试述《伤寒论》中苓桂剂用法变化

崔国宁 周静 朱中博 董俊刚 刘喜平

【摘 要】

苓桂剂用法变化多见于《伤寒论》太阳病的变证及误治后，包括苓桂术甘汤、五苓散、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤。把握太阳病篇苓桂剂用法变化能够增强临床辨证的准确性并提高临床疗效。文章略述苓桂剂的用法变化，为苓桂剂的临床应用提供借鉴。

【关键词】

苓桂剂；中医；水气病

【中图分类号】R222.2   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）05-0005-04

Describe the Changes in the Use of Linggui in the “Treatise on Typhoid Fever”

CUI Guoning2 ZHOU Jing1* ZHU Zhongbo2 DONG Jungang2 LIU Xiping2

1.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guizhou 550000， China;

2. Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

Abstract：

The usage changes of Linggui agent are mostly seen after the syndrome change and mistreatment of Taiyang disease in Treatise on febrile diseases， including LingGui ZhuGan Decoction， Wuling Powder， Fulinggancao Decoction， Fuling Guizhi GancaoDazao Decoction， Guizhi Decoction remove cinnamon twigs and add FulingBaiZhu Decoction， Zhenwu Decoction.Grasping the usage changes of Linggui agent in Taiyang disease can enhance the accuracy of clinical syndrome differentiation and improve the clinical curative effect. This paper briefly describes the usage changes of Linggui agent， so as to provide reference for the clinical application of Linggui agent.

Keywords：

Linggui Agent; Chinese Medicine; Water Vapor Disease

水气病作为病名出现首见于《金匮要略·水气病脉证并治》篇，但其成因多由水与气运化失调使水停于内导致以水肿为主的病证，由于产生水停脏腑与部位不同，故水气病有不同分类，但总与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏功能失司关系密切［1］。在《伤寒论》中也有关于水气病的治疗，其多见于太阳病变证及误治后，应用形式多见于苓桂剂。因太阳病篇苓桂剂用法变化多端，故此梳理，为其临床应用提供参考。

1 苓桂术甘汤证

《金匮要略》中首见“痰饮”之名，在“病痰饮者，当以温药和之”治法指导下创制从脾治饮的苓桂术甘汤，主治心下有痰饮、胸胁支满、目眩等。苓桂术甘汤在《伤寒论》中为太阳伤寒若吐、若下后损伤脾阳而发生脾虚饮逆证，如《伤寒论》第67条“伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”，此证为太阳伤寒误用了吐法、下法后损伤心阳、脾阳。心阳虚不能温煦、震摄，则会有水邪上冲，脾阳受损，运化失司，水湿停聚，水气上冲而形成的证候。对于“气上冲胸”明显时则需要与奔豚汤出现的逆气上冲相鉴别，其气是从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止［2］。本证是心下逆满、气上冲胸，所以两者出现气上冲胸部位不同。本条中头眩是由于体位变化致痰饮也随之变化，这与肝阳上亢之头眩不同。如果是肾阳受损，水气泛滥，应该注意下肢有无水肿变化［3］。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”及“夫短气有微饮，当从小便去，苓桂术甘汤主之”，均是心脾阳虚而脾失健运、饮停气逆，故见气逆冲胸、头昏目眩、胸胁支满等各种症状［4］，临床辨证为心脾阳虚、气不化水、聚湿成饮的痰饮病均可用本方治疗。基础研究［5］表明本方主要含有茯苓酸、肉桂酸、桂皮醛、甘草苷、白术內酯等化学成分，具有保肝、利尿、抗炎、调节免疫、抗肿瘤、抗氧化、降血糖等作用。目前本方在临床上主要用于心肌缺血、心绞痛、慢性心力衰竭的治疗且疗效确切［6-7］。

