从络病理论探析针灸治疗胰岛素抵抗的研究思路

张海华 李知行 刘霄潇 陈小砖 孙健

【摘 要】

胰島素抵抗是2型糖尿病的前驱状态，也是2型糖尿病的核心发病机制，属于中医的“脾瘅”范畴。文章通过阐述络病分布特点、生理特点以及胰岛素抵抗的病机特点，分析络病与胰岛素抵抗之间的关系。针对以肥胖为特征的胰岛素抵抗，结合“中满内热”病机，根据“郁、热、虚、损”四个阶段的特点，从络病学说探讨针灸治疗胰岛素抵抗的研究思路，以期为临床提供借鉴。

【关键词】

络病理论；胰岛素抵抗；针灸

【中图分类号】R22   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）05-0001-04

Analysis on Treating Insulin Resistance by Acupuncture Guided by Theory of Collateral Disease

ZHANG Haihua1 LI Zhixing1 LIU Xiaoxiao1 CHEN Xiaozhuan1 SUN Jian2*

1.The fourth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Shenzhen 518033，China;

2.Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510120，China

Abstract：

Insulin resistance is the precursor of type 2 diabetes mellitus and the core pathogenesis of type 2 diabetes mellitus， which belongs to the category of “spleen abscess” in traditional Chinese medicine. This article analyzes the relationship between collateral diseases and insulin resistance by expounding the distribution characteristics， physiological characteristics and pathogenesis characteristics of collateral diseases. Aiming at insulin resistance characterized by obesity， combined with “middle-full internal heat” as the pathogenesis， according to the characteristics of four stages of “depression， heat， deficiency and loss”， this paper discusses the research ideas of acupuncture and moxibustion treatment of insulin resistance from the theory of collateral disease In order to provide reference for clinic.

Keywords：

Theory of Collateral Disease; Insulin Resistance; Acupuncture

胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是众多代谢性疾病的主要病理特征，也是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）发病进展的核心环节［1］，主要表现为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降，并伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少。随着胰岛素抵抗逐渐加剧，进行性高血糖最终导致2型糖尿病［2］。胰岛素抵抗从严格意义上来说，并不是一种疾病，而是糖尿病前期的一种糖脂代谢的失衡状态。《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，此五气之溢也，名曰脾瘅。夫食入于阴，长气于阳，肥甘之过，令人内热而中满，则阳气盛矣。故单阳为瘅，其证口甘，久而弗治，转为消渴，以热气上溢故也。”吕仁和亦提出“脾瘅应是糖尿病轻者或早期”。由此可见，脾瘅应是消渴病的前期状态，故糖尿病前期属于“脾瘅”范畴［3］。研究［4］表明，对T2DM进行早期干预可延缓疾病发展，减少并发症发生。针灸作为中医治疗的重要组成部分，近年来被广泛应用于防治糖尿病。随着络病理论的发展，络病理论在指导针灸治疗IR过程中发挥着重要的作用。因此，笔者试从络病理论探讨针灸治疗IR的研究思路，为针灸治疗IR提供理论参考。

1 络病理论

1.1 络病的分布特点 《灵枢·邪气脏腑病形》载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”由此可见以经脉络脉为网状的经络系统广泛分布于全身，以经为主干，通过络脉实现表里相连，通过络脉、孙络、浮络实现其与肌肤、脏腑的连属，形成一个庞大、整体的网络系统。《医门法律》中记载：“十二经生十二络，十二络生一百八十系统，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。”说明不同级别的络脉纵横交错以及分布的广泛性，弥补了经脉分布的不足。因此，凡是各种病理因素导致络脉结构损伤、功能障碍及伴随的脏腑功能病理改变，都可称为络病，而络脉郁滞是络病的重要病机［5］。邪气由皮毛入侵体表的孙络，稽留停滞，使络脉气机闭塞不畅，不能注入相连属的经脉，经络不通以致脏腑病变。从现代医学的角度来说，微血管及大血管病变，都可视为络病［6］。现代研究［7］表明，胰岛素抵抗所致代谢障碍是引起血管内皮功能紊乱也是导致泛血管疾病的重要原因之一。

