老年脓毒症幸存者股四头肌厚度变化对非计划再入院的预测价值

李云婷，王惠虹，李 芬

海南医学院第二附属医院，海南 570311

脓毒症的发病率随着年龄的增长而增加，并且老 年人由于功能储备减少和免疫系统下降，导致更容易发生脓毒症和脓毒症休克，已成为重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院和死亡的主要原因之一[1-2]。近年来，尽管随着重症医学支持技术的不断进步和脓毒症早期防治意识的不断提高，脓毒症病人的早期病死率明显降低，但与普通病人相比，非计划再住院在老年脓毒症幸存者中具有较高的发生率，并给家庭和社会带来了沉重的经济负担[3-4]。非计划再入院是指病人治疗出院后一段时间内由于相同或相关疾病而发生计划外再次入院，是衡量医院医疗和护理质量的重要指标。既往研究显示，脓毒症幸存者出院后30 d 和90 d内非计划再入院发生率分别为17.5%～32.0%、30.7%～42.6%，尤其以老年病人居多[5-6]。因此，早期识别老年脓毒症幸存者非计划再次入院高危人群并积极给予个体化干预措施可能是改善这类人群长期预后和生活质量的重要手段[7]。老年脓毒症幸存者通常伴有骨骼肌减少，并与长期预后密切相关[8]。基于超声的股四头肌厚度（quadriceps muscle thickness,QMT）可以评估肌肉质量，具有非侵入性、可重复性和准确性等优点，并被研究认为与ICU 病人不良预后密切相关[9]。但迄今为止，少有研究探究QMT 与老年脓毒症幸存者非计划再入院的关系。因此，本研究旨在分析老年脓毒症幸存者QMT 变化与出院后3 个月内非计划再入院的关系，为预防这类人群发生非计划再入院提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月—2022 年3 月在海南医学院第二附属医院ICU 住院的老年脓毒症幸存者为前瞻性研究随访队列，连续随访3 个月，以首次非计划再入院或完成随访为观察终点。纳入标准：1)年龄≥65 岁；2)首次诊断为脓毒症，诊断符合Sepsis-3 定义中脓毒症诊断标准[1]；3)ICU 住院时间≥24 h。排除标准：1)住院期间因病情进展而死亡、转院、放弃或不配合治疗的病人；2)创伤、烧伤、颅内感染和术后病人；3)既往有痴呆、精神疾病或伴有严重耳聋、视力和语言障碍等不能进行沟通和配合随访的病人；4)截肢或肢体严重水肿等影响超声测量的病人；5)伴有慢性器官衰竭、血液病、恶性肿瘤等疾病终末期病人；6)失访或资料不完整者。本研究设计符合医学伦理学标准，并经海南医学院第二附属医院伦理委员会审核和批准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集

采用统一设计的调查表记录入选病人入住ICU时的一般资料，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、吸烟情况、体质指数（body mass index，BMI）并计算Charlson 合 并 症 指 数（Charlson comorbidity index，CCI）评分、感染部位、序贯器官衰竭估计(sequential organ failure assessment，SOFA) 评分等。

1.2.2 治疗

所有纳入病人入住ICU 后均按照脓毒症诊疗指南[1]给予规范治疗，并记录是否需要血管活性药物、机械通气、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）等治疗情况，以及ICU 停留时间。

1.2.3 实验室检查

于入ICU 后24 h 内采取外周静脉血检测白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞（neutrophil，Neu）以及血清清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PAB）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）和血乳酸（lactate，Lac）水平。

1.2.4 QMT 测量

所有纳入病人于入住ICU 后24 h 内、第7 天时由超声科医生采用彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦公司，EPIQ5 型）和高频探头（L12-3 型，频率7～10 MHz）进行QMT 测量。受检者取仰卧位，双下肢放松伸直并保持髋、膝关节无内外旋，以髂前上棘和髌骨上缘连线的中下1/3 处为检测部位，皮肤表面涂医用超声传导凝胶，探头垂直轻压在皮肤上，并通过横向调整探头位置使股直肌及股中间肌同时显示于超声图像中，并对齐居中，分别测量股直肌厚度和股中间肌厚度3 次取其平均值。本研究中，QMT 被定义为股直肌厚度和股 中 间 肌 厚 度 之 和[10]，QMT 变 化 率=(24 h 内QMT值－第7 天时QMT 值)/24 h 内QMT 值×100%。

1.2.5 质量控制

参加研究的工作人员需经过统一培训，采用相同型号的仪器和设备进行检查；QMT 测量由经过统一培训并具有5 年以上超声检查经验的超声科医生负责，且超声科医生不知晓本研究的目的和内容。

