缺血修饰白蛋白及和肽素在窒息新生儿心肌损害的临床分析

孙 妍，陶迎春，莫日格乐

（1.内蒙古包钢医院儿科，内蒙古 包头 014010；2.内蒙古自治区血液中心血液保障科，内蒙古呼和浩特010041；3.内蒙古医科大学附属医院骨科，内蒙古 呼和浩特 010050）

新生儿窒息会引起机体缺氧、酸中毒、水电解质紊乱及酸碱失衡。心肌缺氧导致心肌收缩力减弱、心脏排出量减少、心率减慢、血压下降，血流动力学紊乱会造成心脏、脑、肺、肾脏、肠胃等器官损害及功能障碍，亦是导致患者智力障碍、脑瘫及死亡的主要原因之一。相关研究报告表明，50%～78%的新生儿窒息患者会出现心肌损害或心功能异常[1，2]。严重者可出现心律失常、心力衰竭及心源性休克的表现，甚至继发心肌梗死危及生命。因此，尽早发现窒息新生儿心功能异常有助于降低新生儿病死率，有助于对新生儿心血管疾病进行早期诊断、干预和治疗。

缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是人血清白蛋白（HSA）的修饰产物，是早期诊断心肌缺血事件的新的生化标记物[3]，但在窒息新生儿缺血性心肌损伤的相关研究较少。此外，有学者发现，血清和肽素（Copeptin）作为一种新的生物学标志物，其浓度与窒息等影响围产期压力相关的因素紧密相关。本研究旨在通过检测足月窒息新生儿的Copeptin、IMA、CK、CK-MB、cTnT 以及血气分析pH 水平，探讨IMA 及Copeptin 在窒息足月新生儿心肌损害中的临床价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年12 月至2021 年12 月于内蒙古包钢医院儿科就诊的足月窒息新生儿64例（其中女性28 例、男性36例）为观察组，根据新生儿窒息分度标准，分为轻度窒息组39例[平均体质量（3.25±0.30）kg]，重度窒息组25例[平均体质量（3.27±0.33）kg]；其中轻度窒息组中有心肌损害者15 例、无心肌损害者24 例，重度窒息组中有心肌损害者13 例、无心肌损害者12例。另选同期无窒息、无先天性心脏疾病的健康新生儿30例为对照组（其中女性18例、男性12例），平均体质量（3.29±0.27）kg。各组新生儿均无感染表现。观察组及对照组新生儿体质量、性别等基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已获伦理委员会批准，新生儿家属签署知情同意书。

1.2 方法与检测

全部新生儿入院1 h内给予桡动脉采血进行血气分析；采集新生儿外周静脉血2 mL检测CK、CK-MB、cTnT水平；采集新生儿外周静脉血2 mL，加入EDTA的试管中用于IMA及Copeptin的测定，静置30～60 min后，3000 r/min 离心10 min，提取血清置于-70 ℃冰箱保存并统一检测，剔除有溶血的标本，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血浆IMA 及Copeptin 浓度，具体操作方法严格按照试剂盒使用说明进行。完善心电图检查。新生儿窒息诊断及分度依据第5版《实用新生儿学》诊断标准，再依据第5版《实用新生儿学》新生儿窒息后心肌损害诊断标准判断是否合并心肌损害[1]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料用（±s）表示，两组之间比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析，各项诊断指标准确率的高低比较使用ROC 曲线。检验水准为α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻度窒息组、重度窒息组及对照组数值比较

IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 水平在对照组、轻度窒息组、重度窒息组中呈逐渐升高趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）；pH 值在对照组、轻度窒息组、重度窒息组中呈逐渐降低趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。轻度窒息组与对照组IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH 值比较差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。重度窒息组与轻度窒息组IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH 值比较差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表1 轻度窒息组、重度窒息组及对照组IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH值比较（±s）

表1 轻度窒息组、重度窒息组及对照组IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH值比较（±s）

组别例数IMA(U/mL)Copeptin(pg/mL)CK(U/L)CK-MB(ng/mL)cTnT(ng/mL)pH轻度窒息组重度窒息组对照组39 25 30 131.23±9.82 149.96±12.51 90.63±10.20 227.84＜0.01 917.19±79.79 1065.54±69.40 607.80±75.61 269.05＜0.01 310.13±140.82 1027.72±168.41 148.97±105.28 306.49＜0.01 5.37±1.57 8.16±1.67 1.37±1.40 135.29＜0.01 0.059±0.025 0.078±0.026 0.031±0.019 28.67＜0.01 F P 7.27±0.05 7.24±0.05 7.33±0.03 26.26＜0.01

