从肝脾论治原发性肝癌思路探讨

宋庆良,张玉佩,杨钦河

(暨南大学 中医学院,广东 广州 510632)

原发性肝癌简称肝癌,为我国常见的恶性肿瘤之一,严重危害人们的生命健康。目前,现代医学治疗原发性肝癌主要是使用抗肿瘤药物、经导管动脉化疗栓塞、射频消融、靶向化疗、肝切除或肝移植等[1]。即便如此,患者的五年生存率依旧不高,且不良反应较大。中医药在预防原发性肝癌及其早中晚期治疗,以及改善患者生存质量、减轻并发症等方面均具有显著优势[2]。

1 肝脾相关理论及其内涵

原发性肝癌临床上多表现为腹部疼痛胀满甚则硬块,或伴有纳差、周身黄疸、身体羸瘦、出血,以及自觉疲惫不堪等,虽未有明确病名,但可根据其临床表现归属于中医学“鼓胀”“积聚”“黄疸”等疾病范畴。

《素问·玉机真脏论》言:“五脏相通,移皆有次”,肝脾之间、五脏之间相互制约,共同维持人体的平衡。肝脾相关理论不仅是肝脏与脾脏之间的对应关系,更是肝与脾两大藏象系统之间的整体协同关系。肝脾两脏在生理上互相为用,病理上相互联系,临床治疗上侧重肝脾同治。梳理古今医籍文献可知,肝脾相关理论的内涵主要体现在以下三个方面。

1.1 生理上相互为用

在生理上,肝脾同居大腹,其解剖位置相近,肝脾同居中焦,共同完成饮食物的消化吸收,以及疏运互用、藏统协调;且肝脾两脏经脉相通,肝经与脾经同起于足大趾,在内踝上八寸处相交汇;五行之中肝脾为木与土的关系,木得土而生,土得木而达,土木之间互相为用、互相制约[3]。《素问·经脉别论》云:“食气入胃,散精于肝。”《黄帝内经》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也。”无土之处,则无木生,肝气疏泄有赖于脾胃滋养,肝脾相辅相成,共同维持人体正气的稳态。

1.2 病理上相互传变

在病理上,肝脏和脾脏的疾病可以相互影响。肝病会影响脾,而脾病也会影响肝,即“木不疏土”或“土壅木郁”,最终导致肝脾同病。在肝脏疾病的发生、发展过程中,无论是急、慢性期,均与肝脾两脏联系密切,初起病在肝脾,后期久病及肾,最终导致肝、脾、肾功能失调,从而使肝病的病机及证候表现显得错综复杂,给临床治疗带来了一定困扰。

1.3 治疗上肝脾同治

在临床上肝郁和脾虚常交互出现,治疗时应相辅相成,需分清肝郁与脾虚孰轻孰重,分清主次,结合肝脾相关理论,将肝脾结合治疗,或是滋水涵木,抑或补脾治肝。临床如见肝郁久治不解,从脾土调治可有改善。《金匮要略》云:“故实脾,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也,肝虚则用此法,实则不在用之。”临床根据证型不同,多采用疏肝健脾、调肝和脾、补肝健脾等方法,实则补之、虚则泻之,标本兼顾。

2 从肝论治原发性肝癌

主疏泄和主藏血是肝的两大主要生理功能。《格致余论》言:“主疏泄者肝也。”肝主疏泄主要表现于调畅全身气机、促进血行津布、促进脾胃运化、调节男精女血,以及调畅情志活动等方面。《素问·五常政大论》言:“土疏泄,苍气达。”肝主藏血主要表现于贮藏血液和调节血量等方面[4],《素问·本神》言:“肝藏血,血舍魂”,当肝脏发生疾病时,会导致肝的疏泄功能失常。

整体观念是中医学基本特点之一,根据中医学五脏-形神一体观,人体是一个有机整体,脏腑之间相互关联、协调合作,从而共同完成人体生命活动过程。倘若一脏发生病变,必然会影响其他脏腑的生理活动。如肝气郁结的病理变化,会影响全身气机调节,气机紊乱又会进一步影响血和津液运行、脾胃升清降浊、胆汁排泌及情志活动等。肝郁对于原发性肝癌的病理影响主要体现在以下几个方面。

2.1 肝气郁结所致气滞血瘀是引发肝癌的重要原因

气郁为六郁先导,而肝郁或肝郁脾虚则是肝癌众多病机的先导。《灵枢·百病始生》言:“若内伤于忧怒则气上逆,气上逆则六输不通,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣”,说明情志失常往往会产生气郁,而气郁又常是诸郁先导,气郁可化火,且气为血之帅,气不行则血不畅,日久形成血瘀,久之气滞血瘀,积于胁下,日积月累则发为该病[5]。此外,若气郁日久,肝体受损,脉络受伤可致肝藏血功能失常,导致肝血亏虚,血行不畅,亦可致气滞血瘀。