1.2.6 随访与分组

由专职研究人员每周通过电话、微信和邮件等方式对研究对象进行随访，随访内容包括研究对象的一般情况、病情转归、是否再住院以及住院原因，以首次非计划再入院或完成随访时间为研究终点。根据出院后3 个月内是否发生非计划再入院将老年脓毒症幸存者分为再住院组和未再住院组。

1.3 统计学方法

采用MedCalc 15.0 和SPSS 26.0 统计软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料以中位数及四分位距[M(P25，P75）]表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney秩和检验；定性资料以频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归模型分析老年脓毒症幸存者出院后3 个月内非计划再入院发生的影响因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价QMT、QMT 变化率对老年脓毒症幸存者出院后3 个月内非计划再入院的预测价值，计算ROC 曲线下面积（AUC）、95%可信区间（95%CI）、敏感度和特异度，不同指标AUC 的差异采用MedCalc 15.0 统计软件中Z检验进行比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年脓毒症幸存者非计划再入院发生情况

本研究共随访了340 例老年脓毒症幸存者，30 例（8.82%）病人失访、拒访或死亡，最终310 例（91.18%）病人纳入研究。其中，男196 例（63.23%），女114 例（36.77%）；年龄65～88（73.38±6.98）岁；BMI 20～35（25.50±3.35）kg/m2。出 院 后 随 访3 个 月 中，96 例（30.97%）病人再入院（再入院组），214 例（69.03%）病人未再入院（未再入院组）。

2.2 两组病人临床特征比较

两组病人在年龄≥75 岁比例、BMI、CCI 评分≥3分比例、SOFA 评分以及血清ALB、Lac 水平方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组病人其他指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 两组病人不同时间点QMT 及QMT 变化率比较

两组病人入ICU 后24 h 内QMT 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与入ICU 后24 h 内QMT 比较，两组病人第7 天时QMT 均有不同程度的下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。与未再入院组比较，再入院组第7 天时QMT 明显下降，QMT 变化率明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 影响老年脓毒症幸存者发生非计划再入院的多因素分析

以老年脓毒症幸存者是否发生非计划再入院为因变量(赋值：未发生=0，发生=1)，以单因素分析P＜0.1 的变量为自变量，包括是否年龄≥75 岁(赋值：否=0，是=1)、BMI(实 际值输入)、是否CCI 评 分≥3 分(赋值：否=0，是=1)、SOFA 评 分(实 际 值 输 入)、血 清ALB(实际值输入)、血清Lac(实际值输入)、第7 天时QMT (实际值输入)及QMT 变化率(实际值输入)，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，年龄≥75 岁(OR=2.086，P=0.036)、第7 天 时QMT (OR=0.356，P＜0.001)、QMT 变化率 (OR=1.368，P＜0.001)均是老年脓毒症幸存者发生非计划再入院的独立影响因素。见表3。

表3 影响老年脓毒症幸存者发生非计划再入院的多因素分析

2.5 第7 天时QMT、QMT 变化率预测老年脓毒症幸存者3 个月内再入院的效能

ROC 曲线分析结果显示，第7 天时QMT、QMT变化率预测老年脓毒症幸存者3 个月内再入院的ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.758[95%CI（0.706，0.804）]、0.877[95%CI（0.835，0.911）]，当 截 断 值 分 别为16.83 mm、6.04%时，第7 天时QMT、QMT 变化率预测老年脓毒症幸存者3 个月内再入院的敏感度分别为82.29%、87.50%，特异度分别为64.95%、82.24%。QMT 变化率的预测效能高于第7 天QMT 的预测效能（Z=3.096，P=0.002）。见图1。

图1 第7 天时QMT、QMT 变化率预测老年脓毒症病人3 个月内再入院的ROC 曲线

3 讨论

3.1 老年脓毒症幸存者非计划再入院发生情况

老年脓毒症幸存者由于出院时常伴有持续的功能状态下降、神经精神异常、认知功能改变等身体和/或神经精神障碍，这些损伤不仅影响生活质量，并且容易发生非计划性再入院，甚至导致死亡等不良临床后果，这也给老年病人及其家属带来沉重的心理和经济负担，也增加了医疗系统负担[11]。Stenholt 等[5]研究发现，老年脓毒症幸存者出院后3 个月内非计划性再入院发生率为35.80%（237/662），这与本研究结果基本一致。因此，老年脓毒症幸存者出院后3 个月内是从院内到院外过渡的重要阶段，容易发生非计划性再入院，应引起医护人员重视，并加强这方面预警研究以早期识别和防治潜在的危险因素[11]。但鉴于脓毒症病理生理学机制的复杂性以及影响该类病人非计划性再入院的因素繁多，目前尚缺乏有效的识别工具[5]。