1.2 络病的生理特点 《赤水玄珠·中风》曰：“人身之血，内行于络脉，外充于皮毛，渗透肌肉，滋养筋骨。”络脉是血液运行的渠道。《血证论·鼻衄》载：“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络……阳络者，谓躯壳之外，肌肉皮肤络脉之血。”阴络阳络因为位置不一而功能各异。阴络主血，阳络主气，络脉是形态与功能的载体，既为有形之体，内含津血，同时又发挥渗灌、气化功能。《灵枢·经脉》曰：“饮酒者，卫气行于皮肤，先充络脉，络脉先盛，故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛。”络脉通过营卫气化实现气血津液的渗灌。《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化赤为血，以荣四末，内注五脏六腑。”络脉就好像具有蓄水功能的天然湖泊，对气血津液的渗灌具有双向调节能力。经脉中气血充盈的时候，盈余的气血可渗灌至络脉，并通过络脉散布至脏腑腠理，如《灵枢·脉度》言：“内溉脏腑，外濡腠理。”若经脉中气血不足，散布于脏腑腠理的气血又可通过络脉重新灌注到经脉，如《灵枢·气穴论》言：“三百六十五脉并注于络，传于十二经脉。”作为机体内外的沟通桥梁，络脉是调节气血周流的重要枢纽。

2 IR的病机特点

《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”水谷精微作为滋养濡润机体的物质，只有通过脾的正常运化方可输布全身。《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满”，“甘肥贵人则高粱之疾也”。提示若过食肥甘超过脾胃之运化能力，饮食不能正常运化为津血，而化为湿浊，蕴积于中焦，蕴久化热，湿热内蕴，湿热之气上蒸，则有口内甜腻的异常感觉，发为脾瘅。而过食肥甘造成的肥胖是脾瘅的始动因素，肥胖与脾瘅密切相关。研究［8］表明，脂肪组织释放的脂肪因子是促进IR乃至T2DM的主要原因之一。尤其是腹型肥胖时，脂肪细胞分泌的瘦素增加，脂联素减少，导致IR，而IR会引起胰岛素代偿性分泌增加，从而使机体产生一系列代谢异常：脂肪动员增加，血游离脂肪酸升高，三酰甘油合成增加，继而高密度脂蛋白降低，导致恶性循环［9］。《素问·至真要大论》曰：“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化。”中满是肥胖的核心病机，膏脂阻滞气机，留滞脏腑，形成中满；日久郁而化熱，所以中满内热为脾瘅的核心病机。

从西医学来说，糖尿病前期所产生的机制主要由于多食、少动等原因导致的IR，其实质就是胰岛素介导的细胞糖代谢能力降低［10］，这与中医的脾气壅滞，运化不及，不能很好地转输、布散水谷精微，滋润五脏六腑有相似之处。有学者［11］发现西医中胰岛B细胞的分泌功能、胰岛素生化效应低下与中医学中脾运化功能减弱息息相关。

3 络病与IR发生的关系

络脉作为形态与功能的载体，内含津血，同时又发挥渗灌、气化等功能，络气贯通营卫，循行气血，络血为营卫气化运行的有形场所。络脉初病时，主要表现为络之气病，气的渗灌、循行功能紊乱，病情较轻，以微血管功能障碍为特征，临床可见糖耐量异常；病久不愈，血行涩滞，停而为瘀，痰瘀互结，渐成痼疾，症状严重的可见血管闭塞（糖尿病足），或见新生血管（糖尿病视网膜病变），此时病在血络，由气及血。综上所述，络病的发展经历了气分病-气血同病-血病这一过程。

IR作为T2DM的早期状态，其形成并非一朝一夕，而是长期作用的结果。叶天士早在《临证指南医案》提出“久病入络”的学术思想，明确指出“经几年宿病，病必在络”，“久则血伤入络”。脾瘅发生后，脾主运化功能失常，不能升清降浊，无法正常转化水谷精微，这一病理过程与肥胖导致的脂肪堆积、能量过剩、营养物质转化代谢障碍相吻合。异常的脂肪组织沉积及病理变化会引起游离脂肪酸合成增多、内环境慢性炎症、氧化应激等机制，胰岛素信号转导异常，导致IR，诱发机体代谢异常［12］。络病初病时，机体气血功能紊乱，可表现为血黏度增加或血糖升高、血脂异常。如果控制不好，发展至络病的血病阶段，功能问题就会向器质性病变发展，如微血管壁增厚、毛细血管破坏甚至出现新生血管。糖尿病肾病出现大量蛋白尿，糖尿病视网膜病变眼底血管出现血管瘤、新生血管或出血。

从中医的角度来说，脾瘅的病机演变经历了“郁、热、虚、损”四个阶段［13］。多数患者前期表现为肥胖，因过食肥甘厚腻和少动形成以食郁为主要诱因的临床病证。郁久化热说明病之渐，郁证向热证转变，肥胖者在中满的基础上化生内热，临床可见痰热、湿热、胃热、肠热、肝热等证。因火热未除而脏腑功能亢进，耗散正气，可致身体进入虚损状态，暗耗精血，脏腑经络等组织器官功能活动无力，气血津液生成及代谢障碍，加之余热灼津，燥热伤阴，所以出现气阴两伤、阴阳两虚，痰浊瘀血积聚内生。损证阶段代表长期的胰岛素抵抗状态没有得到改善，多为糖尿病后期，前期的虚损进一步发展，络脉虚极牵连脏腑受损，或因久病入络，络瘀脉损而成。此期可见不同脏腑器官微血管（络）与大血管（脉）的不同程度损伤。

