医院病案质量的影响因素及优化对策

［摘 要］医院病案记录了患者的详细信息及在本医院的就诊信息，对患者和医务人员具有重要价值。在社会快速发展的背景下，医院病案管理工作也在不断优化。基于此，本文从优化医院病案质量的重要意义出发，分析医院病案质量管理工作存在的主要问题，并对优化医院病案质量的对策进行探讨，旨在为相关工作人员提供参考。

［关键词］医院病案；质量控制；影响因素；优化对策

［中图分类号］G27文献标志码：A

［作者简介］张永青，男，安徽舒城人，安徽省妇幼保健院西院，病案信息技术初级师，本科，研究方向：医保病案。

在社会经济快速发展的背景下，社会对医院的医疗服务提出了较高的要求，推动着医疗卫生体系的不断优化和完善，在这样的形势下，医院要想在竞争激烈的市场中立足，就需要提高自身管理水平。病案管理是其中一项基础管理工作，病案管理可以反映出医院多个方面的管理情况，这对优化医院服务具有重要意义。为此，对医院病案质量进行研讨很有必要。

1 优化医院病案质量的重要意义

1.1 提高医院信息资源共享效果

现阶段，医院病案管理工作已经基本实现数字化和网络化，通过信息技术可以将患者病案录入医院计算机中，建立完善的管理系统，将患者病案系统完整地收录到管理系统中，在医院各个部门之间实现共享，通过共享模式促进各科室、部门之间的有效沟通、合作，共同完成患者的诊疗工作，最大限度地缩减患者就诊的时间和压力，进而全面提升医院服务质量。

1.2 有利于医院提高经营管理效果

医院病案管理工作是医院管理中的重要组成部分，目前医院病案管理主要依赖网络技术、计算机等设备进行操作，通过计算机管理病案可以为医院管理提供统计报表，帮助医院管理者了解医院该阶段发展详情，分析目前医院经营情况、患者满意度、诊疗效果等［1］。根据这些内容找到医院运营存在的问题，并及时采取措施进行处理，为医院日常经营管理工作提供指导，推进医院不断优化和改善自身管理模式，切实提升医院服务质量。

1.3 为医院考核工作提供参考价值

随着人们健康意识越来越强，医院各诊室就诊人数也在不断增加，尤其是一些综合性医院，每天都会面临大量的患者就诊。这种情形下，医院病案也会越积越多，面对海量的病案信息医院必须采取有效措施应对。数字化管理形式有利于医院对病案进行整体化管理，并且也可以有效提升病案数据的安全性、完善性，在一定程度上也可以反映出各个部门、科室的工作状态，可以用作科室工作考核评价的参考依据。

1.4 有利于临床及科研

病案管理数据不仅为临床诊疗提供诊断、临床经验等信息，并且通过信息采集、整理为医学科研项目提供病例，为医务人员临床诊疗提供参考价值，既可以提升医务人员的诊断效果，也可以提升患者的满意度［2］。另外，臨床医学诊治经验、信息等都可以作为医学研究基础数据，同时也可以为医学提供真实的病例报告，为培养医学人才提供丰富的经验，提高医院人才培养质量，进而提升医院核心竞争力。

1.5 作为基础评估标准项目

通过病案管理可以提炼出许多有价值的信息，比如根据病案可以了解医院就诊患者的病情，科学划分患者就诊氛围，这对医院后续经营决策至关重要。同时，也可以反映出医院的近期经营情况，明确今后的重点发展目标。因此，病案质量管理工作可以作为医院发展评估的一项指标，促使医院不断提升自身服务质量，最大限度地满足患者的实际需求，为每一位患者提供最佳服务，为患者的健康保驾护航。

2 医院病案质量管理工作存在的主要问题

2.1 病案目录问题

病案目录是病案管理的核心内容，也是医院开展业务活动的统计根源，如患者的年龄、性别、病种等信息都可以按照标准和指标对病案进行管理和统计，促使病案业务活动直接通过目录查找。为此，病案目录必须满足书写规范性、记录完整性、数据信息准确性等要求。病案目录可能会存在信息不正确、项目不完善等问题，如姓名不准确、年龄不符、电话号码不全、遗漏少填、患者联系人不明确等，这些都是影响医院病案目录质量的主要因素。存在这些问题主要是由于工作人员的疏忽，对病案管理工作的重视度不够，工作人员缺乏较强的责任心，或者其自身专业能力不强，对重症诊疗病案书写的认知度不高［3］。另外，部分工作人员在正式上岗之前并没有接受专业培训，并不熟悉本单位病案的记录方式和标准，再加上临床业务部门在监督控制方面不够严谨，导致病案质量控制工作效果不高，流于形式，由此产生许多问题。

