内下壁减压联合脂肪减压治疗中重度甲状腺相关眼病的疗效观察

王嫦君，高涛，张惠娜，解佳隽，高琪，叶娟

(浙江大学医学院附属第二医院眼科中心，浙江省重要致盲眼病防治技术研究重点实验室，浙江省眼部疾病临床医学研究中心，眼部疾病浙江省工程研究中心，杭州 310009)

甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是一种以眼球过度突出、眼睑退缩、眼球运动受限、复视甚至角膜溃疡或视神经受压以致失明为主要表现的器官特异性自身免疫性疾病[1]。TAO眼球突出的原因主要概括为两个方面：①眼外肌变粗，肿胀肥大的眼外肌促使眼球向前突出；②脂肪细胞的增生，球后脂肪组织受到各种免疫炎症的刺激，导致脂肪组织增生，从而使得眶内容物的体积增大[2]。眼眶减压术已成为近年来TAO的常用治疗方法[3]。本研究采用经泪阜部结膜入路眶内下壁骨性减压联合颞下穹窿结膜入路眶脂肪减压术治疗TAO，能使后组筛窦及眼眶内下壁充分暴露，去除内下壁骨质，解除对眶尖视神经及血管的压迫，同时经颞下方穹窿结膜入路进入肌锥内去除眼球后肌内的脂肪，可显著降低眼球突出程度，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性分析2020年1月—2022年1月期间于浙江大学医学院附属第二医院眼科行内下壁骨性减压联合颞下方结膜穹窿脂肪减压术治疗的TAO患者，其中女性14人，男性11人，年龄分布为25～76岁。其中行单眼手术患者19例，双眼手术患者6例，共计31眼。所有患者根据Bartly诊断标准确诊为TAO，且严重程度为中重度，即：1)眼睑退缩(≥2 mm)；2)软组织中度或重度受累；3)眼球突出达3 mm或以上；4)复视不稳定或持续复视。复视的严重程度评估方法：轻度指在行走时或劳累时发生的间歇性复视；中度指在眨眼时发生复视，非持续性的复视；重度是指在阅读中出现复视，复视持续存在。所有患者均因眼球突出影响外观而要求行手术治疗，除外既往其他眼部疾病病史、既往眼部手术病史及眼部放射治疗病史，且病程为稳定期达6个月以上，甲状腺功能正常稳定3个月以上。全部患者眼球突出程度为18～24 mm。所有患者均进行经泪阜部结膜入路内下壁眶减压联合颞下方穹窿结膜入路脂肪减压手术，手术均由同一术者完成。

1.2 术前检查

术前检查内容：双眼视力(采用国际标准对数视力表)、双眼眼球突出度(Hertel突眼计)、复视情况及双眼外观。术后检查项目同术前检查。常规眼眶CT(横断位及冠状位)检查，全身检查(血压、血糖、电解质、甲状腺功能、肝肾功能、心电图、胸部CT等)。

1.3 手术方法

双眼手术患者每次只行一眼手术，双眼至少间隔1个月以上手术。患者于全麻下行经泪阜部的结膜切口，锐性分离至泪后嵴处，注意避免让脂肪脱出，干扰手术视野，然后用射频电刀切开骨膜，暴露眶内侧壁，沿骨膜表面用剥离子钝性分离眶内侧壁骨膜与眶内侧壁骨质，于泪后嵴后约10 mm处用血管钳突破菲薄的眶内侧筛骨纸板，剥离子探入前组筛窦和后组筛窦内，并用咬骨钳咬除筛窦气房骨间隔及部分筛窦黏膜组织，注意保留最内侧的筛窦黏膜，咬除范围后至蝶筛交界处，上至筛骨水平板，下至strut结构(筛骨-上颌窦支撑结构/内下隅角)。再将后部内下隅角咬除，剥离子潜入钝性分离眶下壁骨膜和眶下壁骨质，将眶下神经沟内侧的眶下壁骨质咬除，上颌窦黏膜保留，将上颌窦黏膜向上颌窦腔内推挤。切开骨膜，释放眶内组织使其充分疝入筛窦和上颌窦内。颞下方穹窿结膜切口，钝性分离进入肌锥内，切除球后肌锥内脂肪1.4～3.6 mL，严密止血，8-0可吸收缝线缝合结膜。

