智慧健联体赋能“天北中心”——访中国工程院院士、清华大学附属北京清华长庚医院院长董家鸿

文/本刊记者 郭潇雅

董家鸿

构建起全地域覆盖、全人群服务、全生涯管理的“整合式区域健康医疗联合体”。

为进一步构建紧密型医联体，切实提升基层卫生健康服务能力，2022年3月13日，北京市昌平区天通苑北街道社区卫生服务中心（以下简称“天北中心”）签约仪式在天通苑北街道办举行，该中心由清华大学附属北京清华长庚医院（以下简称“清华长庚医院”）与北京市昌平区卫生健康委共建，将为当地与周边群众提供优质高效、经济可及的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。2022年6月11日，天北中心正式投入运营，同年年底拿到医保资质。

在中国工程院院士、清华大学附属北京清华长庚医院院长董家鸿看来，健康中国战略的实施是医疗卫生系统由过去以“治病”为中心向以“健康”为中心的转变，重塑以全民健康为目标的现代健康医疗服务体系。我国新型健康医疗服务体系将布局在强基层、建高峰两个维度上，建高峰针对复杂疑难病救治和重大科技问题进行研究，由国家医疗中心、国家区域医疗中心及牵头联合全国三级医院所组成专科或是专病医联体来承担。强基层是由区域三级医院作为中心，来牵头整个城区或县域基层医疗机构，形成区域健康医疗联合体，提供集预防、诊疗、康复、慢病管理、高龄照顾于一体的基本健康医疗服务。天北中心是响应“强基层”的一个重要布局。

此外，从北京市的层面来看，2021年7月，北京市印发了《深入推进回龙观天通苑地区提升发展行动计划（2021—2025年）》的通知，要求持续完善分级医疗卫生服务网络，加强医疗卫生服务设施标准化建设与均衡化布局。“作为诞生于新医改背景下的清华大学附属医院，我们深入贯彻党中央、国务院关于‘实施健康中国战略’的重大决策部署，认真落实北京市新一轮‘回天计划’和探索建立健康联合体的工作要求。在面向国际医学科技前沿，探索重大医学科技问题和重大疾病防治方略的同时，全力推进以健康为中心的基层医疗卫生服务能力建设。”董家鸿对《中国医院院长》杂志记者说道。

“THIS”赋能智慧医疗

董家鸿：清华智慧健康医疗体系计划简称“THIS”（Tsinghua Healthcare Intelligent System），针对北京市天通苑这一超大型社区健康需求和健联体痛点问题，天通苑健联体将以清华长庚医院为龙头，借助“THIS”系统数字健康和智能医疗技术的高效赋能，整合包括社区医院、社区卫生站、家庭医生等在内的社区医疗资源，形成整合式健康医疗联合体。通过基本医疗服务、基本公共卫生服务、高龄整合照护等多元化的服务方案，提供覆盖社区全人群、全生涯、全维度的健康医疗服务，为从孕妇、儿童到老年人，从健康者到慢病、急症、失能和院后康复的居民，提供全面、系统、连续的健康照护。

在这样全覆盖健康照护体系下，“THIS”推出一案到底、服务到家的理念。比如，一个患者急性期住院后，专科医师和家庭医师团队合作，结合患者以前病史和健康档案，制定精准医疗方案。急性期后，患者从医院迅速转诊衔接社区端，直到最后回归家庭。这个过程就是家庭医生、专科医生、个案管理师和社管照护专员分工协作，运行有序且系统连续的健康照护方案。

在健联体的建设中，组织、机制、人才、技术等方面仍然存在许多亟待突破的挑战和难题，而智慧医疗正是破解健联体难题的关键路径。智慧医疗嫁接于健联体，可提升社区健康医疗服务的效能和效率，延展健康服务的时域、空域和领域，整合各层级医疗机构，形成同质化、系统化、连续性健康医疗服务。清华大学在智慧医疗这个领域里，拥有比较优质的临床资源和科技资源，成立了北京市智慧健联体工程中心，着力于健联体关键技术突破和应用。