2 五苓散证

五苓散证又称太阳蓄水证，发生原因有二，一是太阳表证不解，邪气随经入腑，使得膀胱的气化不利或是膀胱气化失司；另一方面是在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下，饮水过多，导致膀胱气化不及而出现水液内流、阻遏膀胱气化机能，两者都会出现小便不利、不通、口渴的症状［8］。在《素问·经脉别论》中有关于人体饮食水谷消化的描述，如“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，表明水饮入胃，其精微洒陈于脏腑经脉有赖于膀胱的气化功能，当膀胱气化不利，则会导致废水不能外排而出现小便不通或小便少［9］，这种症状与湿热蕴结所致的小便不通、涩痛有本质区别。其次，由于体内水液输布障碍导致津液不能上承，则会出现口渴、消渴、烦渴等症状。如《伤寒论》73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”，这里的“渴”不是体内津液缺乏而是津不上承。如果水邪上逆阻滞中焦气机，则会出现心下痞证也就是后世之“水痞”，表现为胃失和降，则呕吐，脾失健脾，则泄泻。如果出现渴欲饮水，水入则吐，则为“水逆证”，如《伤寒论》74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之”，黄煌教授认为五苓散是古代治疗水逆病的专方，是经典通阳利水剂，适用于以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病［10］。此外，五苓散证还伴有表证的身热、脉浮、浮数等症状，如《伤寒论》71条“若脉浮、小便不利、微热，消渴者，五苓散主之”，表明五苓散证也应具有表证，这应引起临床注意。基础研究［11］表明五苓散对阿霉素诱导的肾病大鼠肾脏具有保护作用。其在临床上被广泛运用于肾性水肿、糖尿病并发肾病、急慢性肾小球肾炎及肾病综合征、肾功能不全、小便异常等肾系疾病的治疗并获得良好疗效［12］。

3 茯苓甘草汤证

《伤寒论》73条“伤寒汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”。有学者认为本条文是以“渴”“不渴”症候来鉴别五苓散证与茯苓甘草证，五苓散适用于有具体脱水史，病位在三焦；茯苓甘草汤适用于素体胃阳虚弱，可明确诊断病位在中焦脾胃。当临床不能明确区分二方汤证时可先予五苓散，若“汗出”与“渴”同时出现，则选用五苓散；若不同时出现或者出现“不渴”时，选取茯苓甘草汤［13］。茯苓甘草汤证主要病证是中焦虚弱不能化饮所致，可能是在患太阳病期间体内阳气抗邪于表，中焦失去阳气温化而出现水饮内蓄中焦；其次，在患太阳表证期间出现了口渴而饮入大量水液，脾胃不能及时运化而使水液直接停滞在胃脘。所以，在《伤寒论》71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”中表明对待太阳病发汗后导致体内津液缺乏不能饮入过量水液。基础研究［14］也证实茯苓甘草汤对功能性消化不良胃虚饮停证大鼠具有调节作用。其次，《伤寒论》127条“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”，《伤寒论》356条“伤寒，厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤”，表明茯苓甘草汤证根本病变为中焦脾胃运化失司（不影响下焦膀胱、肾的气化职能），不仅会出现口不渴、小便利的症状，还有水邪与胃阳相互搏结所致的心下悸，水邪阻滞胃阳使得中阳不能达于手足所致四肢厥冷的症状。从以上分析，可以发现茯苓甘草汤证临床表现为四肢厥冷、心下悸、小便不利，口不渴。再者，依据该方病证及方中用生姜可知其临床表现还有呕吐、恶心的症状。依据临床表现，有学者［15］用现代西医病理生理解释茯苓甘草汤证：在休克早期（缺血缺氧期），由于感染和大量出汗导致机体有效循环血容量减少致使交感神经兴奋，肾素血管紧张素激活，儿茶酚胺分泌增加使得心率增快、心肌收缩力增强，则有心下悸；由于皮肤、骨骼肌、内脏、肾脏对儿茶酚胺敏感性高，则收缩明显，而冠脉和脑动脉则没有明显变化，这样保证主要生命器官（心、脑）血液供应。肾脏由于肾血流量减少或肾脏缺血导致尿量减少，则有小便不利；皮肤、骨骼肌由于血流灌注减少导致四肢冰凉，则有厥逆的表现；胃肠道由于血流灌注减少导致胃肠功能低下。由此，临床上休克早期伴胃肠功能低下的患者可考虑用茯苓甘草汤治疗。