1.4 统计学处理

对相关数据进行统计和分析，将术前、术后的眼球突出度、视力和复视的改善程度作为效果评价指标。采用SPSS 23.0统计学软件。术前、术后眼球突出度、视力测量数据均用表示，通过配对t检验，进行组间对比。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 眼球突出度改善情况

所有患者均采用经结膜入路内下壁减压联合脂肪减压治疗，术后随访0.5～2.0年，中位随访时间为1年。术后眼球突出情况均有所改善：该组患者手术前眼球突出度为18～24 mm，平均为(20.23±1.61)mm，术后眼球突出度为15～19 mm，平均为(16.77±1.28)mm，术后眼球突出度较术前降低(3.45±0.93)mm，差异存在统计学意义(P<0.001)，见表1。切除眶脂肪1.4～3.6 mL，平均(2.33±0.66)mL。图1所示为眶减压术后眼球突出度改善患者的效果。图2所示为减压术后眼眶CT显示左侧眼眶容积增大，眶内组织疝入筛窦和上颌窦。

图1 双眼眶减压Figure 1 orbital decompression of bilateral orbit

图2 CT显示左眼眶减压后左眶容积增大Figure 2 CT images showing left orbital volume increased after left-side orbital decompression

表1 TAO 患者眼球突出度变化值()Table 1 Changes in proptosis in TAO patients ()

表1 TAO 患者眼球突出度变化值()Table 1 Changes in proptosis in TAO patients ()

2.2 视力改善情况

术前视力0.80±0.21，术后视力0.85±0.16；术后与术前对比，视力改善0.05±0.11，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 复视改变情况

4例患者术前复视，2例患者术后新发复视，均为轻度复视，且术后1个月内复视症状消失。术前已有复视的患者，未出现术后复视程度加重的情况。

3 讨论

TAO是一种可能由细胞免疫和体液免疫共同参与的自身免疫性疾病，涉及多种的自身抗原，如胰岛素样生长因子I受体(insulin-like growth factor 1,IGF-1R)，促甲状腺激素受体(thyrotropin receptor,TSHR)等，多种免疫细胞和眼眶成纤维细胞之间有着十分复杂的相互作用[4]。在某种免疫环境下，患者体内分泌多种细胞因子及趋化因子，并促使炎症细胞向眼眶组织聚集，分泌多种炎症因子，激活眼眶炎症，促进成纤维细胞分泌大量黏多糖，组织间隙中黏多糖沉积增加导致眶内组织和眼外肌吸收大量水分产生水肿；前脂肪细胞转化为成熟脂肪细胞，造成脂肪细胞增多，眼眶内容物增多，眼眶压力增大，眼球突出[5]。

TAO约占甲状腺功能亢进患者的25%～50%。临床表现一般为眼球突出、眼睑退缩、眼睑水肿、结膜充血、结膜水肿等，其中有3%～5%的患者可合并有严重影响视力的症状，如角膜溃疡或穿孔、视神经压迫等[6]。TAO除了影响患者的视功能，给患者的生活与工作都带来极大的不便，还可影响患者的容貌外观，严重降低患者的生活质量，增加患者的心理压力。TAO的疾病进展过程常常会经历初期、进展恶化、局部缓解以及稳定期等多个阶段。对于诊断明确的TAO患者，其治疗手段主要有三大类：糖皮质激素(激素)、放射治疗、手术治疗[7]。激素除了对自身免疫具有抑制作用外，对非特异炎症也有抑制作用。同时，激素对成纤维细胞合成和释放黏多糖也有抑制作用。对于活动期的TAO，激素的使用可明显改善临床体征。因此，在活动期其常作为TAO的首选药物。非特异抗炎作用和淋巴细胞对射线的高敏感性是眼眶局部放射治疗的主要机制。低剂量放疗可抑制淋巴细胞，改变辅助性T淋巴细胞/抑制性T淋巴细胞的比例，也可抑制眶内成纤维细胞的增生，减少黏多糖的分泌。当病变已纤维化时，则对射线不敏感，故此方法只在早期和活动期的TAO患者中有疗效。所以，常规TAO治疗的原则为：轻度TAO，局部保护治疗；对于中重度TAO，需要先确定其活动性，如果是活动期，则进行激素和(或)放射治疗等免疫炎症抑制治疗，如果是静止期，病变主要是纤维化，常用的方法是眼眶减压手术。