2.2 病案形成问题

病案作为医院诊疗及医学科研的重要信息数据，不仅可以为医院服务提供准确依据，也是发生医疗纠纷以后，医院和患者双方维护自身权益的依据。为此，医院需要确保病案形式的完整性，对病案形式进行专门的跟踪监督及管理控制，及时解决问题。医院病案形式的完整性主要有两个方面，一方面是形式上的完整性，是将所有的病案信息集中归档，同时保证其准确和完整，做好保管工作。另一方面指的是内容的完整性，也就是病案中各项内容都应当完整，但实际上经常存在一些临床检查报告收集不及时、检查报告未保存等一系列病案内容缺失的问题。出现这些问题的主要原因包括患者出院前或者转院以后的相关信息报告未及时收集，或部分信息未填写，一些手写病历未及时送至病案管理部门，这些都会影响病案的完整性。

2.3 病案回收存在的问题

医院病案回收工作时间要求较为严格，一般需要在患者出院24小时内移送至统一的管理部门，避免病案回收工作不及时导致病案资料信息丢失。在回收过程中还需要对病案的流程进行优化，这也是确保后续病案管理工作顺利开展的一个基础前提。为此，医疗机构业务部门和管理部门之间都需要不断加大互通，保证病案回收的及时性。在病案回收过程中，一般存在病案混乱的问题，比如对同一个患者病案进行存档时，一般会按照患者就诊编号进行保存，但是也会存在按照医保编号等其他方式再次进行保存的情况，这样就出现了重复编制的问题［4］。另外，如果同一个患者在短时间内出现重复出入院的情况，其病案便需要多次编制，如果病案存放在多个部门就会造成资料回收不完整的问题，进而导致病案回收工作效率不高。对于这种结果，医院和病案管理人员都具有一定的责任。

3 优化医院病案管理质量的对策

3.1 积极转变传统病案管理思想

医院每天都会接待大量的医患人员，对每一位患者都会生成专门的病案，长久以来，医院就会累积大量的病案记录，明显增加了医院病案管理工作的难度。要想切实提高医院病案管理工作效率、节省时间、减少工作人员的工作量，就需要不断优化和完善。医院可以将病案管理工作外包，充分利用条码技术、REID技术跟踪管理患者病案，通过互联网技术查询病案。在对患者病案跟踪管理的过程中，网络技术可以为患者病案查询、调用等工作提供技术支持，不仅可以为工作人员节省时间，也能够有效保证病案管理工作质量和效率的提升，全面提升医院服务能力。医院应当重视病案管理系统建设效果，充分利用现代信息管理系统来管理患者病案，实现数字化病案管理，进而提高医院病案管理工作的效率，以此拉近医务人员和患者之间的距离，提升患者对医院服务的满意度，减少病案管理工作的错误率，切实提升医院病案的利用率。

3.2 提高医院病案管理工作的科学性

要想保证患者病案管理的控制效果，就需要定期将病案管理工作输送到医院前线，并且积极询问患者的需求，根据患者的具体要求提供一些必要的医疗服务，进而为查阅患者病案管理提供便利。在诊疗过程中很容易出现新的治疗方案及疾病种类，这就需要临床医生了解患者的基础病，为此，患者病案查询起到了重要作用，只有确保患者病案的准确性，才能为医生诊疗提供参考依据。对有缺陷的病案，管理人员需要及时进行处理，及时与患者进行沟通，对患者病果进行补充或者更改，保证患者病案的准确度和完整性［5］。如果在患者出院以后病案诊治结果或者病案不完整，则需要病案管理人员对此进行记录，在完成报告以后，还需要及时补充完善相关病案，进而建立完整的患者病案。