4 茯苓桂枝甘草大枣汤证

茯苓桂枝甘草大枣汤是治疗“欲作奔豚”之方，是心阳虚弱不能制下焦水气，下焦水气有乘虚上冲之势，但是欲冲未冲，故仅见脐下悸动。治疗当温运心阳、化气利水。而“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”是奔豚病之主证（《金匮要略》）。《伤寒论》66条有“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”论述的是上焦阳（心）气不足，下焦水寒上犯之证，即水来克火，阴来搏阳。心者，君主之官，坐镇上焦，肾者，主水之脏，内寄元阳，若上焦心阳虚弱，心阳不足，坐镇无权，下焦水寒之邪则上犯心阳，患者会自觉出现有气从脐下向上游走，若豚之奔，这种阴寒之邪所到之处，会引起许多症状，如到胃脘则出现胃脘胀满，到心则出现悸动，到肺则会出现咳喘等。本方中桂枝与甘草4∶2配伍，辛甘化阳，温养君火，君火旺则能制约下焦寒水。《伤寒论》中桂枝甘草4∶2具有温心阳的作用，如64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按着，桂枝甘草汤主之”，此方中桂枝与甘草4∶2温养心阳，以治疗发汗过多导致的心阳虚而出现心下悸动之症；此外，桂枝还具有降逆之功，如117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂湯，更加桂二两也”，此处桂枝甘草5∶2发挥温补心阳，平冲降逆之功。桂枝加桂汤用5两桂枝，主要是因为医生用火针疗法致使汗出伤津严重而出现心阳虚损，下焦寒气乘机上冲而出现奔豚，与茯苓桂枝甘草大枣汤相比，多用桂枝1两，表明奔豚证的心阳虚损比欲作奔豚之茯苓桂枝甘草大枣汤证严重些；其次，茯苓桂枝甘草大枣汤、苓桂术甘汤和茯苓甘草汤中，茯苓剂量分别是半斤、4两、2两，桂枝剂量是4两、3两、2两，炙甘草剂量是2两、2两、1两，剂量大小决定功效强弱，由此可以看出，利水作用依次减弱，温心阳作用依次下降，所以，茯苓桂枝甘草大枣汤温阳利水作用最强。

5 桂枝去桂加茯苓白术汤证

本条历代医家争论颇多，可谓是仁者见仁、智者见智。当代医家对本方证争论大致可分为两种，一种认为是遵经典，另一种认为是错简。《伤寒论》28条曰：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”郝万山老师认为本证成因是脾虚水停，水邪阻遏太阳经腑的证治。“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛”，说明本证不是太阳中风证，也非里实证，证仍是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”，症见小便不利，故知是水液代谢障碍，内有水结。方用茯苓、白术健脾利水。因此，推测本证为脾虚水停，水邪阻遏太阳经气，太阳经气不利则出现头项强痛，营卫郁遏则翕翕发热、无汗，水邪结于心下则心下满微痛，治疗当健脾利水化饮，用桂枝去桂加茯苓白术汤［16］。郭振环等［17］认为本条病因为汗不得法后又经误下，病机为水停中焦，三焦气化与水液代谢不利，方药应遵原文“去桂”而“留芍”。桂枝去桂加茯苓白术汤开结利水、宣通表里，临床上治疗水停中焦，三焦气化不利病证。

相反，梁则徐等［18］认为桂枝去桂加茯苓白术汤不应去桂，因桂枝走表，茯苓、白术、芍药走里，使在外之表邪有出处，在内之水邪有退路，表里各司其职，各消其邪。若去桂枝则外邪不解，纵使在内之水气全消，由于膀胱气化功能失调，体内仍会重新聚集水气，故在桂枝去桂加茯苓白术汤证中，“去桂”二字或为衍文。作者认同梁则徐等人之观点，《金匮要略》中有云：“病痰饮者，当以温药和之。”若本方证去桂枝则失去了“温阳化气、调和营卫阴阳”之意，且张仲景用方“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，此证原应是有桂枝汤证才用桂枝汤方，而用桂枝汤后表邪未解。作者认为此证应该是先有脾虚水停心下（病轻）后又外感太阳中风，服用桂枝汤后，可能是病重药轻或服不得法而出现既有表证又有里证的症状，治疗应该表里双解，选桂枝加茯苓白术汤，用茯苓、白术健脾利水，以治疗脾虚水停，“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”，说明表证未解，用桂枝汤以调和营卫阴阳。如果本证变证中还有“汗出恶风”症状，则用“桂枝加茯苓白术汤”；若本证变证中还有“无汗而喘”的症状则用“麻黄加茯苓白术汤”，临证中当根据患者的表现而随证化裁。