TAO的眼眶减压治疗已有数百年的历史，期间不断有学者对该手术方式进行改进和完善，现已成为中重度稳定期TAO的主要治疗方法[8]。常用的眼眶减压方法有去除内外壁的两壁平衡减压及去除内外下壁的三壁减压法[9]。这些减压方法矫正眼球突出的效果明确，但均涉及去除外侧壁的骨质，通常需要在皮肤上做切口，使原本以改善容貌为目的的手术增加了一个新的皮肤瘢痕。另一方面，眶外侧壁骨质坚硬，术野较小，手术操作难度大，手术创伤大，坚硬的蝶骨大翼骨质在外侧壁减压过程中需要耗费一定的时间才能被磨除，因此导致手术时间偏长，进而增加了手术的风险[10]。经鼻内镜对眼眶内、下壁进行眼眶减压是一种安全、微创的新方法[11]。该术式具有良好的光学照明和屏幕放大监视功能，可获得全方位清晰的术野，便于精准操作，避免面部切口等优点。但是鼻腔解剖变异大，手术医师必须熟悉鼻腔解剖结构，并具有良好的鼻内镜外科手术经验，因此该手术方法的学习曲线较长，且需要配置内窥镜设备。

本研究所使用的经泪阜部结膜入路及经颞下方穹窿结膜入路，可避免皮肤瘢痕，符合患者对外观改善的需求。前文已述，眼球突出主要是由于眼外肌变粗、脂肪组织增多，使得眶内软组织和眼眶骨性容积的平衡被打破所致。经泪阜部结膜入路可充分暴露眶内下壁，通过咬除眶尖周围的骨质，切开骨膜，使眼外肌和眶内脂肪疝入鼻窦腔内，扩大了眼眶的容积，使眼球回退。内下壁减压还可充分释放眶尖部的压力，避免因眼外肌肿胀引起的视神经压迫及血流瘀滞而导致的视功能损害[12]。同时，筛窦骨质菲薄疏松，咬除方便，出血少，操作便利，手术时间短。另一方面，脂肪减压可直接去除球后增多的脂肪，减少眶内组织，眼球回退效果明确，且对复视的影响小[13]。本研究在骨性减压后联合进行经颞下方穹窿结膜入路脂肪减压，手术创伤小，手术操作简便、时间短，使得整体手术时间基本控制在1 h之内，对术后恢复有一定的帮助。本研究发现，21例术前无复视患者中，有2例患者出现了新的复视，均于1个月内症状消失。已有的研究报道显示内下壁眶减压术后复视的发生率为13.6%～64%[14-15]。本研究的复视发生率低于以往的研究报道，可能与手术过程中，特别强调保护筛骨-上颌窦支撑结构有关，通过这一strut骨质结构的保留，既避免了眼球的向下移位，又降低了医源性复视发生的风险。但本研究所纳入的患者眼球突出度为18～24 mm的中重度稳定期TAO患者，对于多条眼外肌显著增粗，眼球极度突出超过24 mm的严重TAO患者，本研究的经结膜内下壁减压联合脂肪减压仍未能够充分矫正突出的眼球，也不足以缓解眼外肌对眶尖的压迫，需谨慎选择。

综上所述，经泪阜部结膜入路内下壁减压联合颞下方穹窿结膜入路脂肪减压治疗中重度稳定期TAO的疗效确切，患者眼球突出度明显降低。本方法安全有效，创伤小，切口隐蔽，手术时间短，不受内镜设备的限制，同时也减轻患者的经济负担，适合在临床工作中推广应用。

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