为此，天北中心以“智慧医疗”建设为导向，助力夯实公共卫生服务的信息化基础。中心以区域医疗信息共享为目标，以智能化设备、物联网、人脸识别、语音录入等技术为手段，实现区域医疗的患者影像、病理、检验等信息共享；实现中心内导航、信息推送、智能导医、远程医疗等建设任务；实现中心医院与社区卫生服务中心居民健康档案信息互联互通。

中心凸显五大特色

董家鸿：清华长庚医院与天北中心之间实现了“管理垂直化、资源共享化、服务同质化、信息一体化”。天北中心主要的医师、护理、医技、管理人员均来自清华长庚医院，提供预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术六大服务。

其中，医疗方面开设预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇产科、妇女保健科、儿童保健科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、精神科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、中医科等科室。中心下辖5个社区卫生服务站，服务范围直接辐射天通苑北部3个行政村及9个社区，总面积约4.7平方公里内的14.4万居民。中心运营直接改善了以往患有基础疾病和慢性病的居民直接涌入三级医院的现状，同时努力构建新型社区卫生工作模式，实现疾病预防在社区、小病解决在社区、早期干预在社区、病后康复在社区、终生健康在社区。

天北中心致力于打造独具特色的基层医疗卫生服务模式与体系，其特色表现在以下五个方面。

第一，医防结合，整合式区域卫生医疗服务模式。建立集成“预防-诊疗-康复-慢病管理-高龄照护-安宁疗护”的一体化综合性社区医疗服务体系，面向社区全人群、健康全过程、生命全周期，提供优质、高效、经济、便利的系统健康照护。

第二，全专融合，层级式联动化有序就医模式。以家庭医疗服务为核心、全科医师为主体、专科医师下沉社区服务为辅助，为民众提供社区初诊、双向转诊、社区康复、多级联动的分级诊疗与转介接续服务。

2022 年6 月11 日，天北中心正式投入运营。

第三，家医服务，定制式家庭健康照护模式。由全科医生、健康管理师、专科医师、护士组成团队，展开家庭健康责任制管理签约服务。同时，根据社区居民健康状况及特殊需求，制定上门居家医疗、云端健康管理、高龄照护、居家安宁疗护等服务内容，无缝衔接社区健康管理及医疗照护。

第四，科技赋能，智慧型社区大健康生态体系。构建新一代区域数字健康医疗平台，这一系统融合医保、公共卫生、分级诊疗、预防保健等体系，利用先进的“数智医疗”技术手段，实现智能慢病管理、智能高龄及特殊人群照护、智能应急救治等智慧应用，为居民提供“人人、处处、时时”可及的健康服务。

第五，全网融通，全域传染病监测防控系统。该系统以全人群五大症状为触发点，融入社区医疗机构的信息管理系统，自动化、实时性捕获和分析疾病数据，及早预警新发与突发传染病，超前采取防控措施，防止疫情蔓延。

打造“顶天、立地、惠民”格局

董家鸿：清华长庚医院的健康医疗服务体系可以概况为“顶天、立地、惠民”，天北中心正是该格局中的“立地”。为此，中心以建设“国内一流、居民满意的社区卫生服务中心”为目标，全面贯彻落实“精准医疗、精诚服务、精益管理”的“三精医疗”服务理念，全力推动形成切实有序的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，塑造“防大病、管慢病、治急症、促健康”的区域性智慧大健康生态体系，创建可复制和可持续的健康医疗联合体示范单位，打造全球社区健康医疗服务创新高地。关于天北中心的规划目标，主要包括以下五点。

一是中心治理体系更加完善，中心治理结构权责清晰，行政效率显著提升，中心治理效能明显提高；二是医疗服务能力突出，具有区域内领先的医疗技术水平，辐射和引领区域内医学发展和医疗服务能力提升；三是公共卫生服务能力突出，在区域内牵头构建医疗服务和疾病防治网络，具有一流的突发公共卫生事件处理能力；四是医学教育体系更加完善，成为住院医师规范化培训基地和北京市全科医生转岗培训基地，有效提升本区域全科医师整体服务水平；五是医学创新成效更加显著，完善天北中心科研队伍建设，多方协同进行“THIS”项目，同时启动科技创新与医工交叉创新项目。

