冠心病病人家庭护士食疗方案的构建

石莹，韩世范，2，3，4*，朱瑞芳，2，冯耀清，程俊香，2，蒋尔丹，陕弋华

·食疗研究·

近年来，慢性病已经成为我国的重大公共卫生问题，而食疗作为慢性病防治的重要一环是护理工作中不可忽视的。如何更好地从饮食的角度解决大众的健康问题，韩世范教授牵头的研究团队提出了“家庭护士食疗理论”，该理论试图从病理生理的角度解释膳食指南在慢性病防治中的作用，并借鉴实验室证据，强调“非营养素”一词的整体作用，阐明了其对于疾病防治的核心机制。在该理论的指导下构建了家庭护士食疗方案，对高血压、冠心病、糖尿病、高尿酸血症及脂肪性肝病等进行了饮食管理，探索以“家庭护士食疗理论”为主导的饮食模式对常见慢性病危险因素的有效性。

冠心病病人家庭护士食疗方案的构建

石莹1，韩世范1，2，3，4*，朱瑞芳1，2，冯耀清1，程俊香1，2，蒋尔丹1，陕弋华1

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院；3.山西医科大学食疗科技研究中心；4.山西省大健康产教融合实训基地与平台载体

基于家庭护士食疗理论，改良地中海饮食策略，构建我国北方地区、普适性的冠心病家庭护士食疗方案。采用文献研究法系统查阅、整理和分析相关文献，掌握冠心病病人饮食营养治疗与护理的研究进展，拟订方案框架与内容。经过3轮专家会议，修改与完善方案。专家积极系数为1.00，权威系数为0.83，专家积极性和权威性较高，研究结果可靠。最终形成4个条目、26项内容的食疗方案。构建的适用于冠心病的家庭护士食疗方案，创新了饮食护理的形式与内容，对食疗理论指导下的护理实践具有重要的现实意义，为进一步提出适用于我国北方地区的健康膳食模式提供了理论参考。

冠心病；家庭护士食疗理论；地中海饮食；膳食模式；专家会议法；护理

目前，以冠心病（CHD）为主的动脉粥样硬化病变已成为我国人口死亡的首要原因。肥胖、糖脂代谢障碍、高血压等代谢问题与不合理的饮食密切相关[1]，对冠心病的预后有恶劣影响。研究表明，我国北方地区冠心病发病率和死亡率明显高于南方，严重消耗医疗和社会资源[2]。饮食是人类最基本的生存需求。随着我国居民营养健康意识的不断提高，人们对饮食的追求已经从满足温饱的需要转变为吃得健康。国外较为流行的健康膳食模式有DASH饮食、地中海饮食（MD）、植物性饮食、北欧饮食和低脂饮食等[3]。其中地中海饮食被认为是保护心脏的最佳膳食模式。研究发现，生活在地中海地区的人患糖尿病、高血压和心脏病的风险比世界上任何国家或地区都要低[4]。所有的健康膳食模式都在一定程度上有利于减缓动脉粥样硬化进展，促进心脏健康，但由于地域、人种、文化、伦理、宗教和农业结构的差异，许多膳食模式推荐的食物范围较局限，并非全球通用。

食疗是中国自古以来防病治病的有效手段，经济便捷、成效显著。家庭护士食疗理论（FNDT）提出[5]，饮食对慢性病的治疗作用不能只关注主要营养素的性质和含量，许多食物非营养成分对疾病的影响也很大。考虑到单一食物非营养素含量有限，提取工艺复杂，通过食物配伍增加日常饮食中非营养素丰富的食物，可以最大限度地发挥食物非营养素对心脏的协同促进作用。本研究在广泛查阅国内外相关文献的基础上，基于家庭护士食疗理论模型，改良地中海饮食策略，将苦荞与我国常见的富含膳食纤维、酚类化合物、类胡萝卜素等非营养素食物相结合，构建适用于冠心病病人的家庭护士食疗方案。运用专家会议法讨论方案的科学性与适用性，为发展适合我国北方地区、普适性的健康膳食模式提供可靠的理论来源。