6 真武汤证

《伤寒论》82条云：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲僻地者，真武汤主之。”真武汤原名为“玄武汤”，宋人赵彦卫在《云麓漫钞》言：“详符间，避圣祖讳，始改玄武为真武。”“符间”为宋真宗赵恒的年号。《后汉书·王梁传》云：“《赤伏符》曰‘王梁主卫作玄武”。李贤注：“玄武，北方之神，龟蛇合体。”又曰：“玄武，水神之名。”［19］表明真武汤原为治水之剂，是针对肾阳亏虚，水湿泛滥所设。从本条文来看，本证是因采用发汗，汗出太过导致少阴阳虚不能制水，水邪泛滥所致。心下悸为少阴阳虚不能制水，水邪上犯于心下所致，头眩是水邪上冒清阳的结果。筋惕肉震颤欲倒，是水邪外溢肌肉筋脉所致，治疗当温阳（肾）利水［20］。真武汤证为少阴、太阴合病，《伤寒论》316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”，表明本证病位在脾肾，病势重，治疗重在补脾温肾利水，适用于以精神萎靡，畏寒肢冷，浮肿，脉沉细无力为特征的病证［21］。总之，本方证为脾肾阳虚、水气内停，基于这一病机，临床可随证化裁。基础研究［22］表明真武汤联合常规西医治疗能有效治疗慢性肾脏病，减少蛋白尿，降低血肌酐、尿素氮及胱抑素-C，改善贫血，减缓慢性肾脏病进展。目前临床上应用本方可有效改善心力衰竭患者临床症状，提高生活质量，且安全性较好，疗效确切［23］，用真武汤加味治疗慢性心力衰竭阳气亏虚证患者，其能减轻患者心肌纤维化，防止和延缓心肌重构，延缓疾病进展，稳定病情［24］。

7 小结

三焦是水液、水谷运行的通道，根据部位划分为上、中、下焦，分别有其各自的气化功能特点。上焦心、肺输布气血，从上往下，由内向外，如雾露弥散，温养全身脏腑组织，若上焦心阳虚不能温煦、震摄，则会有水邪上冲的症状；中焦脾胃腐熟运化，气机升降，水津四布，若中焦阳虚，则脾不能运化水液、水谷精微而成痰、成饮；下焦肾与膀胱蒸腾气化，大肠传导糟粕，小肠分清泌浊，主司二便，是水液代谢的重要场所，水液代谢需要下焦肾阳、膀胱的气化、温煦才能敷布或排泄。总之，体内水液的代谢需要上焦心阳的温煦和震摄，中焦脾阳的运化，下焦肾与膀胱的气化、温煦才能维持体内水液的正常代谢。

上述苓桂剂中，对于心脾阳虚，水气上逆证，可用苓桂术甘汤治疗；对于外有表证，又有中焦虚弱而出现的口不渴（不能化饮），小便利（不影响膀胱气化功能）可用茯苓甘草汤治疗；而对于外有表证，邪气入里结于下焦（影响膀胱气化功能）而出现的小便少，口渴（津不上承），可用五苓散治疗；对于心阳虚，水气欲乘虚上冲所出现的欲作奔豚证，可用茯苓桂枝甘草大枣汤治疗，本汤中茯苓半斤，桂枝4两，甘草2两，其温阳利水之力强于上述茯苓甘草汤与苓桂术甘汤；对于脾肾阳虚所致的腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水气为患，可用真武汤治疗；对于桂枝去桂加茯苓白术汤证，其最恰当合理的诠释，还有待临床进一步验证。

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（收稿日期：2022-06-14 编辑：陶希睿）