2.2 肝郁乘脾产生痰浊、水湿等也是肝癌发病过程中的重要病理因素

《金匮要略》言:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。根据五行生克关系,木郁即易克土,肝气郁结常会导致脾胃运化功能失常。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃升清降浊功能与肝的疏泄密切相关。《素问·宝命全形论》曰:“土得木而达。”肝气郁结,气机不畅可致三焦水道不利,津液输布、运行障碍,从而酿成痰湿,此时再加之脾胃功能受损,脾不能升清,胃不能降浊,脾胃升清降浊不利,则脾胃运化无权,水谷及津液代谢紊乱,气化失司,水湿停滞于内,形成水湿中阻或痰饮的病理产物,从而进一步加重痰湿,或为水肿,长此以往则形成肝郁脾虚的病理表现。

综上,血瘀、痰浊、水湿等病理因素,互相影响、互为因果、相互融合,逐渐形成了肝癌的致病产物——癌毒[6]。临床上发现原发性肝癌患者,初期多病在气,久则累及营血,后期临床表现常以痰浊、水饮、瘀血等为主。究其根本,肝气郁结是“罪魁祸首”,更是原发性肝癌疾病发生、发展的重要推手。

3 从脾论治原发性肝癌

3.1 正气亏虚是原发性肝癌发生的根本原因

《素问》言:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”肝癌病性是本虚标实,正气不足,是疾病发生的根本因素,在肝癌疾病中,脾虚(脾气虚或脾阳虚)是其发病的根本所在。《医宗必读》言:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”,首先,脾虚给了邪气居留的机会,其次脾位居中焦,为气机升降之枢纽,脾失健运则水液运化吸收障碍,湿聚成痰,水饮停留,朱丹溪《丹溪心法·痰》言:“百病多由痰作祟”;再者,脾胃虚弱打破了五行之间原本的制化平衡,土壅木郁会导致脾气进一步虚弱。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》提出:“百病皆由脾胃衰而生”。临床上肝癌患者多有慢性肝病病史,病情迁延,正虚邪恋,因虚致实,最终虚实夹杂。高婵婵等[7]提出肝癌病机关键为脾虚肝损所致“土虚木枯”,认为肝癌的本虚为“土虚木枯,涉及肾水”。总结各医家观点,原发性肝癌发生的根本原因无不归结为“本虚”两字。

3.2 肝癌疾病过程中的黄疸、腹水、发热等症状是脾虚的结果

《金匮要略·黄疸病》言:“黄家所得,从湿得之。”外邪湿邪最易伤脾,内有脾虚,脾虚生湿,内外合邪,痰湿中阻,加之肝失疏泄引起的胆汁不循常道,溢于肌肤而发生黄疸。《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满,皆属于脾。”肝郁乘脾,肝脾同病,久病及肾,而肾为先天之本,脾胃为后天之本,后天之本不能充养先天之本,最终导致肝脾肾三脏俱损,气血水停聚于腹中而发为腹水。李东垣《脾胃论》言:“脾胃虚则火邪乘之而生大热。”脾胃气血生化不足,则阴火内生,可致内伤发热[8],且病变后期脾虚湿困日久亦易郁而化热,湿热与毒瘀互相结合,耗伤阴血,最终可致正衰邪实。

3.3 湿热型体质的人易感疫毒且疫毒易留滞于体内

临床上观察发现,原发性肝癌患者大部分有慢性肝炎病史,体内感染了含量或高或低的肝炎病毒,根据临床患者的表现,可将这类病毒归类为中医学“疫毒”范畴[5]。但这些疫毒并非人人都会感染,且即使感染有人也能很快将其从体内祛除,也有人终身与其共存,究其原因是这些易感者的体质非常适宜此类疫毒生存与繁殖,临床发现这些易感染且不易祛除肝炎病毒的体质多为湿热型体质。不论是肝郁或是脾虚的发展,最终在患者体内形成了湿热疫毒的内环境,导致病邪疫毒不易从体内祛除,这也是慢性肝炎特别是慢性乙型肝炎后期迁延不愈的重要原因。

纵观古今医家之论,脾胃虚衰不仅是肝癌发生、发展的关键因素,更是肝癌发展变化过程中的常见现象。肝癌的发生、发展是一个正邪斗争的过程,一旦正气虚弱,正不敌邪,正气逐渐衰落,必然导致疾病发展或病情加重。