1 资料与方法

1.1成立食疗团队本研究共组建9人食疗护理团队，包括1名研究生导师、5名护理学硕士、3名护理学博士。团队成员各司其职，相互合作。具体分工见表1。

表1　食疗护理团队成员分工及职责

1.2冠心病病人家庭护士食疗方案的初步构建

1.2.1文献检索策略检索BMJ Best Practice、世界卫生组织（WHO）、国际指南协作网（GIN）、美国国家指南图书馆（NGC）、英国国家卫生和临床技术优化研究所（NICE）、苏格兰校际指南网（SIGN）、新西兰指南协会（NZGG）、中国医脉通临床诊疗指南库、JBI循证卫生保健研究中心、循证医学图书馆（the Cochrane Library）、中国知网、维普数据库、万方数据库、PubMed、Science Direct、Google Scholar、百度学术、中国临床试验注册中心。采用主题词联合自由词检索上述数据库的中英文文献，并追溯部分原文所附参考文献，检索时限为2012年至今。中文检索词为“冠心病”“心血管”“肥胖”“血脂异常”“高脂血症”“地中海”“饮食”“非营养素”“抗氧化”“植物性蛋白”“不饱和脂肪酸”“谷物”“植物性食物”“红肉”“坚果”“热量限制”。英文检索词为“coronary heart disease”“cardiovascular”“obesity”“dyslipidemia”“hyperlipemia”“mediterranean”“diet”“non⁃nutrient”“antioxidant”“plant protein”“unsaturated fattyacid”“grain”“plant food”“red meat”“nut”“energy⁃restricted”。

1.2.2文献纳入与排除标准使用NoteExpress文献管理软件对检索的所有文献进行整理和筛选。阅读标题和摘要，剔除重复文献和综述、报表、作者答复等文献。纳入文献双人交叉核对，有异议时，与第三人协商。文献纳入标准：1）研究人群为病情稳定的冠心病、肥胖或血脂异常病人，年龄18～70岁；2）内容涉及心血管疾病或血脂异常的短期干预，如1年内饮食营养干预、减重治疗等；3）研究类型包括专业指南、共识类文献、系统评价或Meta分析；4）文献质量为A级或B级。文献排除标准：1）重复研究；2）数据或文献资料不完整、疗效不明确；3）翻译的文献、指南解读、准则性文件和会议摘要；4）有更新或重新修订的文献。

1.2.3文献质量评价与整理总结纳入文献中的证据：若结果一致或含义相近则合并；若结果不同，则优先考虑高质量的指南或证据总结，或选择最近发表的权威文献。内容独立的条目保留原始表述；对于同一条目的多个内容，进行拆分并精简描述语言。由双人独立进行文献评价和结果汇总，完成后比较结果。如有异议，将分别详述理由，条目内容由团队协商后统一[6]。采用2017年临床指南研究与评价系统（AGREE Ⅱ）进行评价纳入指南/共识类文献，按照相应文献评价领域和条目，划定证据级别，AGREE Ⅱ评价体系中6个领域得分均≥60%为A级、3个及以上领域得分≥30%，但<60%为B级；3个或3个以上领域得分<30%为C级。文献评价：采用JBI循证卫生保健研究中心对系统综述真实性评价工具（2016版）评价系统评价/Meta分析，全部条目评为“是”为A级，5个及以上条目评为“是”为B级，5个以下条目评为“是”为C级[7]。双人独立评估，完成后比较结果，如有异议，则分别详述理由，经小组讨论后统一评价结果。

1.3专家会议法

1.3.1专家遴选本研究邀请了8名相关领域专家，包括2名心内科专家、1名内分泌科专家、1名营养学专家以及课题组2名食疗研究学者、2名护理学博士，对食疗方案的理论建设与实践过程进行全面的评估与指导。专家纳入标准：1）在营养学科、心血管内科、内分泌科、食疗学与护理学相关方向经验丰富；2）本科及以上学历；3）副高级及以上职称。专家一般资料见表2。

表2　专家一般资料

1.3.2会议内容每次会议20～60 min，前2轮每个月组织3次以上，第3轮每个月组织1次以上。第1轮：方案的理论建构。团队协调员在会议前1～3 d预留专家参会时间，会议当天选择环境安静的会议室进行头脑风暴，团队成员积极交流，互相启发，就“冠心病降脂治疗的方法”“冠心病食疗的原则与内容”“护士食疗处方的形式”3项议题提出设想和预测内容，记录员同步整理所有与会人员的想法；团队主要研究者拓展初步风暴内容，结合前期文献调研与小组研讨成果，整合家庭护士食疗方案的框架和基本内容（初稿）。第2轮：方案的质疑与讨论。邀请专家对前一阶段制定的方案初稿提出问题和新想法，参会人员各抒己见，讨论了方案设计、干预原则、膳食组成、计算方法、饮食指导内容5个主题，研究人员对专家质疑与团队成员建议进行循证与文献调研。第3轮：方案的评估与完善。8名专家对方案的详细内容进行逐一评估，分析其科学性和适用性。并对实践过程中可能出现的问题制定应对策略。最后，由研究者汇总每次头脑风暴的内容，并进行2次循证，在团队协商下统一方案。