表2 轻度窒息组与正常对照组IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH值比较（±s）

表2 轻度窒息组与正常对照组IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH值比较（±s）

组别例数IMA(U/mL)Copeptin(pg/mL)CK(U/L)CK-MB(ng/mL)cTnT(ng/mL)pH轻度窒息组对照组39 30 t P 131.23±9.82 90.63±10.20 16.74＜0.01 917.19±79.79 607.80±75.61 16.36＜0.01 310.13±140.82 148.97±105.28 5.24＜0.01 5.37±1.57 1.37±1.40 10.95＜0.01 0.059±0.025 0.031±0.019 5.20＜0.01 7.27±0.05 7.33±0.03-5.52＜0.01

表3 重度窒息组与轻度窒息组IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH值比较（±s）

表3 重度窒息组与轻度窒息组IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH值比较（±s）

组别例数IMA(U/mL)Copeptin(pg/mL)CK(U/L)CK-MB(ng/mL)cTnT(ng/mL)pH重度窒息组轻度窒息组25 39 t P 149.96±12.51 131.23±9.82 6.68＜0.01 1065.54±69.40 917.19±79.79 7.59＜0.01 1027.72±168.41 310.13±140.82 18.42＜0.01 8.16±1.67 5.37±1.57 6.78＜0.01 0.078±0.026 0.059±0.025 2.92 0.005 7.24±0.05 7.27±0.05-2.26 0.027

2.2 窒息新生儿中心肌损害组与无心肌损害组数值比较

有心肌损害的窒息新生儿中IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 水平高于无心肌损害组，差异有统计学意义（P＜0.05）；有心肌损害的窒息新生儿中pH 值明显低于无心肌损害组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表4 窒息新生儿中心肌损害组与无心肌损害组IMA、Copeptin、心肌酶、pH值比较（±s）

表4 窒息新生儿中心肌损害组与无心肌损害组IMA、Copeptin、心肌酶、pH值比较（±s）

组别例数IMA(U/mL)Copeptin(pg/mL)CK(U/L)CK-MB(ng/mL)cTnT(ng/mL)pH心肌损害组无心肌损害组28 36 t P 146.17±14.39 132.61±11.06 4.27＜0.01 1055.24±73.25 913.49±80.85 7.25＜0.01 783.00±369.01 440.67±327.62 3.92＜0.01 8.09±1.67 5.19±1.43 7.47＜0.01 0.090±0.019 0.049±0.017 9.31 0.005 7.24±0.05 7.28±0.05 3.46 0.001

2.3 心肌损害新生儿中轻度窒息组与重度窒息组数值比较

心肌损害新生儿中轻度窒息组与重度窒息组IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH 值比较差异有统计学意义（P＜0.05）（见表5）。

表5 心肌损害患儿中重度窒息组与轻度窒息组各指标比较（±s）

表5 心肌损害患儿中重度窒息组与轻度窒息组各指标比较（±s）

组别例数IMA(U/mL)Copeptin(pg/mL)CK(U/L)CK-MB(ng/mL)cTnT(ng/mL)pH重度窒息组轻度窒息组13 15 t P 157.89±10.45 136.01±8.22 6.20＜0.01 1111.75±62.01 1006.27±38.94 5.47＜0.01 1157.46±105.93 458.47±99.71 17.94＜0.01 9.47±0.57 6.89±1.34 6.47＜0.01 0.101±0.140 0.081±0.018 3.26 0.003 7.21±0.35 7.26±0.38-3，79 0.001

2.4 ROC曲线图结果显示，诊断新生儿窒息后心肌损害准确率由高至低依次为：cTnT、Copeptin、CK-MB、CK、IMA、pH，根据约登指数其中IMA 最佳界值是132.13 U/mL，敏感度86%，特异度73%；Copeptin 最佳界值是929.73 pg/mL，敏感度100%，特异度82%（见图1）。

图1 ROC曲线

3 讨论

心脏是新生儿窒息常常受累的器官之一[4]。正常情况下，有氧代谢是心肌糖代谢的主要途径，心肌细胞对缺氧是非常敏感的。在新生儿期，由于心血管结构及心肌细胞功能尚未完全发育成熟，且心脏储备量低，所以更容易被缺氧、缺血等病理情况所影响。在新生儿窒息发生时，由于低氧、低灌注造成心肌细胞缺氧，使无氧酵解增加，细胞浆中的H+浓度增高明显，从而进一步抑制了三磷酸腺苷的产生，造成心肌细胞的能量代谢出现异常，并且与钙离子竞争结合肌钙蛋白，因而使兴奋-收缩偶联机制受到破坏，同时产生一系列氧自由基反应，最终导致心肌损害而造成不良的临床后果[5]。所以，如果能够尽早诊断心肌损害并进行积极地干预治疗对患儿的预后是非常有利的。目前临床在新生儿窒息评估心肌损害中常用的指标是cTnT及CK-MB，但因为存在cTnT 的敏感性不足及CK-MB 的特异性较低的缺陷，所以不能够快速、准确地对窒息新生儿心肌损害作出明确的诊断[6，7]。