董家鸿：“顶天”即打造国家级医学中心，解决重大前沿医学问题和复杂危重病诊疗难题，培养卓越学者型医师，向业界输出技术标准规范指南，引领行业发展。医院依托清华大学雄厚的综合性学科优势、教育教学优势，开展了一系列以解决临床问题和满足社会健康需求为引擎的科学研究，促进科研硕果更好的临床转化。

天北中心的医生为区域内慢性病患者提供更便捷、连续的医疗服务。

天北中心提供优质、高效、经济、便利的系统健康照护。

“惠民”则要求医院建设与发展紧紧围绕“服务人民健康”的目标。清华长庚医院践行“以人民健康为中心、办人民满意医院”的理念，突出“医疗以患者为中心、运营以医师为核心”的现代化医院治理新模式，实现医院高质量发展。

要提升患者就医获得感，就要从患者角度出发。比如清华长庚医院推行整合式医事服务，以多个“一站式”平台，让患者少跑路、少排队、一揽子解决问题。如一站式门诊服务柜台、住出院服务中心、结算中心等，实现出院患者即时结算、异地医保结算等功能。医院成立了整合式客户服务中心，提供全天候、一站式咨询投诉服务。党委每月研究“接诉即办”工作，从主动治理向“未诉先办”转变。此外，医院还引入社会服务工作机制，通过个案服务、病友团体、社服基金、社区服务、志愿服务，形成覆盖患者从社区、入院、出院到社区照护的完整闭环服务体系，为患者提供“生物—心理—社会”的综合疗愈。

树立医联体建设标杆

董家鸿：2017—2023年，清华长庚医院作为昌平区东部医联体牵头单位，成员单位逐渐扩大至6家，其中基层医疗机构4家。医院在不断地拓展外部医疗合作资源，力争将更多的基层医疗机构纳入区域健康医疗联合体的规划中。

近年来，医院为基层医疗机构预留门诊号，为养老机构开通远程VPN挂号开单，极大满足了居民对优质医疗资源的需求。医院设置专人负责与下级成员单位的双向转诊工作，畅通双转渠道。通过持续不断地派出各专科的专家，下沉到基层成员医疗机构，给予门诊出诊、临床带教等工作。同时，免费接收基层成员单位医务人员到清华长庚医院进修培训，无形中成了培养优秀基层医务人员的“孵化器”。

此外，医院积极联合基层医疗机构举办各类培训、科普义诊，与基层医疗机构医生形成良好的互动与交流圈，为区域内百姓提供良好的医疗保障。目前已经初步实现了常见病、多发病患者在基层医疗机构能够得到有效治疗的局面。

为了更好地推动医联体发展，医院在制度层面做了大量的工作，通过制定医联体协同经营、医师下沉基层薪酬等方面的规章制度，对参与推动医联体合作的专家进行合理激励补贴，提高了医联体双向合作的积极性。医院与天通苑北、东小口、北七家3家基层社区卫生服务中心共同申报了特色科室建设，目前，部分专家已持续在基层社区卫生服务中心出诊。

在创新特色方面，医院与基层社区卫生服务中心共同协作开展《构建医联体模式下全程个案管理服务体系》创新性便民惠民服务项目，在医联体单位开设“糖尿病个案管理门诊”，以糖尿病、脑卒中两类常见的慢性疾病为切入点，将个案管理服务延伸至社区，通过有效的个案管理及上下转诊机制，初步探索构建医联体模式下慢性病全程个案管理服务体系，为区域内慢性病患者提供更便捷、连续的医疗服务。

董家鸿：随着医联体工作进入新发展阶段，清华长庚医院将根据上级卫生行政部门的工作要求，结合区域内实际情况，不断地将更多的基层医疗机构纳入医联体成员单位中来，以医联体各单位实际需求目标为导向，不断更新完善各类工作制度及流程，创新上下联动的合作模式，调动各方的积极性，形成长期、有效的工作机制，引导清华长庚医院在医疗、教学、科研、管理等多方面资源共享至基层，确保医院与基层医疗机构之间分级诊疗工作的科学可持续地开展。

为了提升清华长庚医院与基层医疗服务机构资源共享的质量及效率，医院希望在现有信息互联互通的基础上，与昌平区卫生行政部门进一步沟通及合作，探索与各级成员单位之间实现各类医疗信息深度互联互通的可能性，助推天北中心和智慧健联体的高质量发展。

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