因IR贯穿于T2DM的始末，伴随的络脉病变也是如此，只是在不同阶段以不同的形式、形态呈现。

4 从络病学角度探讨IR的针灸治疗

络脉瘀滞为络病的共同病理基础，叶天士在《临证指南医案》提出“络以通为用”的基本治则，故其治贵在通畅。越来越多的基础及临床研究［14-16］表明针灸治疗IR是行之有效的方法。络病学说为针灸治疗IR提供了理论基础与新的参考思路。

4.1 早期治络，全程通络 IR早期最先出现食郁，多伴有肥胖，食郁引起的气滞血瘀逐渐演变成血郁，血行瘀滞随着病程的发展加重，络脉逐渐受损，经历了由络传经，由经入络，由浅入深，由轻至重的病变过程。无论是“新病入络”还是“久病入络”，时间维度引起的气血差异只是络脉在不同层次的病理改变，但络脉瘀滞是其共同病理基础，可以说“瘀”的病变贯穿全程。因此，早期治络，全程通络尤为重要。腹型肥胖作为IR的主要表现［17］，“肥人之病，皆因脾湿致生胃痰”，针灸选穴多取脾胃二经腧穴［18］，如足三里、三阴交能健胃利湿，公孙、丰隆为二经之络穴，可沟通互为表里的脾胃之经，天枢、大横可针对腹型肥胖局部取穴。中脘为胃之募穴，位于任脉之上，腹部为任脉所过，可配合下脘、气海、关元引气归元以通络。因此通过针灸疏通因脾壅导致的络脉瘀滞而形成的腹型肥胖是治疗IR的基本法则。

4.2 随其所得，分部处之 络有气血阴阳之分，病有表里虚实之别，在脏在腑之异，故通络之法，又非止一途。要根据病情的实际情况，随其所得，因势利导，分部处之，以荡涤络邪、调畅气血为主要目的。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》载：“诸积大法……各以其部处之。”如积证，气结血瘀者，可用血会膈俞，开四关（合谷、太冲）；痰湿积聚者，可用丰隆祛痰、三阴交利湿；胃热可用内庭，肝热可用行间；脉象坚涩，舌下络脉青紫者，可于金津、玉液两穴刺络放血，若在背俞穴处循得迂曲可见的细小络脉也可局部刺络放血，达到“菀陈则除之”的效果。

4.3 病分气血，治有区分 络脉有气血之分，络气的功能在于贯通营卫，络血的形质为营卫气化场所，所以络病有病气和病血之分。早期，病气为主，络中气滞，气行不畅，故以行气为主，选气会膻中；气滞则血行不畅，血分郁滞，因此时血液瘀阻较轻，仅处于流动迟缓不畅状态，故行气兼以活血，以求气行血行，选肺之募穴中府、肺之络穴列缺；日久气病及血，血涩难行，则停留为瘀，滞于络中，故应化瘀为主，同时加大活血之力，选脾经之血海；瘀阻络中影响津液运行及代谢，血不利则为水，致痰湿浊邪内生，与瘀互结，闭塞络脉，日久化毒，损伤及络，以致络闭、络损，此时应以通络为主兼以补益，在背俞穴中艾灸或温针灸以温通经络、祛瘀行湿。

4.4 宿邪缓攻，通补兼施 顽症痼疾，结于络脉，非攻伐邪不能去。然而攻邪易损正气，且久病多虚，难以耐受，故宿疾当缓攻，攻补兼施，以存正气。使邪去络通而正不伤，则络病可愈。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“五劳虚极……经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚。”可于五脏背俞穴脾俞、肾俞、胃脘下俞等注射当归注射液或者黄芪注射液。叶天士在《临证指南医案》中明确提出“大凡络虚，通补最宜”，“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，也可在相应的穴位中应用穴位埋线进行持久性刺激。石寿堂《医原》引吴瑭语：“若不知络病宜缓通治法，或妄用急攻，必犯癥瘕为蛊之戒。”因此，久病沉积，当通补兼施，缓缓而治。

5 小结

综上所述，以络病学说为切入点，探讨络脉与IR发生发展的关系，分析IR“中满内热”的病机特点，以及IR经历的“郁、热、虚、损”的不同阶段，在“络以通为用”的治疗原则指导下应用针灸疗法治疗IR，对络病学说的发展和从络病学说探讨IR的发病及针灸疗法的运用具有重要意义，可为IR的针灸治疗提供新的方法和理论依据。

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（收稿日期：2022-07-02 编辑：陶希睿）