IMA是HAS 的修饰产物。当机体出现缺氧、缺血、酸中毒、过氧化损伤时会导致HAS 的N-末端氨基酸发生改变，HSA 暂时与钴、镍和铜等过渡金属结合能力降低，由此产生的分子称为IMA。Copeptin是前精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）羧基末端的一部分，由39个氨基酸组成，与AVP 具有共同的前体，且相对于AVP 而言具有稳定性好、半衰期长、方便检测等优点[8，9]。Copeptin 已经被广泛用作成人患者冠心病、急性心肌梗死、心肌损害等各种病理生理状态的生物标志物[10～13]，因此也有可能应用于临床新生儿重症监护病房。一些临床研究报道，IMA 与各种缺血相关疾病有关，如急性冠状动脉综合征，心肌缺血，成人的肝脏、大脑、肾脏和肠道疾病[3，14]。此外，IMA 已被接受为心肌缺血的高度特异性标记物，并且已表明在机体缺血发生后5～10 min内，IMA 水平迅速增加，并在30 min内保持高水平，在机体缺血发生12 h后IMA 的水平恢复至正常基线，但如果机体缺血持续存在，IMA 会保持较高水平[15～17]。目前的研究已经确定，脐带血IMA 水平增高与胎儿窘迫、缺氧、新生儿的氧化应激过程是有关的[18，19]。IMA 已经被认为是诊断窒息的良好标志物。

本研究结果显示，IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 在对照组、轻度窒息组及重度窒息组中水平呈逐步升高趋势（P＜0.05），轻度窒息新生儿的IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 水平均显著高于对照组，重度窒息组新生儿的IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 水平显著高于轻度窒息组新生儿（P＜0.05）；窒息新生儿中心肌损害组IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 水平显著高于无心肌损害组（P＜0.05）；心肌损害新生儿中重度窒息组的IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 水平显著高于轻度窒息组（P＜0.05）。这说明IMA、Copeptin 与CK、CK-MB、cTnT 一样在新生儿窒息及心肌损害中呈正相关关系。pH 值在正常对照组、轻度窒息组及重度窒息组中水平成逐步降低趋势（P＜0.05）；同时，pH 值在心肌损害与否和窒息轻重中的差异明显（P＜0.05）。这提示新生儿窒息程度、心肌损害与酸中毒程度密切相关，酸中毒越明显，窒息程度越重，IMA、Copeptin 水平越高，新生儿窒息后心肌损害存在的可能性越大，反之亦然。其原因考虑为，因缺氧导致无氧代谢增多引起酸中毒所致。同时，新生儿窒息使心肌细胞因酸中毒而受到损伤，致使IMA、Copeptin 等心肌损害指标显著上升，其水平与窒息程度呈正相关关系。

本研究中ROC 曲线图结果表明，IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH 在新生儿窒息后心肌损害诊断的准确率由高至低依次为：cTnT、Copeptin、CK-MB、CK、IMA、pH。根据约登指数，其中IMA 最佳界值是132.13 U/mL，敏感度86%，特异度73%；Copeptin最佳界值是929.73 pg/mL，敏感度100%，特异度82%。由此说明，Copeptin 和IMA 敏感度高、特异性强，可以弥补CK-MB、cTnT 存在的缺陷。

在本研究中，IMA、Copeptin 水平在重度窒息组及重度窒息后心肌损害组的患儿水平明显增高。这提示IMA 及Copeptin 水平与窒息的严重程度及是否存在心肌损害呈正相关关系。这说明，IMA、Copeptin 可用于评估窒息程度及窒息后心肌损害患儿的缺氧、缺血情况，IMA、Copeptin 水平高提示患儿可能会出现严重的缺氧和窒息，以及进一步导致心血管系统功能异常和多器官受累的可能性。因此，IMA、Copeptin 是可用于新生儿窒息严重程度的鉴别及窒息后心肌损害早期诊断的临床生物标志物。IMA、Copeptin 水平增高应引起临床医师的重视，有助于减少新生儿窒息后并发症的发生，有助于提高新生儿的存活率和减少新生儿的病死率。本研究仍存在一些不足之处，比如样本量少等，有待进一步研究。