经皮桡尺后间隙入路血管钳杠杆复位治疗儿童Judet Ⅳ型桡骨颈骨折

刘方,马海龙,华中托,管之也,孙军

(安徽医科大学儿童医学中心,安徽省儿童医院骨科,安徽 合肥 230051)

儿童肘部骨折中,桡骨颈骨折并不少见,在儿童肘部骨折中排第3位[1-8]。临床上建议,对于Judet Ⅲ、Ⅳ型桡骨颈骨折需手术治疗[9-13]。而对于Judet Ⅳ型桡骨颈骨折的治疗具有挑战性,其手术方式多种多样,包括切开复位内固定[14]、经皮克氏针撬拨复位[15]、超声引导下辅助复位[16]、经血管钳辅助复位[17]等,各种复位方式均有利弊,但治疗方式目前仍未达成共识。近年来,为了提高该类骨折的微创治疗率,学者们不断探索“更完美”的术式。笔者术中发现,在经皮桡尺后间隙入路,利用拇指推顶阻挡骨折近端,采用血管钳杠杆反向撬拨能达到良好的骨折复位,将此方法命名为经皮桡尺后间隙入路血管钳杠杆复位技术。本研究回顾性分析2018年1月至2021年12月安徽省儿童医院骨科采用经皮桡尺后间隙入路血管钳杠杆复位技术治疗的49例桡骨颈骨折患者资料,探讨该方法术后的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共49例,其中男26例,女23例;左侧29例,右侧20例;年龄4～12岁,平均(6.80±1.70)岁。本组研究病例受伤至手术时间范围为1～3 d。纳入标准:(1)年龄≤14岁;(2)术前影像学诊断明确为Judet Ⅳ型桡骨颈骨折;(3)未进行手法复位保守治疗。排除标准:(1)开放性骨折、病理性骨折或者伴有成骨不全等慢性疾病;(2)肘关节多发骨折;(3)术后随访时间≤4个月。本次研究获得安徽省儿童医院伦理委员会批准,术前充分告知患儿家长,并签署知情同意书。

1.2 手术方法 (1)患者取仰卧位,待充分麻醉后,移动式C型臂X线机接收器紧靠手术床边缘,用铅衣覆盖、保护患者甲状腺、腹部、骨盆部位,以C型臂X线机接收器充当手术操作台。消毒,患肢铺巾。在桡骨远端背侧lister结节处,取长约1 cm纵行切口,向两侧牵开肌腱,开骨锥开孔,置入弹性髓内钉(弹性髓内钉选择直径约为髓腔最狭窄处的60%～80%),弹性髓内钉推进至骨折近端,钉头方向指向近端骨折移位方向。(2)透视下确定桡骨粗隆及骨折远端位置,取此平面肘后正中长约0.3 cm切口,前臂旋后位下血管钳插入桡尺间隙,透视下确定血管钳置入桡骨粗隆近端骨折远端位置,用拇指压迫骨折近端皮肤,以尺骨为杠杆支点,用止血钳撬拨复位骨折远端,使桡尺间距离增大,从而减小桡骨干与桡骨头之间的距离。当桡骨头处于可接受或接近可接受的位置时,顺势向近端推进弹性髓内钉,穿过骨折端进入桡骨颈。C型臂X线机透视,如骨折仍有部分移位,此时,可内收肘关节,增加桡侧间隙,继续推动弹性髓内钉,髓内钉钉尖朝向桡骨颈外侧,将桡骨颈顶起。依靠钉头的旋转复位移位的骨折端。(3)术闭,剪断钉尾留于皮下,逐层缝合伤口。

1.3 术后处理 患者术后均石膏托外固定,观察患肢肿胀程度、手指感觉、活动等情况。术后定期门诊复查摄片,决定拆石膏时间与取出内固定时间。

1.4 观察指标 包括手术时间、术中透视频次、骨愈合时长及术后并发症,末次随访时影像学依据Métaizeau标准评定[18];肘关节功能依据Morrey标准评定[19]。观察并记录并发症的发生情况。

2 结 果

患者均微创闭合复位成功,随访4～24个月,平均(8.43±3.64)个月;手术时间9～22 min,平均(13.50±4.38) min;透视次数4～12次,平均(5.83±3.71)次;愈合时间4～8周,平均(4.61±0.78)周。末次随访时采用Métaizeau标准评价疗效,优44例,良5例,优良率100%;采用Morrey标准评价疗效,优42例,良5例,可2例,优良率95.9%。患者肘关节功能和活动范围均恢复正常。患者均未发生感染、钉尾激惹、骨折不愈合、桡骨头缺血性坏死及医源性桡神经损伤。

