5篇指南均不推荐行术前肠道准备,若行机械肠道准备建议联合口服抗生素。一项针对结肠癌择期手术的随机对照试验显示,接受术前肠道准备的病人术后伤口感染和腹腔内感染的发生率增加,同时使术后首次排气的时间延长[18]。此外,口服抗生素对结直肠术后并发症影响的Meta分析结果显示,肠道准备联合口服抗生素显著降低术后肠梗阻的发生率[19]。因此,不推荐单纯进行术前肠道准备。

3.1.4 手术方式

随着微创外科技术的迅猛发展,腹腔镜手术在外科领域被广泛应用,因其具有创伤小、切口小、痛苦少、恢复快等优势深受病人好评。因此,建议病人在病情允许的情况下,尽可能选择腹腔镜等微创手术方法,更利于减轻病人痛苦、促进早期胃肠功能恢复、减少术后肠梗阻的发生率,减少病人住院天数[20]。

3.1.5 麻醉方式

目前,ERAS理念推荐全身麻醉联合局部麻醉,包括切口浸润、椎旁阻滞、腰丛阻滞等,从而减轻术后疼痛及阿片类药物的用量[21]。亦可选择表面麻醉、局部浸润麻醉、外周神经阻滞等对生理功能干预较小的局部麻醉方法使病人早期清醒并早期活动[22]。

3.2 结直肠癌病人术后预防肠梗阻的护理治疗措施

3.2.1 容量管理

研究表明,液体负荷过重易导致胃肠功能恢复延迟,因此,应在术后做好容量管理[23]。给病人提供适量补液:限制晶体补液;控制补液滴速,以每小时1.5～2.0 mL/kg速率输注;定时监测中心静脉压(CVP);对于手术难度大、手术时间长、术中失血量>10 mL/kg的病人,建议采用目标导向的液体管理方案,有助于加速胃肠功能恢复,减少消化系统并发症[24]。目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDFT)即通过监测病人血压、心率、心脏每搏输出量等指标控制输液量达到个体化补液。研究已证明GDFT能减少肠梗阻、术后恶心呕吐(PONV)的发生及缩短住院时间等。

3.2.2 多模式镇痛

为避免术后出现恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹等肠道恢复延迟症状,应尽量减少阿片类药物的使用。对于开腹手术,术后采用硬膜外镇痛有助于肠功能恢复,降低呼吸和心血管并发症的风险;而在腹腔镜手术后采用外周神经阻滞镇痛有助于减少阿片类药物的用量及加速胃肠道功能恢复[25]。术后早期短时使用非甾体抗炎药(NSAIDs),可以促进结直肠手术后胃肠功能恢复,减少不必要阿片类止痛药物的用量及并发症的发生率[26]。使用NSAIDs时,应警惕出血、溃疡、肾功能损害等潜在风险。Rollins等[27]研究发现,在结直肠手术前静脉输注利多卡因可减轻疼痛和阿片类药物的需求,并加速胃肠道恢复。因此,对于NSAIDs过敏的病人推荐应用利多卡因。最终术后疼痛的管理目标为:①疼痛评分表评分≤3分;②应用止痛药物后不良反应发生率较低;③在有效镇痛的情况下,病人能够进行早期下床活动和进食[22]。

3.2.3 预防术后恶心呕吐

术后恶心呕吐会造成水、电解质酸碱平衡紊乱,诱发肠梗阻的发生,从而延长住院时间和增加医疗费用。第4版术后恶心呕吐管理的共识性指南指出恶心呕吐多发生在术后24～48 h,实施多模式术后恶心呕吐预防可最大限度地降低其发生率[28]。在术前恶心呕吐的评分中最常用的是APFEL评分法,包括4项危险因素:女性、术后使用阿片类镇痛药物、不吸烟、有术后恶心呕吐史或晕动病史[29]。对于高危病人(3种及以上危险因素),应在术前或术中给予3种或4种止吐药,其他病人一般给予2种或3种止吐药[30]。预防术后恶心呕吐的措施包括术前1～3 h给予东莨菪碱经皮贴片或口服阿瑞匹坦40 mg;术中静脉注射氟哌利多0.625～1.250 mg、地塞米松8～10 mg,手术结束时静脉注射昂丹司琼4 mg;术后亦可采用音乐疗法、放松疗法、针灸等方法降低术后恶心呕吐的发生率[31]。