1.3.3专家积极性与权威性以参会专家占全部专家人数之比评价专家积极程度。采用专家权威系数（Cr）评价研究方案的可靠性，Cr=[判断依据（Ca）+专家对方案内容的熟悉程度（Cs）]/2。专家从理论分析、实践经验、同行了解、个人感受4个维度评价方案内容。判断依据包括理论分析（0.3、0.2、0.1分）、实践经验（0.5、0.4、0.3分）、同行了解（0.1、0.1、0.1分）、个人感受（0.1、0.1、0.1分）4项。专家对方案内容的熟悉程度（Cs）包括非常熟悉、熟悉、一般、不太熟悉）、不熟悉，分别计1.0、0.8、0.5、0.2、0.0分。

2 结果

2.1检索结果与评价初步检索文献1 754篇，剔除重复文献1 121篇。根据文献的纳入与排除标准，阅读文题和摘要初筛文献109篇，全文复筛24篇文献。剔除部分质量较低或无法获取全文的文献，最终共纳入16篇文献，包括8篇指南、2篇专家共识、2篇系统评价和4篇Meta分析。纳入文献的一般资料见表3。

表3　纳入研究的一般资料

2.2纳入研究质量评价

2.2.1指南、共识纳入指南/共识类文献评价结果显示，2篇指南为A级推荐、6篇指南为B级推荐；2篇专家共识均为B级推荐；纳入研究在各领域评分有差异，总体而言，得分较高的是“范围目的”和“清晰性”领域，“参与人员”和“独立性”领域评分差异较大，“严谨性”领域的评分普遍较低。纳入指南和专家共识文献的质量整体较好，全部纳入。详见表4。

表4　纳入指南、共识质量评价结果

2.2.2系统评价、Meta分析纳入系统评价、Meta分析文献评价结果显示，1篇系统评价为A级、1篇系统评价为B级，1篇Meta分析为A级，其余3篇Meta分析为B级推荐。详见表5。

注：①为研究前是否提出明确的研究问题？②为文献纳入标准与研究问题是否匹配？③为文献检索策略是否使用得当？④为文献检索的数据库或资源是否充足？⑤为质量评价标准的使用是否恰当？⑥为是否由2名及以上的评价者独立完成文献质量评价？⑦为在提取数据时，是否采取一定的措施来减少误差？⑧为合并证据的方法合适吗？⑨为有无评估发表偏倚？⑩为所提出的证据是否基于系统评价结果？11为对未来的研究方向有无合适的建议？

2.3专家讨论结果

2.3.1专家积极性及权威程度3轮会议专家积极程度均为100%，权威系数为0.83，且多名专家提出了修改意见，专家积极性和权威性较高。

2.3.2专家意见汇总经过3轮专家会议，共总结10条意见和建议。1）方案内容不够详细，具体“改进”的特点没有明确指出；2）均衡饮食可能无法在短期内达到较明显的减重效果，建议寻找更好的干预方法；3）分析整合国内外健康膳食模式的优劣势；4）详细说明加餐的原则；5）饮酒是导致血脂升高的原因之一，饮酒建议在方案中没有明确描述；6）计算方法过于复杂，初学者难以掌握，计算量太大，增加研究者工作负担，如何实现快速、精确计算；7）结局指标过于笼统，无关指标可删除；8）通用型餐单/食谱不可能适用于所有人，要综合考虑个体实际情况调整方案内容；9）餐单没有注明所选食物是生的还是熟的，受试者如何选择；10）方案设计的护理程序不明确。

2.3.3冠心病病人家庭护士食疗方案（见表6）

表6　家庭护士食疗方案节选

3 讨论

3.1构建家庭护士食疗方案的意义膳食结构与食物组成是基于文化和社会经济水平决定的，并非一种膳食模式适合所有地区。由于地域限制，国外先进的健康饮食模式并不能完全适应我国居民的饮食习惯。除了标准的食物组成外，根据本土文化背景调整膳食模式也很重要。《中国居民膳食指南（2022）》首次提出了“东方健康膳食模式”[24]。我国浙江、上海、江苏等地区的江南饮食也被视为是中式健康饮食模式的代表[25]。我国地广人稀，资源丰富，由于地理位置和食物选择的差异，不同地区有不同的饮食习惯[26]。因此，在流行病学调查的基础上，制定适合我国北方地区的健康饮食模式，针对不同类型的慢性疾病提出有针对性的饮食护理与指导，不仅是新时期护理业落实健康中国建设的必要举措[27]，而且对预防以心血管病为主的慢性病高发具有重要的现实意义。