典型病例为一9岁男性患者,因“摔伤左肘部致肘关节活动受限,当地医院行石膏临时固定”入院,入院后尺桡骨正侧位X线片及CT示左桡骨颈Judet Ⅳ型骨折,伤后36 h全麻下行经皮桡尺后间隙入路血管钳杠杆复位弹性髓内钉内固定+石膏术治疗。术后骨折愈合良好,未见畸形愈合。手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前X线片及三维CT示左桡骨颈Judet Ⅳ型骨折 图2 术中采用经皮桡尺后间隙入路血管钳杠杆复位弹性髓内钉内固定

图3 术后石膏固定后X线片示骨折复位满意,内固定牢固在位 图4 术后5周X线片示骨痂丰富,骨折初步愈合 图5 术后4个月X线片示骨折愈合,内固定在位 图6 取出内固定4周X线片示骨折愈合良好,未见畸形

3 讨 论

Judet Ⅳ型儿童桡骨颈骨折的治疗具有挑战性,治疗目的是尽可能达到解剖复位及恢复前臂的旋转活动功能。目前临床上常用的手术方式有切开复位,但有增加桡骨头骨骺缺血坏死、骨骺早闭、异位骨化及肘关节僵硬等风险;克氏针撬拨复位,有损伤桡神经的风险,术中透视次数增加且有一定的切开率;超声引导下辅助复位,需要专业的超声设备以及超声人员指导,学习曲线较长。本研究结果表明,通过经皮桡尺后间隙入路血管钳杠杆复位可以避免切开复位,桡尺后间隙入路可以避免桡神经损伤,不需要额外的超声设备,还能缩短手术时长,减少透视,增加骨折微创治疗率。

3.1 经皮桡尺后间隙入路血管钳杠杆复位治疗儿童Judet Ⅳ型桡骨颈骨折的优势 (1)避免桡神经的损伤及骨折断端骨骺损伤。目前克氏针经皮撬拨复位技术在临床工作中经常使用,但是克氏针插入骨折断端有损伤桡神经深支及骨骺损伤病例报道,Song等[18]采用经皮肘后外侧撬拨复位克氏针固定技术治疗12例儿童移位严重桡骨颈骨折获得良好结果,出现1例桡神经深支损伤病例,术后随访2周后,患儿神经损伤完全恢复,本手术方式治疗的所有患者无一例出现桡神经损伤症状。(2)缩短手术时长。孙祥水等[17]采用经皮血管钳辅助复位联合弹性髓内钉固定治疗儿童移位型桡骨颈骨折,平均手术时长(16.0±2.7) min。沈先涛等[16]采用B型超声引导经皮克氏针撬拨治疗儿童桡骨颈骨折14例,平均手术时间(15.0±0.2) min,术后随访患者优良率达到100%。但需要配备专业的B超设备,有专业医生指导,相比较X线操作及诊断,B超学习周期较长。本研究平均手术时间(13.50±4.38) min,与前两者相比减少了手术时长。(3)减少透视次数,增加骨折微创治疗率。孙祥水等[17]术中平均透视次数(6.40±0.80)次,本研究平均透视次数(5.83±3.71)次,减少了手术时间。采用经皮桡尺后间隙入路血管钳杠杆复位治疗儿童Judet Ⅳ型桡骨颈骨折结果与孙祥水等[17]、沈先涛等[16]比较发现,虽取得了相似的手术复位效果,但未做组间对比研究。无患者出现感染、针尾激惹等并发症,末次随访时肘关节功能和活动范围均恢复正常。

3.2 操作技巧及注意事项 (1)术中透视下定位桡骨粗隆近端是关键;(2)血管钳插入桡尺后间隙桡骨粗隆近端撬拨复位时,前臂要充分旋后,使得尺桡之间距离最大;(3)以尺骨为杠杆支点,用止血钳撬拨复位骨折远端,使桡尺间距离增大,减小桡骨干与桡骨头之间距离,操作过程中助手拇指按压桡骨近端骨折块做对抗力量;(4)顺势将髓内钉穿过骨折段到达骨折近端;(5)如C臂机透视下骨折对位对线仍有部分移位,将肘关节内收,使肱桡关节桡侧间隙增大,继续推动弹性髓内针,将桡骨头的外侧顶起。依靠弹性髓内针针头的旋转矫正剩余骨折端移位。此时应特别注意:所有操作均在C型臂接收器上进行,复位时需小心、轻柔,避免造成血管、神经等的医源性损伤。

综上所述,对于儿童桡骨颈骨折的治疗,经皮桡尺后间隙入路血管钳杠杆复位治疗儿童Judet Ⅳ型桡骨颈骨折无需借助特殊工具,操作简单方便,减少手术切开复位的概率,值得更多推广应用。此次研究具有一定的局限性,病例数较少、观察指标较少、缺乏不同手术间对照等,下一步将继续扩大样本量,开展多中心合作随访,进一步证明该技术的疗效。