3.2 老年脓毒症幸存者非计划再入院与肌少症的关系

既往研究表明，营养不良风险是老年脓毒症幸存者非计划性再入院的独立危险因素[12]。然而，最近的一项研究发现，由改良危重症营养风险评分确定的高营养不良风险和由主观整体营养评估诊断的营养不良的ICU 病人并没有更多地从营养支持中获益，这可能是由于改良危重症营养风险评分和主观整体营养评估是营养不良风险或营养状况的间接评估指标，并不能直接反映机体的营养风险或状况[13]。此外，由于营养不良是导致骨骼肌减少的主要因素之一，通过直接测量骨骼肌所定义的肌少症与重症病人不良预后独立关联，并可以从早期肠内营养和较高水平蛋白质摄入等营养支持措施中获益[14]。目前，通过计算机断层扫描术、双能X 线吸收测定法和磁共振成像等方法测量第三腰椎的横截面可以准确评估肌肉质量和诊断肌少症，并被认为可作为老年病人非计划性再入院的预测因子[15-16]。随着床旁超声技术在ICU 的广泛开展，越来越多的证据表明基于超声测量的QMT 与上述方法在评估肌肉质量和诊断肌少症方面具有较好的一致性，并且具有非侵入性、可重复性和准确性等优点，但QMT 与老年脓毒症幸存者非计划再住院之间的关系尚未检索到相关研究[9]。本研究结果显示，老年脓毒症病人入住ICU 后7 d 内QMT 出现不同程度的下降，尤其是发生非计划再入院的病人，提示QMT 下降可能与老年脓毒症幸存者非计划再入院有关。Lee[17]研究发现，ICU 入院时基线QMT 水平与重症病人60 d病死率密切相关，并且ICU 入院后1 周内QMT 每减少1%，60 d 病死率就会增加5%，与本研究结果类似。此外，Koga[14]研究表明，脓毒症伴肌少症病人比未伴肌少症病人更能从强化营养治疗中获益，可能原因是肌少症病人通常伴有营养不良，缺乏谷氨酰胺等关键营养素，从而增加感染的易感性，导致再入院的风险增加。本研究进一步多因素Logistic 回归分析结果也发现，第7 天时QMT、QMT 变化率均是老年脓毒症幸存者发生非计划再入院的独立影响因素，提示QMT 下降能较好地反映老年脓毒症病人的营养不良风险并与非计划再入院有很好的相关性。随着年龄的增长，老年人包括消化功能在内的身体机能逐渐减退、肌肉质量逐渐下降以及合并多种慢性病，导致容易发生营养不良，造成免疫功能低下，从而增加脓毒症易感性和感染失控发生风险[18]。此外，脓毒症发生后机体需要大量的营养和能量贮备以维持炎症反应所造成的能量消耗，QMT 下降越明显，说明肌肉质量消耗越大，越容易发生“营养不良-免疫功能低下-感染”的恶性循环，从而增加非计划再入院风险[19-20]。由此可见，QMT 可能是老年脓毒症幸存者发生非计划再入院的重要预测因子。

3.3 QMT 对老年脓毒症幸存者非计划再入院的预测价值

本研究ROC 曲线分析结果也显示，第7 天时QMT、QMT 变化率预测老年脓毒症幸存者3 个月内再入院的AUC 分别为0.758，0.877，敏感度分别为82.29%、87.50%，特异度分别为64.95%、82.24%，说明第7 天时QMT、QMT 变化率对老年脓毒症幸存者3个月内再入院具有一定预测价值，且QMT 变化率的预测效能更高，可作为早期识别工具。因此，医护人员在临床工作中应重视QMT 监测，重点关注入住ICU后7 d 内QMT 明显下降的病人，及时给予强化营养支持治疗，阻止肌肉质量消耗，从而减少非计划再入院的发生和改善长期预后。

4 小结

综上所述，老年脓毒症幸存者是非计划再入院的高危人群，第7 天时QMT 降低、QMT 变化率升高是老年脓毒症幸存者发生非计划再入院的独立危险因素。第7 天时QMT、QMT 变化率均为老年脓毒症幸存者发生非计划再入院的有效预测指标，并且QMT 变化率的预测效能更高。早期监测老年脓毒症病人的QMT 变化，并及时通过采取个体化营养干预措施以减少肌肉质量进一步损失，将有助于改善这类病人的预后。但本研究仅为单中心研究，纳入的样本量有限，并排除了部分不符合纳入标准的病例，可能会存在选择偏倚，从而限制了指标的预测范围。因此，本研究结果尚需下一步开展多中心、大样本量的前瞻性研究以验证其可靠性。