3.2研究结果的可靠性本研究针对循证护理问题，按照“6S”金字塔模型对冠心病、血脂异常及肥胖相关领域的指南与共识、系统评价和荟萃分析等文献进行整合与分析。利用方法学质量评价工具对不同来源的证据进行评价，纳入文献总体质量较高，初步形成了食疗方案的框架与基本内容。参会专家均为相关领域的高年资医生、护士及营养师，从所属领域的专业性上和工作经验的权威性上均能较好地反映临床问题，符合现实生活情况，因此提出的修改建议也值得采用。研究结果显示，3轮会议专家积极程度均为100%，且多名专家提出了修改意见，可见专家积极性很高。专家权威系数为0.83，可见专家权威性高，可认为本研究结果可靠。

3.3家庭护士食疗方案的适用性目前，国内现有的常规营养咨询、饮食护理或健康教育并未提供详细的饮食方案，指导方法也较为笼统。病人出院后饮食健康的“度”难以衡量，传统饮食治疗或护理效果有限[28]。虽然国内关于冠心病的临床食疗研究越来越多[6⁃7]，但由于护理业对食疗认识程度较低，现代食疗理论指导下的护理实践尚未形成主流，目前仍缺乏科学理论指导下的冠心病饮食护理实践方法。

本研究团队开创性地提出了家庭护士食疗理论[5]，将传统中医食疗学、现代营养学和护理学的核心概念交叉融合，创新了饮食护理的形式和内容。通过综合多种富含膳食纤维、酚类化合物、类胡萝卜素等非营养素的食物，充分发挥食物抗氧化和降胆固醇的特性，形成了适用于我国北方地区的本土化、普适性的冠心病家庭护士食疗方案。方案整合了常见食物的营养特点、区域文化、个体病情变化、饮食行为、经济实力和环境资源，对日常饮食节律、食物组成、食物估重、食物生熟转换、食物营养成分等知识进行定量指导，烹饪方式简单、食物内容丰富、食材价格合理且容易获得，可有效改善冠心病病人不良的饮食行为。该方案简单易行，适用于大多数家庭，可系统地指导护理实践。

4 小结

本研究在家庭护士食疗理论的指导下，结合山西当地文化背景对地中海饮食策略进行改良，以抗氧化、抗炎症、调节代谢为出发点，形成30%蛋白质、25%脂肪、45%碳水化合物的基础饮食结构，提出适合我国北方地区冠心病病人的家庭护士食疗方案。该方案将指导护士为更多居家病人提供饮食护理和健康指导。经试点评估，方案可操作性较强，为建立适合我国北方地区健康、可持续、广泛推广的健康膳食模式提供了可靠的理论依据。

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Construction of dietary therapy scheme for family nurses in patients with coronary heart disease

SHIYing, HANShifan, ZHURuifang, FENGYaoqing, CHENGJunxiang, JIANGErdan, SHANYihua

Nursing College of Shanxi Medical University, Shanxi 030001 China

Based on the theoretical model of family nurse diet，this study improved the Mediterranean diet strategy and constructed a localized and universal diet program for family nurses with coronary heart disease.In this study，literature review method was used to systematically consult，sort out and analyze relevant literature，grasp the research progress of diet nutrition treatment and nursing of people with coronary heart disease，and formulate program framework and content.After three rounds of expert meetings，modify and improve the scheme.The positive coefficient of experts attending the meeting was 1.00，and the authority coefficient was 0.83，indicating high enthusiasm and authority of experts，and reliable research results.Finally form 4 items，26 contents of the diet program.This study established a set of dietary therapy program suitable for coronary heart disease，innovated the form and content of dietary nursing，has important practical significance for nursing practice under the guidance of dietary therapy theory，and provides a theoretical basis for further putting forward a healthy dietary model suitable for north China and universal.

coronary heart disease， CHD； family nurse diet theory； the Mediterranean diet； dietary pattern； nursing； expert meeting method； nursing

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.002

（2023-03-22；

2023-06-15）

石莹，护士，硕士研究生在读

韩世范，E⁃mail:shifan.han@sxmu.edu.cn

石莹,韩世范,朱瑞芳,等.冠心病病人家庭护士食疗方案的构建[J].护理研究,2023,37(12):2078⁃2084.

HAN Shifan, E⁃mail: shifan.han@sxmu.edu.cn

（本文编辑 曹妍）