3.2.4 各类导管护理

在结直肠癌术后无须常规留置鼻胃管,有助于降低恶心、呕吐、肺炎的发生率,改善术后胃肠功能[32]。无须常规留置腹腔引流管,并不增加术后肠梗阻及吻合口瘘等并发症[33]。术后24 h内拔除留置导尿管,可较好地预防尿潴留的发生[34]。

3.2.5 术后早期活动

自从ERAS理念应用于结直肠手术以来,大量研究证实术后早期活动有助于防止肠粘连的发生。中国加速康复外科临床实践指南(2021)中建议病人于术后第1天下床活动而后每天增加活动量,但并未提到如何具体活动及活动量[12]。根据一项对术后早期下床活动需求的调查发现,有47.7%的病人想知道“如何安排活动量”,因此,对病人进行术后活动指导很有必要[35]。建议病人于术后第1天在医护人员或家属的协助下,先在床边坐3～5 min,之后协助病人下床站立3～5 min,观察无头晕、心悸、胸闷、气急等不适,再协助病人在病房内步行,每天2次或3次,每次10～20 min;在术后第2天协助病人在病房、走廊内活动4～6次,每次10～20 min;在术后第3天协助病人(可在扶行器的帮助下)在病房、走廊内活动8～10次,每次10～20 min[36]。活动期间应视病人耐受程度安排活动,确保病人安全,防止跌倒的发生。同时有研究通过病人手机APP同步手环信息监测每天的活动量,有效提高了病人活动的依从性[37]。

3.2.6 术后早期进食

术后早期(24 h内)进食或肠内营养可促进肠道蠕动,有助于术后恢复[38]。Meta分析结果表明,与传统经口进食相比,结直肠癌术后早期经口进食可促进病人排气、排便,减少恶心呕吐、腹胀、腹泻等并发症的发生,降低了炎症反应[39]。术后咀嚼口香糖可以模拟人体进食行为,增加肠道蠕动,减轻术后炎症反应,缓解焦虑[40-42]。因此,推荐病人清醒后即可开始咀嚼口香糖,每次10～15 min,每天2次或3次,直至通气。指南中还提到使用爱维莫潘可加快结直肠手术后的胃肠功能恢复,美国食品药品监管局已批准使用爱维莫潘,但其在我国的使用受到限制[43]。因此,推荐意见中26条不适合在我国使用。此外,Yang等[44]的一项Meta分析发现,术后早期饮用咖啡能够加速肠道蠕动并缩短住院时间,是一种简单有效预防或治疗术后肠梗阻的方法。最近的研究显示无论咖啡因含量如何都能起到相同的功效[45]。由于文化的差异,可在我国背景文化下开展相关研究。关于术后病人饮食流质或半流质的选择,指南中未给予详细的指导,需在后续的研究中进一步补充。

4 小结

结直肠癌术后肠梗阻是外科手术常见的并发症,本研究对现有的指南进行总结分析,得出建议包括结直肠癌病人术前的评估与准备、结直肠癌病人术后预防肠梗阻的护理治疗措施两大方面,为医护人员制定预防结直肠癌术后肠梗阻实践方案提供了依据。但本研究纳入的指南只有一部是我国,其余均为国外,故相关证据需进一步补充优化,如术后早期活动和饮食护理方面,还需考虑我国人民文化背景、生活、饮食习惯等进一步形成本土化的推荐意见。因此,还需综合国内外其他高质量证据,构建预防结直肠癌术后肠梗阻循证管理方案。