另外，医院病案管理存储是病案管理工作的重要组成部分，病案存档工作还需要确保病案归档的科学性，对于新产生的病案应当及时进行详细的统计和归档，并且对每一份病案进行备份，集中保存在备份管理中心，这样就可以减少病案丢失、查询不到等问题的出现，降低病案管理人员的工作难度，提升病案库的管理效率。医院病案管理工作的目的是为患者及医务人员提供病案资料，为此需要严格遵循医院病案使用规则，严格做好病案使用登记记录。如果医院外部人员需要查询患者病案，则需要向医院相关部门申请，只有经过批准才可以进行查阅。如果涉及一些法律案件、索赔、纠纷等事件，需要复制病案的，医院病案管理部门不仅要为其提供复印服务，还应当确保病案的安全性，比如根据相关法律法规流程执行，严格查验其有效证件，由医院病案管理人员进行重新归档。

3.3 优化医院病案质量管理流程

优化病案质量管理流程可以从以下两方面着手。一方面，制定科学完善的病案交接及回收登记制度。从患者诊治方面分析，医院需要详细整理患者病案，之后由管理人员对病案信息进行录入和统计，有序回收患者病案信息，确保患者病案信息的完整，其中包括患者个人信息、诊疗信息、日期、费用、出入院等一系列记录，根据患者信息结合病案管理工作实际需求，合理录入患者病案信息，以便于对患者病案的查找和归档。从病案角度方向分析，在条件允许的情况下，医院可以建立病案信息数据库，既能够节省纸质版病案，又能够提升病案管理工作的效率。在此基础上做好病案交接、流通过程中的记录，尽可能保证越详细越好，确保患者病案在使用期间不会出现遗失、损坏的问题，防止病案中个人信息被泄露，为此在使用病案过程中还应当确保信息的安全性。另一方面，建设自动化管理流程。随着互联网技术不断发展，自动化技术应用范围越来越广，在医院病案管理工作中融入自动化具有一定的促进作用，这就需要医院不断加大自动化管理力度，在提升病案信息化管理基础建设的基础上，尽可能保证医院病案管理需求，加大自动化硬件和软件设备建设力度，配置扫描仪、追踪监控等现代化设备，为医院建设数字化病案管理系统提供强大的技术支持，促使病案查阅和使用更加快速、便利。

3.4 加大医院病案管理团队的建设力度

要想提高医院病案管理工作，就需要提高病案管理人员的专业技能及职业素养，要求病案管理人员不断提升业务能力，促使病案管理工作可以满足时代发展的需求。首要工作便是积极改变工作人员的管理理念，不断提升工作人员的法律法规知识，使其具备较强的病案管理水平，进而提升医院病案管理效果。医院可以定期为病案管理人员提供继续学习的机会，以此完善医院病案管理人员的业务操作能力及知识结构，提升医院病案管理工作的综合素养和服务效果。医院病案管理工作是为患者提供的最后一项服务，进一步确保医院为患者提供的服务质量，为此医院需要为患者守好最后的服务关卡，促使病案管理人员树立正确的服务管理理念。另外，医院也可以在招聘环节制定完善的标准制度，重点考核工作人员的专业水平及道德品质，从根本上提高病案管理人员的综合能力，以此为医院病案管理工作提供保障，进而提升医院社会效益和经济效益。

4 结论

综上所述，医院病案质量管理工作是医院管理中的一项重要组成部分，对医院综合发展具有一定的积极意义。有利于提高医院信息资源共享效果、经营管理效果及临床科研水平，可以为医院考核提供参考，同时也是基础评估标准項目之一。然而在病案目录建设、形成、回收过程中依旧存在一定的问题，为此医院需要积极转变传统病案管理思想，提高医院病案管理工作的科学性，优化医院病案质量管理流程，加大医院病案管理团队的建设力度，为医院可持续发展奠定基础。

参考文献

［1］杨柳，陈国强，张少明，等. 分级诊疗制度的实施对三级医院病案质量管理影响与对策［J］. 中国医院，2021，25（5）：46-47.

［2］谢镇玲. 电子病历系统质控功能完善对医院病案质量的影响［J］. 中国新通信，2021，23（6）：128-129.

［3］黄敏敏，黄娟美，王谋锋. 精细化管理模式对提高医院病案管理质量的应用效果分析［J］. 四川解剖学杂志，2019，27（2）：143-144.

［4］陆俪平，咸本松，闫志刚，等. 内蒙古某医联体23所三级医院病案质量控制现状调查与分析［J］. 中国病案，2018，19（5）：3-5，32.

［5］刘影. 基于广西某大型三甲医院病案首页质量现状干预评价研究［D］. 南宁：广西医科大学，2017.