4 肝脾同治治疗原发性肝癌

4.1 肝郁脾虚是肝癌基本证型之一

临床上,对于原发性肝癌患者,其肝郁和脾虚并无明确界限,常有相应的临床表现,中医各家大多将其归纳为肝郁脾虚证。通过文献研究及临床统计发现,肝郁脾虚是肝癌众多分型中最常见的分型之一[9-11]。王济等[12]对大鼠的实验研究发现,肝郁脾虚的刺激可通过改变肝脏的局部组织结构,增加肿瘤区域血供,为肿瘤的生长提供有利环境,从而诱发大鼠产生实验性肝癌,并且可通过降低机体免疫功能促进化学诱发肝癌的发生、发展。原发性肝癌病变初起多在气分,临床上最先出现的往往是肝郁脾虚的相关症状,且无论肝郁或是脾虚,其发展终会至肝郁脾虚阶段。

4.2 疏肝健脾治法贯穿于肝癌治疗始终

本虚标实是原发性肝癌的病性关键,而肝郁脾虚、湿热瘀毒是原发性肝癌病机的关键。因此,治疗应以疏肝健脾、清热祛湿解毒为主,若病变后期久病及肾,肝肾阴血不足时还应注意滋阴祛邪。且肝为刚脏、将军之官、体阴而用阳,治疗时应当注意调肝体而助肝用,临床治疗时,疏肝气难免使用理气药物,而理气药物多性燥,燥便伤阴,故使用理气药物时应注意用量,山广志[5]认为肝癌治疗过程中应少攻伐、多调补正是此理。李佩文认为,养血在肝癌治疗中具有重要地位,病证同治、兼证用药,还应重视运用水红花子、八月札、绿萼梅、鳖甲、凌霄花等引经药[13]。

根据患者的临床症状表现及疾病进展情况,笔者发现肝癌初起时多气机失调,可出现肝郁脾虚的症状,临床表现为上腹部胀满疼痛、食欲不振、面色萎黄暗淡,自觉疲惫不堪、舌红苔薄白或黄腻,脉弦细等。肝脾同病,治疗时应肝脾同治。治法当以疏肝健脾、理气祛瘀。在临床治疗上,陈泽涛多使用柴胡疏肝散加减治疗原发性肝癌肝郁脾虚证[14];谢洁芸等[15]研究发现,疏肝健脾软坚方结合西医治疗肝癌效果良好;李民杰等[16]研究发现,疏肝健脾化积汤在改善中晚期肝郁脾虚证原发性肝癌患者生存质量,以及肝郁脾虚证候方面有积极意义。临床医家治疗肝郁脾虚型原发性肝癌,虽用方各异,但总以疏肝理气、健脾化痰[17]为基础再加上各自的经验用药治之,常取得不错的疗效。

至病变中期,患者在肝郁脾虚基础上,肝郁化火、湿邪困脾,湿热互结日久进而出现湿热蕴毒等表现,可对证使用茵陈蒿汤等加减治疗,若有血瘀毒结表现,可对证使用膈下逐瘀汤等加减治疗,随着病情病程发展,后期若出现肝肾阴亏、热毒瘀滞等表现,可对证使用清热地黄汤等加减治疗。临床各期,证候证型虽有各异,但各个证型之间并非孤立单一,而是相互联系、相互渗透,治疗时应各型互参,结合患者实际情况选择最佳治疗方案。

5 总结

《素问·阴阳应象大论》言:“天气通于肺,风气通于肝,雷气通于心,谷气通于脾,雨气通于肾。六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气”,说明中医治疗疾病的天人合一思想,五行之中肝属木,肺为金,金克木,肺又与大肠相表里,同属于金。故在临床治疗肝病时,保证大便通畅非常关键。否则大肠传导失司,浊气不去,金伐木,将加重肝病病情,或出现肝性脑病。

近年来,原发性肝癌有上升趋势,尽管中医流派虽多,历代医家对原发性肝癌也有不同的见解和治法,但根据对患者肝脾生理及病理的认识,一致认为肝脾不和,尤其是肝郁脾虚与原发性肝癌的发生、发展联系密切。中医肝脾相关理论对于治疗原发性肝癌肝郁脾虚证具有重要的指导意义,治疗时应重视脾胃及正气顾护、肝血调养,佐以疏肝健脾、调和肝脾等治法,证症兼治、肝脾同治、气血同治、标本兼顾、攻补兼施,以期达到相应的治疗目的。对于肝癌其他证型的机理及治疗方法仍有待进一步探究。